Bensår omvårdnad

Distriktssköterskans/sjuksköterskans uppgift är att:

• Samverka med patientansvarig läkare för en etiologisk medicinsk diagnos och behandling
• Kontrollera Ankel/Arm-Index (AAI) initialt och därefter vid försämring och minst en gång per år
• Identifiera och behandla läkningshämmande faktorer
• Mäta sårytan kontinuerligt och dokumentera
• Omhänderta patienten utifrån ett helhetsperspektiv
• Stimulera patienten till motivation och delaktighet i behandlingen

Läkare

• Etiologisk diagnos/reevaluering av diagnos, ska ställas av läkare innan behandling/ändringar i behandlingen av bensåret påbörjas
• Behandla bakomliggande etiologiska faktorer
• Bedömning av sårsmärta och vid behov ordinera farmakologisk behandling

Eventuellt kontakt med hudspecialist och/eller kärlkirurg.

Svårläkta bensår definieras enligt Läkemedelsverket som "Sår nedanför knäleden som ej läker inom sex veckor". Att såren uppstår/inte läker beror på bakomliggande sjukdom, tex:

Venös insufficiens

Återtransporten av syrefattigt blod från tår och fötter till hjärtat fungerar otillfredsställande, vilket kan medföra ödem och så småningom risk för sår. Orsaker är bl.a dilaterade vener, skadade klaffar. Muskelpumparna i vad och lår kanske inte heller arbetar tillfredställande.

Arteriell insufficiens

Mängden syrerikt blod som når tår och fötter är otillräckligt. Detta kan bero på ateroskleros (förträngningar) bland annat på grund av högt blodtryck, höga blodfetter, rökning och diabetes. En del av dessa patienter har claudicatio intermittens-besvär vid promenader.

Andra orsaker

Även diabetes, sjukdomar i de små kärlen samt tumörsjukdomar kan ge sår på ben och fötter.

Det är viktigt att identifiera läkningshämmande faktorer av betydelse för sårläkningen, tex patientens övriga sjukdomar/läkemedel, rökning, malnutrition, brist på motion, nedsatt rörlighet, smärta, oro, sömnsvårigheter och att bedöma sår- och hudstatus.

Allmänt

Över-/undervikt
Beräkning av BMI (Body Mass Index) och att följa vikten.

Nutrition
Kostanamnes: matvanor, aptit och ätsvårigheter, eventuell viktnedgång. Nutritionsbedömningar, tex SGA eller MNA kan användas. En näringsriktig kost är viktig för sårläkningsprocessen. Vid misstanke om näringsbrist, kontakta läkare för blodprover, tex Se-Fe, Albumin. Lukt och smärta från såret samt oro kan påverka aptiten.

Andning/cirkulation
Gör en bedömning av underbenens ödem. Följ ödemtendensen genom att regelbundet mäta vrist och vad. Se "Dokumentation" under "Behandling" nedan.

Rökning påverkar mikro- och makrocirkulationen negativt, se Tobaksberoende.

Aktivitet
Rörlighet: hur klarar patienten olika funktioner i dagligt liv i hemmet och utomhus? Smärta, förband och svårigheter att hitta passande skor/få på sig skor kan påverka aktivitet.

Psykosociala faktorer
Social isolering: ensamhet, bundenhet vid behandling i hemmet, lukt och smärta från sår, skamkänslor inför sår och förband, gångproblem och svårighet att komma ut.

Välbefinnande
Bedöms och utvärderas regelbundet. Hur en person med svårläkta sår upplever sin livssituation har betydelse för sårläkningen. Stimulera patienten till motivation och delaktighet vid behandlingen.

Smärta
Har patienten smärta ska dess karaktär kartläggas, se "Problem" nedan.

Sömn
Smärta, oro och obehag från sår kan störa sömnen. Detta kan leda till att patienten blir katabol, vilket kan försämra sårläkningen.

Bedömning av sårtyp

Undersökning av patientens venösa och arteriella cirkulation görs i första hand med doppler. Ankel/Arm-Index (AAI) räknas ut initialt och därefter vid försämring och minst en gång per år på alla patienter. Ett mer förfinat värde fås genom tåtrycksmätning på klinfys lab.

Venös insufficiens
Såren sitter ofta vid malleolerna. Patientens ben är oftast ödematöst, hyperpigmentering kan ses vid vristen på grund av hemosiderininlagring. Eksem och sår kan utvecklas. Såren är fibrintäckta, aldrig svarta nekroser eller blottade senor.

Atrofie blanche kan ses i huden i närheten av såret, dvs vit, lite tunn hud med röda prickar i. De röda prickarna är kapillärer som har lite tjockare kärlväggar. Sår i dessa områden är ofta små, kan göra mycket ont och är ofta svårläkta.

Arteriell insufficiens
Såren sitter ofta distalt på fötterna, på tår eller hälar, men kan också sitta på benen. De är ofta utstansade, ibland syns svarta nekroser och blottade senor. Patienterna har ofta värk, speciellt nattetid när de ligger i sängen och benet är i horistontalläge.

Behandlingsmål

Målet för bensårsbehandling är att läka såret på kortast möjliga tid med så låg omläggningsfrekvens som möjligt och med en metod som bibehåller eller förbättrar livskvaliteten och förhindrar sårrecidiv. Vid all behandling av bensår är det viktigt att se helheten: patienten, benet och såret. Se "Omläggning" under "Behandling" nedan.

Resultatet av bensårsbehandlingen måste kunna utvärderas: PUNK.

Dokumentation

Sårjournal
Sårbehandlingen dokumenteras enligt omvårdnadsprocessen. Noggrann dokumentation av sårets status och sårstorlek med avritning, fotografering eller mätning av såret på det längsta och bredaste stället. För att kontrollera om benet blir smalare görs mätning av benets omkrets - vrist- och vadmått - cirka en gång per månad. En sårjournal alternativt omvårdnadsepikris ska följa vårdtagaren mellan olika vårdgivare.

OBS! Vid byte av behandlingsmetod - notera orsaken!

Sårrengöring

Omläggningen utförs alltid enligt basala hygienrutiner med handdesinfektion, handskar och plastförkläde.

• Använd ren rutin och arbeta aseptiskt
• Blanda inte rena och orena arbetsmoment
• Använd handdesinfektion och nya handskar mellan momenten
• Tvätta såret med rikligt med kroppstempererat kranvatten
• Kyl inte ner såret!
• Låt vattnet rinna 1-2 minuter, bästa rengöringseffekt uppnås vid duschning av sår

Steril koksaltlösning (kroppstempererad) används framför allt vid rengöring av djupa/lednära sår. Koksaltflaskor som sparats för länge kan bli växtplats för pseudomonas och andra mikroorganismer.

Omläggning

Ta hänsyn till lokala läkningshämmande faktorer, tex nekrotisk vävnad, infektion, sårsekretion, ödem. I behandlingen av okomplicerade sår ska antalet såromläggningar reduceras till 1-2 gånger/vecka -  helst inte oftare, då störs sårläkningen. Man bör sträva efter omläggning 1 gång/vecka när såret vätskar mindre (inflammationsfasen är över).

OBS! Sår hos diabetiker, arteriella sår och infekterade sår eller sår där infektioner kan vara på gång bör läggas om oftare. Patienten/patientens sjukdomar, sårets status och lokalisation vägleder vid bedömning.

Lokalförband väljs beroende på hur såret ser ut, hur mycket det vätskar och i vilken läkningsfas såret befinner sig i. Reducera antalet lokalförband där du arbetar till 5-10 stycken. Det är viktigt att du känner till vilka lokalförband som finns på din arbetsplats och när du använder dem ska du veta varför du valt dem.

