Handläggning av misstänkt endokrina tillstånd

I primärvården finns behov av beslutsstöd i handläggningen av patienter som uppvisar symtom och laboratoriefynd som kan föra tanken till endokrinologiska tillstånd. Som en anpassning till primärvårdens vardag, börjar vi med de uppgifter i anamnes, status eller lab som väckte frågan om endokrinologisk rubbning, för att därefter gå in på differentialdiagnos och ge råd om screening, initial utredning och fortsatt handläggning, vilket även inkluderar råd när kontakt med endokrinolog ska tas. Materialet gör inte anspråk på att vara fullständigt, men kan vara behjälpligt när misstanke på endokrinologisk orsak till symtom eller laboratoriefynd väckts.

(Avvikelse i lab-prov)

Differentialdiagnoser

• Primär hyperparatyreoidism (HPT) och hyperparatyreoidism vid njursvikt (tertiär form)
• Maligniteter
• Mjölk-alkalisyndrom (massivt intag av kalcium och absorberbart alkali – antacida typ Rennie)
• Sarkoidos och andra granulomatösa sjukdomar
• Familjär hypokalcurisk hyperkalcemi (FHH – familjär form med låg kalciumutsöndring i urinen och bristande inhibering av PTH-sekretionen trots hyperkalcemi)
• Immobilisering
• D-vitaminintoxikation
• Tyreotoxikos
• Läkemedel såsom: Litium, tiazider
• Kronisk njursvikt

Screening/initial utredning

• Anamnes och status med utgångspunkt från differentialdiagnostiska alternativ. Lab S-PTH, S-Kalciumjon, P-Kreatinin, S-TSH, dU-Kalcium och P-Alp
• Om ingen uppenbar orsak - kontrollera S-PTH:
  
  • högt eller i övre delen av normalområdet vid HPT
  • lågt vid övriga orsaker förutom vid FHH, då S-PTH kan ligga inom övre delen av normalområdet

• Kontrollera S-Kalciumjon (alternativt albuminkorrigerat P-Kalcium) ett par gånger. P-Kreatinin, S-TSH, dU-Kalcium och P-ALP
• Eventuell lungröntgen och bentäthetsmätning

Fortsatt handläggning

• Vid bild som vid primär HPT (=högt PTH) → överväg remiss till endokrinkirurg
• I övrigt, se vårdprogram Hyperkalcemi

(Avvikelse i lab-prov)

Differentialdiagnoser

• Hypoparatyreoidism
• Malabsorption
• Grav D-vitaminbrist
• Akut njursvikt
• Hereditära former

Screening/initial utredning

• Anamnes och status med utgångspunkt från differentialdiagnoser
• Lab - S-PTH:
  
  • om lågt S-PTH - hypoparatyreoidism
  • om förhöjd sekundär hyperparatyreoidism pga annan orsak än sjukdom i paratyreoidea - se nedan:

Fortsatt handläggning

• Vid lågt PTH → remiss till endokrinolog för utredning och behandling
• Vid högt PTH - fortsatt utredning
• Vid malabsorptionsmisstanke - malabsorptionsprover. Uteslut i första hand glutenintolerans (ibland mycket symtomfattig). Inkluderar serologi med antikroppar mot Gliadin och Transglutaminas

Vid positiv serologi eller osäkerhet - frikostighet med gastroskopi med duodenalbiopsi.

• Vid misstanke om D-vitaminbrist (tex vissa invandrargrupper med heltäckande klädsel, äldre med bristfälligt intag/solljusexponering) - mät 25-OH vitamin D3 (S-25 D-vitamin). <50-70 nmol/l är lågt - ge då kalcium och D-vitamin
• Vid kvarstående oklar diagnos → remiss till endokrinolog

(Avvikelse i lab-prov)

Differentialdiagnoser

• Läkemedel (thiazider, ofta i kombination med amilorid, översubstitution med ADH-analog typ Minirin)
• ”Vattenintoxikation”
• Postoperativt
• SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH-secretion). Orsakat av sjukdomar i CNS, läkemedel, vissa tumörsjukdomar, intermittent porfyri och lungsjukdomar mm ledande till en inadekvat hög ADH-sekretion trots låg P-Osmolalitet)
• Hyperglykemi
• Binjurebarksinsufficiens
• Kräkningar - diarréer
• Hypotyreos
• Alkoholmissbruk (framförallt öl)

Screening/initial utredning

• Anamnesen inklusive uppgifter om vätskeintag samt läkemedelsanamnes
• P-Glukos, S-TSH, S-Kortisol klockan 08-09
• Mät S-Osmolalitet och U-Osmolalitet:
  
  • S-Osmolalitet <270 mOsmol/kg och samtidigt U-Osmolalitet >100 mOsmol/kg hos en normovolem patient - talar starkt för SIADH

Vanligen är U-Osmolaliteten högre än S-Osmolaliteten vid SIADH.

