Omvårdnadssammanfattning; Bensår

 
Bifogas läkares gul remiss
Datum: Personnr:
  Namn:

.
Boende (hur och med vem, antal trappor, hiss) .

.

 
Rörlighet (hjälpmedel, färdtjänst)

.

.

.
Sårduration:

 

 Ankelindex vä: hö:
Given behandling senaste månaderna (typ och frekvens av omläggning, i hemmet eller på VC, förlopp)

.

.

.
Patientens subjektiva besvär

.

.

.
Övrigt .

.

.
Behandlande distriktssköterska: mobil:
Vårdcentral: telefon: