| Vårdnivå/remiss |
| Allmänläkare |
|
Handlägger RA om sjukdomen är inaktiv och ej nydebuterad och utan behov av
antireumatisk/immunosuppressiv behandling. |
|
Kontakt med |
Reumatologkonsult på vårdcentral |
|
|
- Vid osäkerhet om rätt vårdnivå för patienten.
- Vid behov av kunskapsstöd eller bedömning av patient som regelbundet
kontrolleras inom primärvården. |
|
Remiss till
|
Reumatologklinik (remiss adresseras efter patientens bostadsort)
Reumatologmottagningarna Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller Solna
eller Reumatologmottagningen vid Danderyds sjukhus |
|
|
- Nydebuterad RA eller polyartrit där RA
ej kan uteslutas
- RA-patient med inflammatoriskt aktiv sjukdom för ställningstagande till
antiinflammatorisk farmakoterapi
- RA-patient som behandlas med sjukdomsmodifierande läkemedel, t.ex.
Methotrexate, Myocrisin, Arava, Salazopyrin EN,
Klorokinfosfat, Plaquenil, Ridaura eller olika cytostatika och
biologiska läkemedel
- RA-patient med risk att försämras funktionellt
- RA-patient med komplicerad sjukdom, tex extraartikulära organmanifestationer,
Feltys syndrom eller sekundär amyloidos
- RA-patient i behov av multipel ledkirurgi, inkl handkirurgi |
|
Remiss till
|
Akutmottagning/ akut omhändertagande
|
|
|
RA-patient med:
- akuta extraartikulära manifestationer
- misstanke om bakteriell artrit
- neurologiskt symtomgivande instabilitet i halsryggen
- misstanke om allvarlig komplikation till RA-medicinering
|
|
|
Innan patienten remitteras akut, diskutera om möjligt alltid per telefon med
tjänstgörande reumatologkonsult/bakjour (nås via respektive sjukhusväxel). |
|
|
Spesamgruppen för Reumatologi |
|
|
|
|
Sjukskrivning |
|
|
Att tänka på vid |
| - sjukskrivning: |
- Sjukskrivning kan vara aktuell i
början av sjukdomen eller vid skov, i väntan på effekt av påbörjad
eller förändrad medicinering. |
| - bedömning av arbetsförmåga: |
- Hur ledsmärta, rörelseinskränkning
och trötthet, tillsammans med oro och kognitiv påverkan inverkar på
möjligheten att klara arbetsuppgifterna. |
| - utfärdande av sjukintyg: |
- Möjligheten till
deltidssjukskrivning. Behovet av ändrade arbetsuppgifter. |
|
|
|
Rekommenderad tid för sjukskrivning
se
 Arbetsverktyg
för sjukskrivning; SoS. Sök Ra (reumatoid artrit) |
|
|
Förkom |
|
|
|
| Symtom |
|
|
RA kan debutera såväl smygande som ganska akut med symmetrisk, perifer ledsvullnad, rörelsesmärta och stelhet,
särskilt på morgonen. Vilovärk kan förekomma. Cirka 2/3 delar av
patienterna får sina första symtom i händernas och fötternas småleder
medan 1/3 del får sina första symtom i stora leder. Efter varierande
lång tid sker spridning till fler leder, oftast symmetriskt. Äldre
individer kan sjukna i en PMR-lik symptombild. |
|
Påverkat allmäntillstånd med trötthet, aptitlöshet, viktnedgång,
nedstämdhet och subfebrilitet kan förekomma. |
|
Sjukdomsförloppet är mycket varierande, där inflammationen kan komma
i skov med ibland långa inaktiva perioder eller vara stadigt
fortskridande. Resultatet blir ofta en destruktiv ledsjukdom med
funktionsförsämring och rörelseinskränkning. Medicinering påverkar
sjukdomsförloppet och begränsar den destruktiva utvecklingen. |
| Fynd i status |
Oftast föreligger en symmetrisk polyartrit med rörelseinskränkning i
engagerade leder. Vanligt angripna leder är pip- mcp- och mtp-leder men
även handleder, armbågar, fot- och knäleder. Muskelhypotrofi syns ofta i
anslutning till inflammerade leder. Ibland finner man också bursiter,
tenosynoviter eller reumatiska noduli. Noduli kommer framför allt på
belastade ställen som vid armbågarna eller på fingrarna.
|
| Kriterier |
RA-diagnosen är en så kallad kriteriediagnos där minst 4 av 7 kriterier
ska vara uppfyllda för diagnos. Som hjälp används 1987 års
klassifikationskriterier från ACR (American College of Rheumatology).