Fortsatt handläggning

• Vid SIADH - vätskekarens (ju strängare desto snabbare normalisering). Mät daglig vikt för att kontrollera effekten av vätskekarensen. Utsätt eventuellt orsakande läkemedel
• Vid S-Natrium <125 mmol/l → akutremiss

(Avvikelse i lab-prov)

Differentialdiagnoser

• Fysiologiskt (graviditet, amning, stress mm)
• Prolaktinom
• Andra hypofystumörer som påverkar hypofysstjälken
• Läkemedel (dopaminantagonister, cimetidin, digoxin, verapamil mfl i terapeutiska doser)
• Primär hypotyreos
• Njursvikt
• Leverskada
• Polycystiskt ovariesyndrom
• Akromegali

Screening/initial utredning

• Anamnes inklusive läkemedelsanamnes
• Status inklusive synfält
• Kontrollera S-TSH, P-Kreatinin, leverstatus, S-IGF-1 och nytt prolaktin

Fortsatt handläggning

• Vid läkemedelsinducerad - ta ställning till utsättning och kontrollera om prolaktin
• Om fysiologisk orsak, läkemedel, hypotyreos, njursvikt och leverskada har uteslutits som orsak till hyperprolaktinemin finns indikation för MR av hypofysen, alternativt → remiss endokrinolog eller gynekolog

(Misstänkt tillstånd)

Differentialdiagnoser

• Esentiell hypertoni
• Renovaskulär hypertoni
• Primär hyperaldosteronism
• Pseudohyperaldosteronism (hyperkortisolism, kongenital adrenal hyperplasi, primär kortisolresistens)
• Feokromocytom
• Förhöjt blodtryck ibland även vid hyperparatyreoidism, hypotyreos, hypertyreos och akromegali

Screening/initial utredning

• Sekundär hypertoni skall bland annat misstänkas vid hypertoni hos yngre, avsaknad av hereditet för hypertoni, snabbt debuterande hypertoni, hypokalemi, dålig effekt trots behandling med flera antihypertensiva läkemedel, kreatininstegring, abdominella blåsljud mm
• P-Natrium, P-Kalium och P-Kreatinin skall ingå i basalutredningen hos alla patienter med hypertoni och tas om efter insättande av ACE-hämmare och AII-antagonister eftersom dessa kan reducera njurfunktionen vid njurartärstenos

Fortsatt handläggning

• Vid hypokalemi ska den kompenseras med tillförsel av extra kalium varefter kvoten aldosterin/renin i plasma mäts. Observera att kvoten blir osäker om patienten behandlas med spironolakton (bör utsättas 6 veckor före prov) och andra antihypertensiva såsom ACE-hämmare, ARB, tiazider och betablockare (bör utsättas minst 2 veckor före prov). Behåll i första hand Kalciumflödeshämmare om behov av blodtryckssänkande läkemedel finns. Kvot >100 talar för primär hyperaldosteronism och bör föranleda remiss till endokrinolog
• Vid misstanke om renovaskulär hypertoni finns flera noninvasiva metoder för att ställa diagnos, till exempel njurscintigrafi
• Vid anamnestisk misstanke på feokromocytom - mät dU-Katekolaminer eller P-Metanefriner (fP-metoxikatekolaminer)

(Misstänkt tillstånd)

Anamnes och fynd
Ansiktsrundning, hirsutism, akne, röd ansiktsfärg, sömnstörningar, blåmärken, rödvioletta striae, depression och andra psykiska besvär, vätskeretention, central fettansamling, muskelsvaghet, hypertoni och nydebuterad diabetes.

Differentialdiagnoser

• ACTH-beroende Cushing
• ACTH-oberoende Cushing
• Pseudo-Cushing (vid djup depression, alkoholism och ätstörningar)

Screening/initial utredning

• Anamnes
• Screeningprov: Snabbdexametasontest (ge 1 mg dexametason perolralt klockan 22-23 på kvällen, klockan 08-09 morgonen efter tas S-Kortisol) alternativt dU-Kortisol (vid typiskt Cushingsyndrom >500-1000 nmol/dygn)

Om S-Kortisol <50-70 nmol/l (hos gamla <100 nmol/l) är testet normalt. Vid Mb Cushing ses högre värden.

