Diabetes omvårdnad

Distrikts-/sjuksköterskans uppgift är att

• underlätta egenvården genom patientutbildning
• fungera som stöd och rådgivare till patienten och dennes närmaste omgivning
• hjälpa patienten med vissa kontroller
• hjälpa till att genomföra behandlingsregimen i samråd med patient och behandlande läkare
• hjälpa patienten att vid behov komma i kontakt med andra specialister

Hantering av läkemedel ska så långt som möjligt utföras av formellt behörig personal, dvs sjuksköterska. Insulingivning och läkemedelshantering kan delegeras till annan personal.

Vårdteam

För att nå helhetssyn och kvalitet i diabetesvården behöver alla patienter ha tillgång till ett vårdteam som har erforderlig utbildning inom diabetesområdet. Vårdteamet bör omfatta läkare, sjuksköterska, dietist, fotterapeut och kurator/psykolog.

I Sverige finns cirka 350 000-400 000 personer med diabetes. Av dessa har cirka 85% typ 2-diabetes. Typ 2-diabetes är i grunden ärftlig.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för att utveckla typ 2-diabetes är

• övervikt
• låg fysisk aktivitet
• tidigare graviditetsdiabetes
• påvisad nedsatt glukostolerans
• rökning
• höga blodfetter
• ålder
• kortisonbehandling

• Patientens livsföring/behov av livsstilsförändring: vikt, kost, fysisk aktivitet, tobak samt synen på sjukdomen
• Förmåga att hantera egenvård
• Behov av utbildning
• Risk för utveckling av komplikationer

Omvårdnadsbedömning

• Omvårdnad vid diabetes handlar om att stödja individen att anpassa det dagliga livet till sjukdomens krav på ett sådant sätt att bästa möjliga fysiologiska och psykologiska balans uppnås och upprätthålls genom hela livet
• Det är personen med diabetes som själv har huvudansvaret för den dagliga hanteringen och kontrollen av sjukdomen - därför är patientutbildningen en viktig del i behandlingen
• Diabetessjukdomens långvariga förlopp gör att man i det praktiska arbetet och i kvalitetskontrollen av vården måste arbeta med mål på kort och lång sikt

Behandlingsmål

Det övergripande målet för behandling av all diabetes är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer, med bibehållen hög livskvalitet. Människor med diabetes ska kunna leva ett bra liv och få en normal livslängd utan diabetessymtom.

Nyupptäckt diabetes och uppföljningsbesök

Ge information om sjukdom och behandling. Ägna en stor del av detta besök till att utforska vad patienten helst vill tala om vad gäller diabetes. Låt patienten styra samtalet så långt som möjligt.

Diskutera de frågor som kan påverka sjukdomen. Motivera patienten till livsstilsförändring.

Förslag på diskussionspunkter vid besöken

• Demonstrera glukosmätare för ny patient
• Kontrollera hur patienten klarar sina blodsockertester, se Patientinformation Blodsockertester
• Uppföljning av självtester, tolkning, mål för blodsockervärde; fasteblodsocker (preprandiellt) och blodsocker efter måltid (postprandiellt)
• Blodtryckskontroll
• Kontrollera längd, vikt och BMI
• Kontrollera midjemått
• Matvanor, se Bilagor Kostråd
• Alkoholens inverkan på blodsocker
• Fysisk aktivitet, se FaR nedan
• Tobak, se omvårdnadsprogram Tobaksberoende
• Fotstatus, se Bilagor PM i primärvården
• Övergående optiska problem, t ex dimsyn
• Sex och samlevnad, se vårdprogram Erektil dysfunktion
• Upprätthålla individuell vårdöverenskommelse (IVÖ)
• Diskutera individuell målsättning
• Informera om gruppundervisning
• Behov av utbildning, se Bilagor Patientinformationsmaterial typ 2-diabetes

Kontroller

HbA1c
Visar ett genomsnittsvärde för blodsockernivåerna under 6-8 veckor. Mäts i mmol/mol till skillnad från blodsockret som mäts i mmol/l. Högt HbA1c ökar risken för komplikationer.

Bör kontrolleras vid de återkommande kontrollerna på vårdcentral.

Det finns möjligheter för Hba1c per post.

Nationellt mål för HbA1c

• Typ 1: 52 mmol/mol
• Typ 2: 42-52 mmol/mol
• För symtomfrihet hos t ex äldre personer (över 80 år): 73 mmol/mol

Mikroalbuminuri
Tas en gång per år för att tidigt kunna påvisa spår av äggvita och tidiga tecken på njurskada, se Bilagor Urinprov för äggvita.

Kolesterol och triglycerider
Blodfetter är en riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. Kontrolleras en gång per år.