Exempel i bokstavsordning

• Alginatförband
• Antiseptiska förband såsom bakterie- och svampbindande förband, jod, polyhexanid (phmb)
• Dubbelbandage
• Filmer
• Geler//hydrogelförband
• Glycerinförband
• Hydrofiber
• Hydrokolloida förband
• Polyuretanskumförband
• Sårbäddsskydd

Använd hudskyddsmedel runt såret för att skydda hud och sårkanter.

Kompressionsbehandling

Kompression kan ges med hjälp av kort- eller långsträckslindor, kompressionsstrumpor eller så kallad pumpstövel.

När det venösa såret är läkt bör någon form av kompression användas: fortsatt lindning eller kompressionsstrumpa kl 2-3. Detta för att minska risken för recidiv.

Ta blodtrycket i arm och ankel och räkna alltid ut ankel/arm-index innan behandlingen påbörjas. AAI <0,8 ska normalt inte lindas. Undantag finns tex vid blandsår och ödematösa ben och AAI <0,8. Ödemet måste bort för att såret ska läka och kompression kanske måste användas. Diskutera med patientens läkare.

Falska höga värden >1,3 kan förekomma hos diabetiker eller cortisonbehandlade patienter, liksom hos äldre personer. Kontrollera att blodtryck stämmer med patientens symtom.

Linda alltid patientens ben innan hon/han stigit upp på morgonen. Alternativt låt patienten ha benet i högläge ovan hjärthöjd före omläggningen. På detta sätt minskar ödemet och kompressionen blir mer effektiv.

Polstra patientens fot och ben med polstervadd för att få en bättre tryckfördelning (minskar risken att trycket blir för högt över benutskott/malleoler). Det är också mycket behagligare för patienten. Fyll ut det ”döda utrymmet” mellan malleol och hälsena (medialt och lateralt) med kompresser eller gör en pelott av polyuretanskum, vilket medför ökat/bättre tryck.

Det är viktigt att kunna linda rätt. Patientens fot ska alltid vara i 90 graders vinkel, för att minska risken för spetsfot och onödiga veck över fotryggen som kan ge skavsår. Lindningen ska vara graderad, dvs högst tryck vid vristen och avtagande upp mot knät. Dra inte åt det sista varvet vid knät för mycket - detta kan bidra till att trycket blir alldeles för hårt där. Kikuhime tryckmätare finns för lindningsträning.

Välj linda efter patientens diagnos, eventuellt inslag av arteriell insufficiens och rörlighet.

Kortsträckslinda (tidigare kallad lågelastisk linda, tex Comprilan och Pütter) kan sitta kvar på patientens ben även över natten eftersom kompressionen upphör/minskar vid hortistonalläge.

Lindas vanligen på patientens ben 1 eller 2 gånger/vecka. Vid venös insufficiens ska två lindor användas: 8 cm linda runt fot och fotled och 10 cm linda från fotleden till strax under knät. Om patienten har blandsår räcker det ofta med en linda. Välj då en 10 cm bred linda.

Dessa lindor passar bra om patienten är ganska aktiv och har en välfungerande vadmuskel. Adhesiva/kohesiva lindor kan också användas tillsammans med salvstrumpa, så kallad dubbelbandage, eller tillsammans med annan lokalbehandling.

Långsträckslinda (tidigare kallad högelastisk, typ Dauer) ska lindas av till natten. Används till patienter som inte har så välfungerande vadmuskel. Nackdelen är att de måste lindas på varje morgon och av varje kväll. Till patienter med enbart venös insufficiens.

Om långsträckslinda används räcker ofta en linda. Blir skarvning nödvändig, lägg inte lindorna för mycket omlott - det medför ett högre tryck.

Kompressionssystem: 2-lagers eller 4-lagers kompressionssystem.

Utvärdering/uppföljning

Utvärdering ska göras av distriktsköterska/läkare efter ungefär 1-2 månaders behandling.