Dessa är:
|
| |
- Morgonstelhet 1 timme eller mer i minst 6 veckor
- Ledinflammation i 3 eller fler ledområden samtidigt i minst 6 veckor: 14
definierade ledområdena är: armbågsleder (2), handleder (2), mcp-leder (hö+vä
=2), pip-leder (hö+vä =2), knäleder (2), fotleder (2) och mtp-leder (hö+vä
=2)
- Ledinflammation i ett av följande ledområden: handleder, mcp- och
pip-leder i minst 6 veckor
- Symmetrisk ledinflammation i minst 6 veckor
- Reumatoida noduli
- Positivt RF-test
- Typiska röntgenförändringar i handskelett eller handleder såsom uttalad
periartikulär urkalkning, usurer eller broskreduktion
|
|
Observera att tidigt i sjukdomsförloppet kan
diagnosen misstänkas utan att kriterierna uppfylls.
Citrullinantikroppar (anti-CCP) är en stark markör för destruktiv
reumatoid artrit. Den ingår inte i de diagnostiska kriterierna men
positivt fynd, I KOMBINATION MED ARTRITER, bör föranleda remiss till
reumatolog.
Reumatoidfaktor (RF) är inte specifikt för RA och kan förekomma vid tex
infektioner och hos äldre utan samtidig ledsjukdom. |
| Aktivitetsbedömning |
Hos reumatologen används oftast en index-beräkning (DAS 28= Disease
Activity Score för 28-ledsstatus) för att skatta sjukdomsaktiviteten.
DAS-28 baseras på antal svullna och ömma leder, patientens egen
skattning av sjukdomsaktivitet och SR. Andra markörer för
sjukdomsaktivitet är förhöjt CRP, anemi och trombocytos. Försämrad
funktion, långvarig morgonstelhet och trötthet liksom subfebrilitet och
viktnedgång talar också för aktiv sjukdom. |
|
Somliga patienter saknar lab-mässiga tecken till inflammation och har
endast artriter. Dessa patienter kan också utveckla eller ha en
destruktiv ledsjukdom som ska behandlas. |
| Bedömning
av funktion |
Artriter medför en funktionspåverkan pga rörelseinskränkning, försämrad
muskelstyrka och smärta. Leddestruktion kan ge en mer uttalad
ledpåverkan som blir permanent.
Det är viktigt att alltid höra med sin RA-patient vilka funktionsproblem
som finns i det dagliga livet, arbete, förflyttning och fritid.
Om funktionen snabbt försämras är det oftast uttryck för aktiv sjukdom.
Patienter som snabbt försämras i sin funktion bör bedömas av reumatolog. |
| Prognos |
Cirka 70% av patienter som insjuknat med reumatoid artrit har med tidigare
terapier och terapistrategier utvecklat en destruktiv sjukdom med
funktionshandikapp. Några säkra faktorer för att vid debuten bedöma
prognosen för den enskilda individen finns inte, men följande faktorer
har i stora material visat sig vara prognostiskt ogynnsamma:
|
| |
- Citrullinantikroppar (anti-CCP)
- Tidiga röntgenförändringar
- Tidig påverkan på funktionen
- Uttalad inflammation i laboratorieprover
- Positiv RF
|
| Epidemiologi |
| Incidens |
är i Skandinavien ca 25-30/100 000 invånare/ år (i Sverige ca
2500/år). Insjuknandet kan ske i alla åldrar men sker oftast mellan 45
och 65 år.
Cirka 65 % är kvinnor. Över 60 års ålder insjuknar lika många
män som kvinnor. |
| Prevalens |
0,5 - 1,0 % i Europa. I Sverige beräknas det finnas
mellan 40 000 och 50 000 individer med RA.
|
|
Riskfaktorer |
|
Patienter med RA har en ökad dödlighet, som
framför allt beror på en ökad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom.
Överdödligheten beror också på tex infektioner. Detta medför att det är
extra viktigt att uppmärksamma och behandla andra riskfaktorer för
hjärt-kärlsjukdom hos RA-patienter. Högt blodtryck, höga blodfetter,
rökning och diabetes är sådana riskfaktorer. |
| |
Osteoporos:
Vid etablerad RA är
osteoporos vanligare än hos normalbefolkningen.