Blodtryck
Riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. Kontrolleras minst en gång per år.

Vikt
Att väga för mycket är en riskfaktor i sig och vikten ska därför kontrolleras en gång per år.

Midjemått

Ögonbottenfotografering
Diabetessjukdomen kan leda till skador i ögonbotten. Med regelbunden ögonbottenfotografering kan man tidigt hitta dessa skador på ögonbotten och med rätt insatt behandling behöver det inte leda till nedsatt syn för den som har diabetes.

Ögonbottenfotografering utförs vid diagnos av diabetes och därefter vart 3:e år hos personer med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom. Hos personer med ögonbottensjukdom görs ögonbottenfotografering som tidigare vartannat år eller enligt ögonläkarens bedömning.

Fotundersökning
Långvarig diabetes kan leda till allvarliga fotproblem.I Nationella riktlinjerna för diabetesvård är rekommendationen att erbjuda regelbunden screening för att upptäcka tecken på känselnedsättning på grund av diabetisk nervskada, palpation av fotpulsar och inspektion av fötter för att upptäcka felställningar i foten.

• Erbjud preventiv fotterapi hos fotterapeut vid diabetes, när risken för fotsår bedöms som hög på basen av enkla screeningundersökningar
• Erbjud ortopedisk behandling med skor eller fotbäddar till individer som bedöms ha hög risk för att utveckla fotsår på grund av felställningar
• Fotstatus med riskbedömning ska göras en gång per år

Se vårdprogram Diabetesfoten.

Åtgärd

• Undervisa patienten i egenvård av fötter

• Remiss skrivs till fotterapeut för undersökning och undervisning

• Injektionsplatser bör inspekteras en gång per år och vid svängande blodsocker

Bedömning
Inspektera utifrån följande:

• atrofier (gropar)
• blåmärken
• lipohypertrofier förhårdnader (fettkuddar)

Åtgärd

•  Byte av injektionsplats eller injektionsområde
• Lämplig kanyllängd 5 mm alt 8 mm
• Ny kanyl vid varje injektion
• Informera om att kanylen hålls kvar i minst 10 sek efter injektion för att minska insulinläckage
• NPH- och mixinsuliner måste blandas ordentligt före injektion (vänd pennan minst 20 ggr), se Bilagor Injektionsteknik

Tobak
Leder till arterioskleros och innebär stor risk för förtida död. Nikotin har en direkt hämmande effekt på insulinproducerande betaceller.

Åtgärd
Kort rådgivning om rökstopp kan kompletteras med nikotinersättningsmedel om patienten önskar.

Sluta-röka-linjen

Patientutbildning innebär inte bara att förmedla fakta och ge information utan också om att bearbeta de känslomässiga påfrestningar och reaktioner som sjukdomen medför samt att få personen att agera och utföra beteendeförändring.

Patientundervisningens främsta syfte är att ge patienten kunskaper om sin sjukdom så att han/hon kan känna sig trygg och säker och därmed kunna hantera sin sjukdom i det dagliga livet.

Ansvaret för att bedriva en bra egenvård och sköta om sin behandling vilar på personen själv. Patientutbildning blir därför lika viktig som den medicinska behandlingen. Man får inte heller glömma att en person med diabetes kommer att behöva kontinuerlig uppdatering av sina kunskaper. Utbildningsbehovet blir därför livslångt.

Förhållningssättet i undervisningen har stor betydelse för hur personen kan tillgodogöra sig denna.

Arbeta med ett patientcentrerat förhållningssätt

• Lyssna
• Få till stånd en dialog
• Ställ öppna frågor
• Låt samtalet utgå ifrån vad patienten tycker är viktigt att ta upp
• Respektera att patienten är expert på sitt liv
• Sätt upp mål på lång och kort sikt och respektera patientens val av mål
• Förmedla att lärande och förändring av beteende kräver aktivt deltagande

Individuell utbildning

Alla patienter har rätt till individuell undervisning om sin sjukdom och möjlighet att ta upp frågor och problem som berör livet med diabetes.