• Stämmer diagnosen?
• Fungerar behandlingen?
• Minskar de läkningshämmande faktorerna?
  • Kontrollera sår - hudstatus och ödem - för att snabbt/tidigt sätta in behandling vid recidiv.
  • Ödem. För att kontrollera om benet blir smalare görs mätning av benets omkrets: vrist- och vadmått cirka en gång per månad.
• Patientens livskvalitet, bland annat smärta, bedöms och utvärderas regelbundet

Se också Vårdhandboken: Läkningshämmande faktorer - generellt vid sårbehandling.

Fibrinbeläggning/fibrinpäls

Bedömning

Gul beläggning i alla sår består av äggviteämnen, leukocyter och bakterier. Den gulvita fibrinbeläggningen ska inte misstolkas som infektion.

Vid kliniska tecken på djup sårinfektion - se "Sårinfektion" nedan - ska antibiotikabehandling insättas!

Åtgärd

• De flesta moderna sårbehandlingsprodukter löser upp fibrinbeläggningen (autolys), vilket gynnar sårläkningen. Såret kan under upprensningen vätska en hel del
• Förslag på sårbehandlingsprodukter: geler, hydrokolloida förband och polyuretanskumförband. Hydrofiberförband kan också fungera
• Om samtidig venös insufficiens - kompression!
• Debridering med sax och pincett kan behövas. OBS! Alltid med försiktighet och i samråd med läkare och eventuellt analgetika

Svarta nekroser

Bedömning

Svart död vävnad ses ofta i sår hos patienter med arteriell insufficiens och kombinerade sår, sällan vid enbart venösa besvär.

Nekroser behöver ibland avlägsnas, de stör sårläkningen och är en bra grogrund för bakterier. Känn på nekrosen - fluktuerar den eller pyser det ut var, bör den tas bort - såret kan vara infekterat. Se "Sårinfektion" nedan.

Åtgärd

• Rådgör alltid med läkaren om behandlingsmetod, tex kirurgisk debridering eller autolys
• Ta alltid bort nekrosen med stor försiktighet så att den friska vävnaden inte skadas! Detta gäller speciellt diabetiker med sår
• Om nekrosen ska bort, autolys: gel och ytterförband

OBS! Använd inte hydrokolloida förband på fötter hos diabetiker eller på patienter med artärbesvär.

OBS! Torra svarta nekroser på fötter ska alltid behandlas torrt!

Hypergranulation/svallkött

Bedömning

Överdriven röd granulationsvävnad kan ibland uppstå - vanligt under hydrokolloida plattor. Den höga svulstiga och lättblödande granulationsvävnaden måste komma i nivå med omkringliggande hud för att inte fördröja sårläkningen.

Åtgärd

• I första hand rullad kompress över ordinerat förband för att ge ökat tryck över hypergranulationen
• Ett annat alternativ är en grupp III-steroid under hydrokolloidplatta med yttre tryck av kompress. Kan upprepas två efterföljande omläggningar men inte längre, eftersom det då finns risk för negativ inverkan på sårläkningen. (tidigare behandlades dessa sår försiktigt med lapis 1-2 ggr)

Vätskande sår

Åtgärd, exempel i bokstavsordning

• Alginatförband: gelbildande kalciumalginat, täcks med tex tunn hydrokolloidplatta eller icke vidhäftande kompress
• Förband med jod för upprensning av vätskande infekterade sår
• Hydrofiberförband: gelbildande, täcks med tunn hydrokolloidplatta eller icke vidhäftande kompress
• Polyuretanskum
• Använd hudskyddsmedel för att skydda sårkanterna

Eksem

Bedömning

Eksem är ofta ett symtom hos patienter med venös insufficiens. Huden är rodnad, torr/fjällande, ibland vätskande. Patienten har ofta klåda och/eller sveda.

OBS! Om eksemet inte förbättras eller till och med försämras - tänk alltid på allergisk reaktion mot förband, steroidkrämer (tillsatser/konserveringsmedel) eller reaktion mot egenvårdsprodukter.

