Mono-/Oligoartriter

Med monartrit avses inflammation i en led och oligoartrit i två, tre eller fyra leder.

Ledvätskeanalys
Centralt vid utredning och behandling av mono-/oligoartrit är uteslutande av bakteriell artrit. Detta sker via ledpunktion och ledvätskeanalyser med främst odling och LPK-bestämning och kristallanalys.

Definition
Levande mikroorganismer kan påvisas i ledvätska (i sällsynta fall endast i synovialis efter biopsi).

I de flesta fall orsakas infektiös artrit av bakterier, men andra organismer kan förekomma som virus, svamp, protozoer eller parasiter. Den vanligast förekommande bakterien är Staphylokoccus aureus, speciellt hos äldre nedgången och/eller immunosupprimerad patient.

Bakteriell artrit är i regel resultatet av hematogen spridning från fokal infektion, exempelvis i hud, luft- och urinvägar eller tarmkanal.

Klinik
Vid bakteriell artrit föreligger oftast mer uttalade inflammatoriska symtom som lokal rodnad, värmeökning och svullnad med hydrops. Oftast är allmäntillståndet påverkat med feber och allmän sjukdomskänsla.

Lab
Ledvätskeundersökning: Vid bakteriell artrit noteras vanligen makroskopiskt purulent/grumligt exsudat.

• Odling och direktmikroskopi
• Cellanalys - vid infektiös artrit vanligen LPK >50-75 x 10⁹/l med ≥75% polymorfkärninga leukocyter
• Centralt vid utredning och behandling av mono-/oligoartrit är uteslutande av bakteriell artrit. Det sker via ledpunktion och ledvätskeanalyser med främst odling, LPK bestämning och kristallanalys

• Kristallanalys - för uteslutande av gikt och pyrofosfatsynovit

Dessutom:

• Odling från blod, nasopharynx, urin och eventuellt annat fokus
• SR, CRP, blod- och urinstatus samt B-celler

Terapi

1. Avlastning.
2. Antibiotika parenteralt. Vanligen ges tazobaktam/piperacillin (Tazocin) tills odlingssvar. Därefter riktad terapi.

Remiss till specialistklinik
Bakteriell artrit är alltid indikation för akut omhändertagande på sjukhus, infektions- eller reumatologisk klinik.

Se vårdprogram om kristallartriter: gikt och pyrofosfatsynovit (pseudogikt).

ReA är en aseptisk artrit inducerad av infektion på annan plats i kroppen.

Den exakta patogenetiska mekanismen är inte känd. Vid tarm- och urogenitala infektioner är förekomst av HLA-B27 en predisponerande faktor (se vårdprogram om seronegativa spondylartropatier och HLA-B27).

Artrit uppträder vanligen 1-4 veckor efter primär infektion, som kan ha varit asymtomatisk. Beroende på primärinfektionens lokalisation kan uppdelning göras enligt nedan, med påpekandet att utlösande fokal infektion endast kan påvisas hos högst hälften av patienterna.

1. ReA efter tarm- eller urogenital infektion

Vanligen associerad med förekomst av HLA-B27 (cirka 70%). Ofta finns hereditär anhopning av HLA-B27 associerade sjukdomar som exempelvis ulcerös colit, psoriasis, ankyloserande spondylit, irit..

Patienterna uppvisar ibland, utöver artrit, även entesit (= inflammation i mjukdelsvävnads fäste i ben), daktylit (entesopati i finger eller tå med samtidig inflammation i benhinna - "prinskorvstå/-finger"), sakroiliit eller irit.

I sällsynta fall förekommer även karakteristiska hud- och slemhinnelesioner såsom keratodermia blenorragika och balanitis circinata.

• Vanliga patogener vid tarminfektion är Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica och Campylobacter jejuni
• Vid urogenitala infektioner är Chlamydia trachomatis vanligast. I sällsynta fall gonokocker

2. Övriga reaktiva artriter

• Reaktiv artrit kan förekomma efter infektion med betahemolyserande streptokocker grupp A - posttonsillitartrit
• Borreliainfektion. Där flertalet patienter inte har noterat föregående fästingbett eller erythema migrans

Klinik
Vanligen asymmetrisk mono-/oligoartit engagerande nedre extremiteternas leder.

Lab
SR, CRP, vita, B-celler, blod- och urinstatus.

Vidare utredning styrs av anamnes, eventuella fokalsymtom och status med riktade odlingar och antikroppsbestämningar, akut- och konvalescentserum med cirka 2-3 veckors mellanrum.

Ledvätskeanalyser för kristall- , cellanalys (LPK poly-/monomorfkärniga leukocyter) och odling för uteslutande av kristallartrit och bakteriell artrit.

Terapi

1. Avlastning
2. Primärinfektionen behandlas om den är symtomgivande. Det finns inget som talar för att artriten läker ut snabbare om primärinfektionen behandlas, undantaget borreliaartrit. Asymtomatisk klamydia- eller gc-infektion behandlas av andra skäl
3. Lokala steroider (uteslut bakteriell artrit) vid misstänkt borreliaartrit kan kortisoninjektioner ges efter avslutad antibiotikabehandling  för att förhindra kronifiering
4. NSAID

Prognos
God. Läker vanligen ut inom 6 månader.

Förloppet kan bli mer utdraget, dvs kroniskt, speciellt vid förekomst av HLA-B27.

Remiss till reumatologklinik

Utredning, behandling och uppföljning kan vanligen ske i primärvården med eventuellt stöd av reumatologtkonsult, om sådan finns. Indikation för omhändertagande på reumatologklinik vid utbrett och/eller långvarigt ledengagemang för ställningstagande antireumatisk terapi.

Vanligen bilat fotledsartrit med betydande periartikulär svullnad och rodnad. Ofta även erythema nodosum.

Se Invärtesmedicinska sjukdomar med reumatiska symtom.

Vid bägge tillstånden kan mono-/oligoartrit förekomma, även i debuten.

Se vårdprogram Reumatoid artrit och SLE.

• Vid psoriasisartrit ses asymmetrisk oligoartrit i 70% oftast i fingerleder. Hudsjukdomen har redan debuterat i 75% av fallen
• Vid pelvospondylit debutsymtom i 20%. Vanligen engageras stora leder som höft-, axel-, knä- eller fotleder
• Vid enteropatisk artrit vanligen engagemang av knä eller fotled. Tarmsjukdomen har debuterat i nästan alla fall. Se Invärtesmedicinska sjukdomar med reumatiska symtom
  

Episodartrit med recidiverande och migrerande artriter med duration timmar till några dagar. Läker till 50% restlöst inom 5 år.

Tillståndet är inte erosivt och prognosen är god men, risk för RA-utveckling (40% efter 5 år), speciellt om förekomst av reumatoid faktor.

Terapi
Kausal terapi saknas. NSAID vid attack.

Remiss till Reumatologklinik
Vid frekventa artritepisoder, indikation för omhändertagande på reumatologklinik för antireumatisk terapi.

Hos hälften av patienterna med mono-/oligoartrit kan någon etiologi/patogenes aldrig fastställas. Denna patientgrupp har som helhet god prognos.