Kunskaper som patienten behöver

• Kunskap om diabetessjukdomen (typ 1- och typ 2-diabetes): vad det är som hänt i kroppen
• Kunskap om kostens betydelse i diabetesbehandlingen
• Kunskap om betydelsen av ökad fysisk aktivitet i behandlingen
• Kunskap om risker med rökning
• Kännedom om olika hjälpmedel
• Vetskap om varför man ska mäta blodsocker och hur man tolkar blodsockervärdet, målsättning för fasteblodsocker (preprandiellt) och blodsocker efter måltid (postprandiellt)
• Kännedom om hur tabletter/insulin verkar
• Kunskap om injektionsteknik
• Kunskap om grundläggande principer för justering av insulindoser
• Kunskap om symtom och åtgärder vid högt respektive lågt blodsocker
• Kännedom om komplikationer vid diabetes, hur dessa följs upp och hur de kan förebyggas om man sänker:
  • blodsocker
  • blodfetter
  • blodtryck

• Övergång till insulinbehandling, se Patientinformation Insulininställning typ 2-diabetes (nattinsulin)

Att patienten vid besök erbjuds möjlighet diskutera följande:

• Behandlingsmål för blodsocker, blodfetter och blodtryck
• Ändring i behandlingen
• Frågor och problem
• Utbildning

Andra kulturer

Diabetesinformation till personer från andra kulturer kräver hänsynstagande till kulturella livsmönster. Att ha kunskap om olika kulturers särdrag är av värde för att anpassa vården. Språket är en avgörande faktor för att nå patienten. Man bör använda tolk från tolkförmedling och i endast undantagsfall nyttja anhöriga som tolk. Det finns en del diabetesbroschyrer på andra språk. De flesta är utgivna av läkemedelsbolag men det finns även några från livsmedelsverket. Se Bilagor Patientinformationsmaterial.

Grupputbildning

Grupputbildning är ett arbetssätt som kan ge erfarenhetsutbyte mellan patienter och är ett komplement till den individuella undervisningen.

Utbildning i grupp uppskattas ofta och underlättar för personer med diabetes att dela med sig av sina erfarenheter med andra. Att varva teori och praktik (tex matlagning och motion) är ett bra pedagogiskt grepp.

Gruppbaserade utbildningsprogram givna av personer med ämnes - och pedagogisk kompetens har enligt Nationella Riktlinjerna prioriterats högt.

Vid typ 2-diabetes ger gruppbaserade utbildningsprogram som leds av personer med ämneskompetens och pedagogisk kompetens en betydande blodglukossänkning (HbA1c). Ämneskompetens innebär goda kunskaper om diabetessjukdomen och dess behandling. Pedagogisk kompetens innebär att vara väl insatt i de pedagogiska metoder och teorier (förhållningssätt) som används i det aktuella utbildningsprogrammet vidare krävs engagemang samt pedagogisk kunskap om vuxenlärande. En förutsättning är också att effekten av utförda utbildningar utvärderas och följs upp kontinuerligt.

Starta grupputbildning

• Deltagarnas behov/problem/mål ska vara utgångspunkt
• Aktivt deltagande patienter (diskussioner)
• Utbildningen ska inte bara fokusera på diabetessjukdomen utan också på vardagslivet med sjukdomen
• Varvad studieteknik som utgår ifrån frågor, gruppdiskussioner och hemuppgifter
• Dokumentera i journal
• Återkommande uppföljningar (1-2 ggr per år)
• Utvärdera utbildningsinsatser

Manual Swe-DES för utvärdering av patientutbildning

Swe-DES-SF-10 kortversion

Swe-DES-23

Ta tempen på din hälsa

Utbildningsmaterial
LUC-D har gjort ett utbildningsmaterial för dig som ska starta grupputbildning för personer med diabetes.

Materialet består av en handledarmanual och ett 60-tal OH-bilder att visa för gruppen. Även USB-minne kan köpas.

Priset är 1000 kronor. Beställes via e-post:
ann.nikolausson@sll.se eller fax 08-524 889 41

Hyperglykemi

Orsak

• Otillräcklig behandling
• För högt kolhydratintag, stor portion
• Tablettsvikt
• Stress, sömnrubbning
• Infektion
• Rekyleffekt

Omvårdnadsåtgärd

• Kontrollera att patienten använder sin mätare på rätt sätt
• Diskutera livsstilsproblematik - matvanor, alkohol, aktivitet
• Diskutera följsamhet till behandling respektive rädsla för behandling
• Vid misstanke om infektion, kontakta patientansvarig läkare
• Diskutera diabetesbehandling med patient och patientansvarig läkare

Hypoglykemi (blodsocker under 3,5 mmol/l)

Orsak

• För stor dos tabletter/insulin
• Ändring i livsföringen - matvanor, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet
• Ändrad injektionsplats (t ex till ett ställe utan fettkudde eller från lår till mage)
• Långvarig diabetes kan orsaka svårighet att känna insulinkänning

Omvårdnadsåtgärd
Intag av snabba kolhydrater. Fyra druvsockertabletter (eller sockerbitar) alternativt juice (1,5 dl) eller mjölk (3 dl) eller annat sött som finns tillhanda. Upprepa vid behov efter 10 minuter. Eventuellt tillägg av mer långverkande kolhydrater som 2 dl mjölk och en smörgås förutsatt att inte måltid intas inom 30 minuter.