Fortsatt handläggning

• Vid kvarstående misstanke → remiss till endokrinolog

(Misstänkt tillstånd)

Kliniska symtom som ska väcka misstanke inkluderar trötthet, ökad pigmentering, buksmärtor, illamående, kräkningar och avmagring (kardinalsymtom är svaghet, uttröttbarhet, viktnedgång och anorexi.). Hypotoni och feber, bristande axillar och könsbehåring.

P-Natrium (lågt eller inom nedre delen av normalområdet) och P-Kalium (högt eller inom övre delen av normalområdet). Tendens till hypoglykemi. Dessa rubbningar kommer sent i förloppet, men kan vara en varningsklocka framför alltid vid annan samtidig autoimmun endokrin sjukdom.

Differentialdiagnoser

• Primär sjukdom i binjuren såsom autoimmun adrenalit (vanligast), tbc (allt vanligare med ökad invandring) och andra infektioner, amyloidos och andra inlagringssjukdomar, metastaser, blödningar mm
• Utsättning efter långvarig kortisonbehandling (binjurebarksinsufficiens kvarstår ibland >1 år efter utsättning!)

Screening/initial utredning

• Anamnes och status. P-Na, P-K, morgonvärde S-Kortisol (ej fasteprov)
• P-Glukos
• S-Kortisol tas klockan 08-09:
  
  • <100 nmol/l talar starkt för kortisolbrist
  • >400 nmol anses tala emot brist
  • >550 nmol/l utesluter brist

Vid osäkerhet: Synacten-test → REMISS till endokrinklinik

Fortsatt handläggning

• Vid stark misstanke → akutremiss

Om påverkad patient - ge 100 mg hydrokortison och vätska intravenöst (0,9% natriumklorid eller 5% glukos med tillsats av NaCl) före/under transport till sjukhus.

OBS! Diagnostiken får inte leda till fördröjd behandling om patienten är akut sjuk.

(Misstänkt tillstånd)

Symtom beroende av vilka hormonaxlar som drabbats och graden av funktionssvikt. Ofta relativt diffusa symtom.

ACTH-svikt: Symtom som binjurebarksinsufficiens men ofta mildare och ingen hyperpigmentering.

TSH-svikt: Symtom som vid hypotyreos.

Gonadotropin-svikt: Ofta tidigaste symtomet, framförallt hos kvinnor i menstruerande ålder, vid hypofystumörer. Menstruationsrubbningar och andra tecken på hypogonadism.

ADH-svikt: Se diabetes insipidus.

Differentialdiagnoser

• Hypofystumör
• Autoimmun hypofysit
• Empty sella
• Apoplexi, infektion, granulomatös sjukdom, trauma mm

Screening/initial utredning

• Anamnes och status inklusive synfältsundersökning
• Förekomst av menstruationsrubbningar (regelbundna spontana menstruationer utesluter i det närmaste hypofystumör hos kvinnor i fertil ålder) mm
• Hypogonadism:
  
  • S-Östradiol (kvinnor) eller S-Testosteron (män). Om låga värden tas S-FSH och S-Prolaktin

• S-Kortisol tas klockan 08-09:
  
  • <100 nmol/l talar starkt för kortisolbrist
  • >400 nmol anses tala emot brist
  • >550 nmol/l utesluter brist

Vid osäkerhet utförs Synacten-test (remiss till endokrinklinik).

• Tyreoideahormonbrist: S-TSH + S-T4 fritt (OBS! TSH kan ligga inom normalområdet)
• Tillväxthormonbrist: S-IGF-1 (OBS! Fetma ger lägre IGF-1 vilket medför att ett isolerat lågt IGF-1 inte säger så mycket hos en fet patient)
• ADH-brist: Anamnes med stora urinmängder och ökat behov av att kasta vatten nattetid. Urinvolymsmätning

Fortsatt handläggning

• Vid kvarstående misstanke om hypofysinsufficiens → remiss till endokrinolog
• Vid synfältspåverkan → akutremiss (telefonkontakt)

(Misstänkt tillstånd)

Misstanke väcks ofta pga tillväxt av mjukdelar, brosk och ben (stora händer och fötter, stor tunga, svullna läppar, ”stakettänder”, förtjockad hud), djup röst, accelererande artros, hypertoni, störd glukosmetabolism, profusa svettningar, sömnapné.