Orsaken är multifaktoriell. Såväl sjukdomsduration, inflammatorisk
aktivitet, immobilitet, behandling med kortison samt rökning spelar
roll. |
| Differentialdiagnos |
|
Innan diagnos definitivt fastställes, bör följande sjukdomar
differentialdiagnostiskt övervägas:
|
| |
|
| Utredning |
|
Diagnosen baseras på förekomst av fastställda kriterier (se symtom -
kriterier).
För att säkert upptäcka en debuterande RA bör följande principer tillämpas:
|
|
- Varje person med nydebuterad polyartrit skall väcka misstankar om
begynnande RA tills dess motsatsen är bevisad.
- Varje patient med nydebuterad RA eller med artrit där RA inte kan
uteslutas bör snarast bedömas av reumatolog.
|
| Anamnes |
- leddebut, hastig eller långsam, när och i vilka leder
- ledstelhet, förekomst och duration, framförallt på
morgnarna
- allmänpåverkan som trötthet, aptitlöshet, viktnedgång eller subfebrilitet
- extraartikulära manifestationer, t.ex. från hjärta, kärl, lungor, hud
och nerver
- funktionsanamnes
- debut i samband med infektion eller trauma.
|
| Status |
Ledstatus: Förekomst och utbredning av svullna/ömma leder - rörelseomfång
(glöm inte undersöka fotleder och framfötter)
Allmänstatus: För bedömning av extra-artikulära manifestationer och för
differentialdiagnostik mot SLE och andra systemsjukdomar. |
| Lab |
Bifogat remiss till sjukhusklinik: |
|
- SR, CRP
- Blodstatus (Hb, vita trombocyter)
- Anti-CCP, RF och ev ANA
|
| Röntgen |
Slätröntgen av händer och fötter med frågeställningen: uttalad periartikulär
urkalkning och/eller erosioner?. Övriga leder röntgas endast om uttalade lokala
symtom finns för bedömning av sjukdomens utbredning eller för ställningstagande
till kirurgi.
|
| Behandling |
|
|
Nydebuterad RA |
Alla reumatologenheter har särskilt
omhändertagande för patienter med nydebuterad RA. Detta brukar innebära
några dagars till en veckas dagvård med bedömning, diagnos, ev.
kompletterande utredning, start av farmakoterapi, multidisciplinär
teamkontakt och patientinformation. Patienterna följs därefter på ett
standardiserat sätt på reumatologmottagningen. |
| Etablerad RA |
Om en patient får
eller har uttalade funktionsproblem eller komplicerad sjukdomsbild vid skov eller
försämring, kan
dagvård eller slutenvård vara aktuellt. Vanligen räcker det med
poliklinisk kontakt för medicinjustering och ev. remittering till
ortoped, handkirurg och/eller paramedicinsk bedömning. |
 |
| |
Fysisk aktivitet på recept vid
Reumatoid artrit |
| Indikation |
Fysisk aktivitet är viktigt för alla
RA-patienter för att förbättra och bibehålla hälsa samt minska
de ökade riskerna för följdsjukdomar. Stötta patienten till
varaktig träning som kan integreras i det dagliga livet. Många
patienter klarar träning på egen hand efter att initialt
instruerats av sjukgymnast. |
| Kontraindikation |
Inga absoluta kontraindikationer. Relativa
kontraindikationer är hjärtsäcksinflammation (perikardit),
hjärtsvikt, lungsäcksinflammation (pleurit), lungfibros,
blodkärlsinflammation (vaskulit) och njurengagemang som kan
förekomma vid RA. |
| Ordination |
Lågintensiv träning kan tryggt ordineras
till alla med RA, oavsett sjukdomsaktivitet.
Dessutom rekommenderas konditionsträning, måttlig till hög
intensitet 30 min minst 3 ggr/v och styrketräning 2-3 ggr/v.
Försiktig start, ökning tidigast efter 2-3 v och anpassa efter
sjukdomsaktivitet. Lämplig träningsform är cykling,
längdskidåkning, stavgång, promenad, lätt motionsgymnastik,
dans, vattengympa i varm bassäng samt styrketräning i apparatur
eller med gummiexpandrar.
Patienter med mycket aktiv sjukdom eller stora
funktionsbegränsningar (funktionsklass IV) bör träna under
ledning av sjukgymnast. |
|
» |
Läs om reumatoid artrit i fyss.se |
|
April 2009 |
Ing-Mari Dohrn, Projektledare FaR i SLL;
Agneta Ståhle, redaktör för FYSS |
|
| |
|
| Farmakologisk
behandling |
| Analgetika |
Sedvanliga
analgetika som paracetamol och dextropropoxyfen används med fördel om
smärtan inte bedöms vara inflammatorisk.