Analysera orsak till hypoglykemi. Behandling kan behöva ändras. Se Patientinformation Lågt blodsocker.

Svängande blodsocker

Orsak

• Bortglömda insulindoser
• Alkoholintag
• Lipohypertrofier
• Felaktig injektionsteknik
• För stor eller för liten tablett- eller insulindos
• Fysisk aktivitet
• Återkommande hypoglykemier
• Matintag - för mycket/för lite mat/oreglbunden måltidsordning

Omvårdnadsåtgärd

• Se över injektionsteknik
• Ändra medicinsk behandling, justera insulindoser. Vid behov, kontakta patientansvarig läkare
• Diskutera livsstilsproblematik - matvanor, alkohol, aktivitet
• Diskutera följsamhet till behandling respektive rädsla för behandling

Feldosering av insulin

Omvårdnadsåtgärd
Vid för stor dos måltidsinsulin:

• Extra matintag
• Kontrollera blodsockret
• Följ patientstatus: patienten bör ha någon hos sig som övervakar. Vid behov, kontakta sjukhus

Vid för stor dos basinsulin:

• Kontrollera blodsockret
• Extra matintag, särskilt då insulinet har sin största verkan
• Följ patientstatus: patienten bör ha någon hos sig som övervakar. Vid behov, kontakta sjukhus

Frekvent kräkning och/eller diarré

Orsak

• Maginfluensa

Omvårdnadsåtgärd

• Information om egenvård, se Patientinformation Magsjuka/diarré eller förstoppning
• Vid påverkat allmäntillstånd, kontakta patientansvarig läkare

Feber/infektion

Bedömning av

• Allmäntillstånd
• Infektionstecken
• Blodsockervärden
• Behandling med blodsockersänkande tabletter eller insulin
• Intag av dryck och mat

Omvårdnadsåtgärd

• Rikligt med dryck
• Sänka dosen insulin, inte sluta att ta injektionerna helt
• Ombed patienten att ta sitt insulin, kan behöva justeras. Vid behov, kontakta patientansvarig läkare
• Justera tablettbehandling

Vid hög sockernivå - ändra diabetesbehandlingen, kontakta diabetesteamet.

Vid svårare infektioner kan tablettbehandlade patienter behöva sättas in på insulin tillfälligt. Insulin kan behöva justeras för insulinbehandlade.

Vid infektionssymtom ska, om möjligt, infektionen behandlas. Viktigt att patienten kan nå diabeteskunnig sjuksköterska per telefon.

Synnedsättning

Personer med diabetes löper ökad risk att drabbas av synnedsättning till följd av sin sjukdom. Risken ökar med sjukdomstidens längd, personer med diabetes kan ha retinopati innan diagnos ställts. Risken för allvarlig synnedsättning ökar med stigande ålder. Se även ögonbottenfotografering.

Bedöm hur patienten klarar

• sin egenvård
• sina blodsockerkontroller
• sina insulininjektioner
• sin fotvård

Omvårdnadsåtgärd

• Behov av blodsockermätare med stor display, ev mätare med tal. Sensor Card
• Ring till beställningsportalen och beställ en mätare. De skickar den till vårdcentralen eller direkt till patienten
• Testremsor förskrivs via beställningsportalen
• Hjälpmedel för insulininjektion
• Remiss till fotvård

Fotsår

Fotproblem vid diabetes omfattar sår, infektioner, destruktion av djup vävnadsstruktur och deformiteter. Frekvensen av fotsår är inte känd, men är uppskattningsvis 3-8%. Remiss till multidisciplinärt fotteam. Se vårdprogram Diabetesfoten

Orsak

• Angiopati, neuropati, osteopati
• Infektion
• Bristfällig kunskap om egenvård vad gäller fötter
• Trånga skor

Bedömning
Läkarbedömning ska alltid göras av samtliga patienter med fotsår.

Omvårdnadsåtgärd
Omvårdnadsbedömning med fokus på hela patienten vad gäller

• Typ av sår
• Val av sårbehandling. OBS! Ocklusiva förband ska inte användas vid diabetessår
• Behov av undervisning i egenvård
• Kontroll av blodsockernivåer
• Behov av näringstillskott
• Noggrann dokumentation - använd fotjournal

Ge patienten uppmuntran - sårläkning tar tid

Nationella Riktlinjer för diabetes - Socialstyrelsen

Vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer typ 2-diabetes i primärvården - Centrum för Allmänmedicin

Nationella Diabetesregistret - NDR

Kost vid diabetes - en vägledning till hälso- och sjukvården - Socialstyrelsen

"Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad", Svensk Sjuksköterskeförening SSF och Gothia Förlag, 2009