Differentialdiagnoser

• GH-producerande hypofystumör
• Andra tumörsjukdomar (sällsynt)

Screening/initial utredning

• Anamnes och status, tillväxt av skelett, brosk och mjukdelar
• S-IGF-1 bästa screeningprov. Förhöjt vid akromegali

Fortsatt handläggning

• Vid kvarstående misstanke → remiss till endokrinolog

(Symtom)

Differentialdiagnoser

• Idiopatisk (”pinsamhetsrodnad”)
• Perimenopausal
• Läkemedel som ger vasodilatation (till exempel vissa kalciumblockerare och antabus)
• Karcinoid
• Medullär tyreoideacancer
• Mastocytos

Screening/initial utredning

• Vid klinisk misstanke om karcinoid (till exempel diarréer, obstruktiva lungbesvär, viktnedgång) - mät dU 5-HIAA:
  
  • Högt värde talar för Karcinoid (Observera att falskt positiva resultat förekommer bland annat vid intag av avokado, bananer, choklad, kaffe och valnötter samt vissa läkemedel)

Fortsatt handläggning

• Vid misstanke om karcinoid → remiss till specialist

(Symtom)

Sällan endokrin orsak.

Differentialdiagnoser

• Tyreotoxikos
• Feokromocytom

Screening/initial utredning

• Kontrollera alltid S-TSH och fritt S-T4 vid takyarrytmier
• Vid klinisk misstanke om feokromocytom (framförallt om samtidig hypertoni) - mät dU-Katekolaminer eller P-Metanefriner (fP-metoxikatekolaminer)

Fortsatt handläggning

• Vid kvarstående misstanke om tyreotoxikos eller feokromocytom → remiss till endokrinolog

(Symtom)

Sällan endokrin orsak!

Differentialdiagnoser

Exempel på endokrina orsaker

• Perimenopausalt
• Tyreotoxikos
• Akromegali
• Feokromocytom
• Läkemedel till exempel GnRH-agonister

Initial utredning

• S-FSH, S-TSH, fritt T4

Fortsatt handläggning

• Vid misstanke om akromegali - mät S-IGF-1
• Vid misstanke om feokromocytom (svettningar i kombination med blekhet) - mät dU-katekolaminer eller P-metanefriner (fP-metoxikatekolaminer)
• Vid kvarstående misstanke om endokrin orsak → kontakt med endokrinolog.

(Symtom)

Differentialdiagnoser

• Diabetes mellitus
• Central diabetes insipidus. Sjukdomar i hypotalamus-hypofysstjälken (tumörer, granulomatösa sjukdomar, autoimmuna sjukdomar mm)
• Nefrogen diabetes insipidus. Njursjukdomar såsom pyelonefrit
• Läkemedel, tex Litium
• Elektrolytrubbningar, tex hyperkalcemi
• Psykogen polydipsi
• Övergående diabetes insipidus, tex under graviditet på grund av ökad metabolism av ADH

Screening/initial utredning

• Anamnes avseende, framförallt symtom på hypofyssjukdom (se detta avsnitt), njursjukdomar, diabetes mellitus och läkemedel
• Mät dygnsmängd urin. P-Kreatinin. P-Glukos eller U-Glukos
• Tag stickprov S-Osmolalitet och U-Osmolalitet samtidigt:
  
  • Om S-Osmolalitet är högt eller i övre delen av normalområdet och om U-Osmolalitet är lägre än S-Osmolalitet - talar för diabetes insipidus
  • Om både S-Osmolalitet och U-Osmolalitet är låga - talar för psykogen polydipsi
  • (S-Osmolalitet <290 mosm/kg talar emot att patienten har diabetes insipidus)
  • Törstprov (mätning av U-Osmolalitet på den andra urinportionen på morgonen efter vätskekarens från klockan 22.00 dagen innan (normalt U-Osmolalitet >800 mmol)

Fortsatt handläggning

• Vid misstanke om central diabetes insipidus → remiss till endokrinolog.
• Vid misstanke om renal diabetes insipidus → eventuellt remiss till nefrolog
• Vid psykogen polydipsi - i första hand information till patienten om tillståndet → eventuellt remiss till psykiatriker

(Symtom)

Kvinnor i fertil ålder.

Differentialdiagnoser

• Graviditet
• Tidig menopaus
• Anorexia nervosa
• Hypofyssjukdom
• Polycystiskt ovariesyndrom (PCO)

Screening/initial utredning

• Anamnes och status, inklusive BMI
• Lab-prov, inklusive S-FSH och graviditetstest
  
  • högt FSH - tidig menopaus
  • lågt FSH - utred vidare med tanke på hypofyssjukdom, i första hand med S-Prolaktin

• Lågt BMI - tänk på möjligheten av anorexi

Fortsatt handläggning

• Vid högt FSH - överväg östrogensubstitution
• Vid lågt FSH och högt prolaktin - utred avseende hyperprolaktinemi
• Vid lågt FSH och normalt prolaktin - eventuell initiera hypofysutredning

(Symtom)

Differentialdiagnoser

• Förekommer upp till 6 månader efter avslutad amning
• Hyperprolaktinemi
• Stimulering av bröstvårtorna
• Akromegali (med eller utan associerad hyperprolaktinemi)
• Om ensidig eller blodtillblandad mjölksekretion - misstänk duktalt papillom eller duktal bröstcancer!