Analgetika bör också ges i
första hand till patienter som har svårt att tåla, eller inte bör ta NSAID (vid hypertoni, magbesvär och antikoagulansbehandling
t ex). |
NSAID
|
Finns en inflammatorisk
komponent, används företrädesvis NSAID, dom då brukar ha bättre och mer
långvarig effekt.
 NSAID används symtomdämpande på smärta och stelhet, men
får inte fördröja ställningstagande till behandling med
sjukdomsmodifierande läkemedel, DMARDs. |
| |
Ur smärtlindringssynpunkt finns ingen fördel att välja
COX-2 hämmare. Patienter som får gastrointestinala biverkningar av
COX-1-hämmare eller som har ulcusanamnes, kan ha fördel av COX-2-hämmare. |
| DMARDs |
Sjukdomsmodifierande läkemedel, DMARDs (Disease
Modifying Anti-Rheumatic Drugs).
Till dessa läkemedel hör: |
|
auranofin (Ridaura)
aurothiomalat (Myocrisin)
azatioprin (Imurel, Azathioprin)
ciclosporin A (Sandimmun Neoral)
hydroxyklorokin (Plaquenil) |
klorokinfosfat
leflunomid (Arava)
metotrexat (Methotrexate, Metotab, Metoject)
podyfyllum (Reumacon, ett licenspreparat)
sulfasalazin (Salazopyrin EN) |
| Biologiska läkemedel: |
Enbrel
Humira
Kineret |
Mabthera
Orencia
Remicade |
|
|
|
Behandling med samtliga DMARDs är en
uppgift för reumatologer. I enstaka fall kan behandling av etablerad
behandling skötas av allmänläkare med möjlighet till gott
reumatologstöd. Detta kräver en personlig överenskommelse mellan
läkarna. |
| Kortison, glukokortikoider |
Behandling med peroral lågdos kortison, i
regel <10 mg prednisolon/dag, kan vara indicerad hos RA-patient när de
inflammatoriska symtomen, avseende såväl allmäntillstånd som ledfunktion,
inte låter sig kontrolleras med DMARDs och NSAID.
Vid kortisonbehandling
skall alltid osteoporosprofylax ges. Se Vårdprogrammet Osteoporos. |
| |
Injektion av
kortikosteroider i leder, senskidor och kring senfästen ger snabb
reduktion av inflammationen i given led/område med minskad värk,
svullnad och förbättrad funktion och är ett värdefullt komplement till
annan behandling.
Det finns huvudsakligen två preparat att välja på: Depot-Medrol 40 mg/ml
och Lederspan 20 mg/ml. Det senare är mer kristallint och därför mer
långverkande och används framför allt till större, viktbärande leder.
Efter ledinjektion ska stickkanalen hållas torr och skyddad ett dygn
(plåster) och viktbärande leder avlastas 24 timmar. |
| Reumatologisk rehabilitering |
Rehabiliteringsarbetets mål är att undvika, begränsa eller eliminera
handikapp.
Patienter med rehabiliteringsbehov bör skötas inom den reumatologiska
specialistvården. Rehabiliteringen kan ske polikliniskt, inom dagvård
eller på särskilda rehabiliteringsenheter, som Röda Korsets sjukhus i
Stockholm, Spenshult i Halland eller inom klimatvård. |
| Kirurgisk
behandling |
Reumatologklinikerna i länet har ett
samarbete med ortopedkirurgisk och handkirurgisk verksamhet med
återkommande gemensamma ronder för bedömning av patienter med möjligt
behov av operativa åtgärder. |
|
|
| Uppföljning |
|
|
Behandling med DMARDs |
RA-patienter kontrolleras återkommande på reumatologmottagningarna för
uppföljningen av insatt/pågående DMARD för effektbedömning och upptäckt
av möjliga biverkningar. Det sker också en kontinuerlig uppföljning av
funktion. |
| Komplikationer |
|
RA är en systemsjukdom och kan engagera flera organ utöver lederna.
|
| 1. |
Instabilitet i halsryggen pga inflammatoriska och destruktiva
förändringar lokalt |
|
Det vanligaste symptomet är smärta i halsryggen. Om kraft- och
sensibilitetsnedsättningar i extremiteterna, eller i enstaka fall
upphävd blås- och/eller ändtarmsfunktion föreligger ska
reumatologspecialist, alternativt neurokirurg omgående konsulteras.