Åtgärd

• Torr hud behandlas med mjukgörande läkemedel: olika beredningsformer finns, tex salvor, feta krämer, krämer och lotioner/kutana emulsioner
• Om rodnad, klåda/sveda, behandla med steroidkräm grupp I-III beroende på svårighetsgrad. Smörj noggrant in steroidkrämen på eksemet, ofta räcker 4-6 gånger (om grupp II- eller III-kräm). Använd därefter grupp I-kräm nedtrappande ett par veckor omväxlande med mjukgörande. Eftersom det venösa eksemet beror på venös insufficiens måste kompressionsbehandling användas.

OBS! Alltså en begränsad tid med steroidkrämerna för att minska risken för atrofi av huden.

Kalibad: (upptorkande och viss antiseptisk effekt) 2-4 gånger i 15 minuter, 3% kaliumpermanganatlösning 5 ml i 3 l vatten. Använd svagare lösning om det svider i såren. För många behandlingar gör att huden kan bli torr och kliande.

Kaliomslag: kan användas 2-4 gånger i 15 minuter (om eksemet är vätskande eller infekterat). Patienten kan under tiden ha benet i högläge, eventuellt ödem minskar. För många behandlingar gör att huden kan bli torr och kliande. Viktigt att kalibadet/omslaget har rätt koncentration.

Brun missfärgning av huden förekommer ofta efter bad/omslag - detta försvinner!

Smärta

Se också  Smärta omvårdnad.

Patienter med bensår upplever ofta smärta även nattetid. Det gäller både arteriella och, mindre känt, venösa sår. Sår hos diabetiker, vaskulitsår och hypertensiva sår kan också vara smärtande. Såromläggning och sårtvätt är ofta förknippat med smärta.

Att ignorera/misstolka smärtan kan leda till felbehandling eller fördröjning av sårläkning. Smärtande sår läker sämre beroende på att katekolaminfrisättningen antas strypa kapillärernas transportmöjligheter av syre och näringsämnen till såret.

Bedömning

En smärtanalys måste göras vid bedömningen av patienten. Fråga och lyssna på patienten.

• När kommer smärtan? Dygnsvariation, kontinuerlig smärta, rörelserelaterad, vilosmärta, störd sömn på grund av smärtan?
• Var sitter smärtan? Lokalt eller hela benet?
• Hur känns det? Brännande, skärande eller stickande (kan ge viss vägledning men ej diagnos)?
• Aktivitet: blir bättre/sämre av...
• ADL

Intensitet: med hjälp av VAS, visuell analogskala, kan patienten ange smärtans intensitet. För många äldre kan det vara lättare att använda den verbala skattningsskalan.

Även inslag av psykosociala faktorer bör beaktas. Smärtande sår ger inte endast obehag från själva såret utan påverkar hela människans livssituation. Sömnstörningar, ADL, matlust, psykisk påverkan. Långvarig smärta leder ofta till depression

Typer av smärta, bland annat

1. Nociceptiv smärta har sitt ursprung i en pågående retning av de perifera smärtreceptorerna på grund av vävnadsskada.
2. Neuropatisk smärta beror på skada i centrala nervsystemet eller perifera nerver.

Åtgärd

Farmakologisk smärtlindring
Behandlingsansvarige läkare ansvarar för att patienten får en god smärtlindrig.

Lokal behandling

• Tänk på hur du bemöter och tar i patienten, använd "varma, mjuka händer"
• Använd kroppstempererat kranvatten/NaCl
• Låt eventuellt patienten själv ta av förbandet
• Använd inte förband som fastnar i såret
• Lokal sårsmärta:
  • Användning av hydrokolloida förband kan reducera smärtan
  • Morfingel lokalt i såret kan fungera om inflammation finns i såret, eftersom det då bildas morfinreceptorer
  • Polyuretanskumförband med silikon

Komplementär smärtlindring har alltmer uppmärksammats vid sårvårdsbehandling.