Screening/initial utredning

• Anamnes och status
• Om högt S-Prolaktin, utred enligt hyperprolaktinemi
• Om ensidig eller blodtillblandad sekretion: Utredning avseende primär bröstkörtelsjukdom

Fortsatt handläggning

• Behandla bakomliggande orsak, till exempel hypotyreos
• Vid läkemedelsorsakad hyperprolaktinemi - överväg ändrad läkemedelsbehandling
• Vid misstanke om hypofyssjukdom → remiss till endokrinolog

(Symtom)

Subjektivt besvärande ökad hårväxt hos flickor/kvinnor. Man skiljer på ökad vellusbehåring (mjuka opigmenterade hårstrån) och grov pigmenterad hårväxt som är androgenberoende. Mensrubbning är vanligt vid androgenberoende hårväxt.

Differentialdiagnoser

• Konstitutionell
• Överproduktion av androgener (ovariellt och adrenalt ursprung)
• Insulinresistens, inklusive polycystiskt ovariesyndrom (PCO)
• Anorexia nervosa
• Hyperprolaktinemi
• Hypotyreos
• Läkemedel (fenytoin, ciklosporin, androgener, p-piller, glukokortikoider)
• Vid vissa läkemedel, vid hyperprolaktinemi och hypotyreos ses framför allt en ökad vellusbehåring

Screening/initial utredning

• Anamnes och status
• S-Testosteron

Fortsatt handläggning

• Vid kraftigt förhöjda nivåer av S-Testosteron (>6 nmol/l) eller anmärkningsvärd anamnes (kort anamnes eller tecken på virilisering) → remiss till endokrinolog
• Vid besvärande konstitutionell hirsutism eller misstanke om bakomliggande viriliserande sjukdom → remiss till endokrinolog eller hudläkare

(Symtom)

Diffust och icke androgent. Sällan endokrin orsak.

Differentialdiagnoser

• Hypotyreos
• Hypofysinsufficiens

Screening/initial utredning

• Anamnes och status
• S-TSH och fritt S-T4 fritt
• Vid klinisk misstanke om hypofysinsufficiens - prover enligt detta avsnitt

Fortsatt handläggning

• Se hypofysinsufficiens

(Symtom)

Ytterst sällan endokrin orsak.

Differentialdiagnoser

• Cushingoid bild

Screening/initial utredning

• TSH och fritt S-T4
• Om klinisk misstanke Mb Cushing, se detta avsnitt

Fortsatt handläggning

• Sällan indikation för bedömning av endokrinolog
• Kvarstående Cushingmisstanke, se detta avsnitt

(Röntgenfynd)

Accidentellt upptäckt binjureförstoring i samband med röntgenundersökning av icke binjurerelaterade symtom.

Differentialdiagnoser

• Benigna icke hormonproducerande adenom
• Hormonproducerande adenom
• Binjurecancer (mycket sällsynt)
• Metastas

Screening/initial utredning

• Anamnes och status: Fokus på eventuell primär malignitet eller endokrin aktivitet (Cushingoid bild, klinisk misstanke på feokromocytom eller hypertoni)
• Basal utredning: Blodstatus, B-SR, elektrolyter, leverstatus, S-Testosteron, S-DHEAS (dehydroepiandrosteronsulfat) och lungröntgen
• CT om incidentalomet upptäckts med ultraljud

Fortsatt handläggning

• Ytterligare utredning enligt speciellt vårdprogram kan antingen utföras på vårdcentralen eller på endokrinologisk klinik. Hos samtliga patienter rekommenderas initial kontroll av P-metanefriner (fP-metoxikatekolaminer) eller dU-katekolaminer. Vid hypertoni mät P-aldosteron/P-renin-kvot. CT binjurar med bestämning av attenuering i incidentalom görs. Attenuering >=10 HU-enheter med välavgränsad läsion och homogen struktur talar starkt för adenom och om incidentalomets diameter är <3 cm krävs inte radiologisk uppföljning
• Vid tumör storlek >3-4 cm, tecken på endokrin aktivitet eller tecken på tumörtillväxt → remiss till endokrinolog eller endokrinkirurg för fortsatt utredning och eventuell kirurgisk åtgärd