|
| 2. |
Ögonmanifestationer
|
|
Episklerit |
(se Rött öga) är inte ovanligt vid reumatoid artrit och kan debutera
relativt snabbt. Tillståndet går som regel i regress och kräver ingen
speciell åtgärd.
|
| Sklerit |
Sklerit förekommer men är sällsynt och utvecklas långsamt. Det kan kompliceras
med nodulär perforerande förändring, uveit eller
keratit (se Rött
öga) . I sådant fall
skall ögonläkare omgående kontaktas för bedömning och ställningstagande
till terapi.
|
| 3. |
Sekundärt Sjögrens syndrom (SS)
|
| 4. |
Vaskulit |
|
Viktig komplikation till RA som vanligast manifesterar sig i form av
sår, från små petechiala nagelbandförändringar till stora nekrotiska sår
vanligen på benen.
Vaskulit kan även drabba de små kärlen till motoriska
nerver med mononeuritis multiplex och enstaka gång paresutveckling. |
|
Vaskulitmanifestationer är reumatologiskt specialistvårdsfall. |
| 5. |
Blodmanifestationer |
| Feltys syndrom |
Enstaka patienter utvecklar Feltys syndrom, dvs en kombination av
seropositiv reumatoid artrit, splenomegali och leukopeni, framförallt
neutropeni. Patienten har ökad benägenhet för bakteriella infektioner.
Som regel kräver tillståndet i sig ingen åtgärd. Vid tecken till
bakteriell infektion ges tidig och frikostig antibiotikabehandling.
|
| 6. |
Hjärtmanifestationer |
| |
Perikardit förekommer hos 10 % och är som regel övergående. Vid tecken
till symtomgivande perikardit skall reumatolog- eller
kardiologspecialist konsulteras för ställningstagande till åtgärd.
Arteriosklerotisk hjärt-kärlsjukdom ska särskilt uppmärksammas och
behandlas hos RA-patienter. RA-populationen har ökad dödlighet i detta
och RA ska betraktas som en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.
|
| 7. |
Lungmanifestationer |
|
Pleurit är inte ovanligt men oftast asymtomatisk
eller övergående. Pneumonit och lungfibros har blivit allt vanligare och
kan vara associerat med behandling med olika DMARD och
TNF-alfablockader. TBC är en infektion som är generellt vanligare hos
RA-patienter och frekvensen ökar med behandling med TNF-alfablockad.
RA-patienter som klagar över lungsymptom bör generöst lungröntgas. |
| 8. |
Njurpåverkan
|
| Amyloidos |
Vanligaste orsaken till uttalad proteinuri vid reumatoid artrit är
amyloidos, som uppträder sent i sjukdomsförloppet. Denna komplikation
verkar minska påtagligt efter införande av modern farmakoterapi och
tillståndet är nu mycket ovanligt. |
| |
| Kvalitetsindikatorer |
|
Alla patienter med RA som behandlas med biologiska läkemedel och alla
patienter med nydebuterad RA följs vanligen i ett webbaserat
kvalitetsregister: Svenskt RA-register. Hemsida finns:
www.swerre.se
|
| Om vårdprogrammet:
Reumatoid artrit (RA) |
| Författare: |
Ingiäld Hafström,
Reumatologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge;
Birgitta Nordmark, Reumatologiska kliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna |
| Granskat: |
Docent Johan Bratt och Ulf Hirsch,
Reumatologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Helena Kassling, Hallunda VC
Chris Rodhner, Stureby VC
Kathleen Devery-Uusjjärvi, Spånga VC |
| SPESAK: |
|
Läksak:
(granskar farmakologiskt innehåll) |
|
| Publicerat: |
1 november 1997 |
| Uppdaterat: |
Okt -00; feb -01;
maj -08 (Johan Bratt/Ulf Hirsch) |
| Giltigt tom: |
Maj 2010 |
| Litt ref: |
B.Svensson, U Rydholm. State of the art-
Reumatoid Artrit. Socialstyrelsen- Medicinsk faktadatabas- Mars 2000.
Länk under Bilagor nedan.
Bernhard Grewin. Akut reumatologi. Upjohn AB, 3:e upplagan, 1994.
Workshop. Treatment of Rheumatoid arthritis. Läkemedelsverket 1999,
n:o 3. |
|
|
|
|
|
|