• TENS-behandling - både vid nociceptiv och neuropatisk smärta. Kontraindikation pacemaker.
• Pinchgraft, enkel transplantationsmetod där små hudöar tas bort antingen med hjälp av kniv och injektionsnål (pinchgraft) eller stansbiopsi (punchgraft). Tagstället är ofta på framsidan av låret. Hudöarna som tas, ungefär 3-5 mm stora, placeras med några mm mellanrum i bensåret. Bensåret måste vara upprensat, dvs utan fibrin-/nekrosbeläggning före ingreppet för att få bästa resultat.
  Indikation: stora sår (som troligen kommer att ta lång tid innan de läker), svårläkande sår och smärtsamma sår.

Ödem

Se filmen om kompressionsbehandling.

Sårinfektion

Svårläkande bensår koloniseras alltid/ofta av hudens normala bakterieflora. Ett flertal undersökningar visar entydigt på att enbart förekomst av bakterier, oberoende av bakterieart inte stör sårläkningen. Undantag: beta-streptokocker.

Lokal antibiotikabehandling rekommenderas ej vid bensårsbehandling. Däremot kan antiseptiska produkter användas. Se "Omläggning".

OBS! Arteriella bensår och sår hos diabetiker kräver speciell handläggning.

Bedömning

Symtom vid sårinfektion är nytillkommen/ändrad smärta, hudrodnad, svullnad/ödem, värmeökning, feber samt nedsatt rörlighet. Den gula fibrinbeläggning som kan finnas i såret är inte ett tecken på infektion.

Bedömning görs av sårets utseende: illaluktande sekret, ökad/ändrad sårsekretion och avstannande av sårläkningen kan tala för infektion. Ju mer nekrotisk vävnad som finns i såret, desto större risk för infektion. Ökad eller ändrad smärta är ofta ett tidigt tecken på infektion.

Åtgärd

Råder tveksamheter om infektion föreligger, tex lätt rodnad av omkringliggande hud, rekommenderas i första hand intensifierad lokal behandling. Antiseptiska förband kan användas. För systemisk antibiotikabehandling av svårläkande bensår bör kliniska tecken eller ökad risk för infektion föreligga.

Sårodling ska tas vid kliniska tecken till sårinfektion, se ovan, eller om det finns komplicerade faktorer som tex diabetes, immunosupression samt om såret är lokaliserat lednära eller om sårläkningen avstannat.

Sårodlingstekniken är viktig för att resultatet skall bli tillförlitligt

1. Tvätta såret noggrant. Ta bort krustor och nekrotisk vävnad före provtagningen.
2. Använd bakteriologisk provtagningspinne.
3. Ta provet från övergången mellan sjuk och frisk vävnad, dvs det område där infektionen är aktiv.
4. Tryck gärna med provtagningspinnen i såret för att få upp mer sårsekret.

Fyll i remissen utförligt med uppgifter om diagnos, behandling, sårdjup och lokalisation. Hantera provet enligt anvisningar från lokalt bakt.lab.

Glöm inte tänka på eventuell MRSA!

Om såret inte läker

• Är diagnosen korrekt?
• Är malignitet uteslutet?
• Infektionstecken?
• För täta förbandsbyten?
• Val av lokalförband? Är såret för torrt?
• Är kompressionen effektiv? Används rätt kompressionslinda?
• Är patienten smärtlindrad?
• Äter patienten tillräckligt med protein, C- vitamin? Finns zinkbrist, järnbrist?
• Hur rör sig patienten? Fotledsgymnastik? Används klossar under sängens fotända för att minska ödem vid venös insufficiens?

• Samtliga patienter har en etiologisk diagnos
• Ankel/Arm-Index (AAI) kontrolleras initialt och därefter vid försämring och minst en gång/år
• Graderad kompression efter ordination vid venösa bensår
• Dokumentation av bensårbehandling sker enligt omvårdnadsprocessen och alla patienter med bensår bör ha en omvårdnadsplan
• Sår som inte läker inom tre månader: 50% av de venösa såren ska läka inom 3 månader
• Samtliga patienter har en etiologisk diagnos
• Smärtbedömning och status följs med tex VAS-skala, smärtfrihet/smärtlindring