Remiss för fotsjukvård Patientstämpel:
Remissavsändare:

.

.
Datum:  
Diagnos/grundsjukdom: Vid diabetes - debutår:
Behandling: 

 


  ja nej
Status: Tecken på nervskada
 
 
  Tecken på perifer kärlsjukdom
 
 
  Tecken på grava fotproblem inkl missbildning och felställning
förorsakade av reumatiska, ortopediska eller neurologiska sjukdomar
 
 
  Andra fotsjukvårdsfall, svårare fall av nageltrång eller
psoriasis med fotkomplikationer
 
 
  Sår
 
 
  Tidigare haft kroniska sår
 
 
  Medicinering relaterad till fotproblemet
Om ja, vilken/vilka:
 
 
  Behandlingsskor
 
 
  Fotbäddar
 
 
 
Grupp 1 
 
Grupp 2 
 
Grupp 3 
 
Grupp 4 
 
Lågrisk Mellanrisk Högrisk Pågående skada
   
Önskad åtgärd: Fotstatus
 
 
Information/rådgivning kring egenvård
 
 
  Fotsjukvårdande behandling efter behov
 
 
Annat:

   
       
     Remissvar:

.

.

.

.
Datum: Underskrift: