Hjärtsvikt omvårdnad

Distriktssköterskan/sjuksköterskans uppgift är att

• informera och utbilda patienter och anhöriga
• titrera behandlingen med ACE-hämmare, betablockare, diuretika och/eller angiotensinreceptorblockerare och aldosteronhämmare i samråd med ansvarig läkare efter delegering om hjärtsviktsmottagning bedrivs.
• tidig uppföljning av medicin ändring
• tillgänglighet för t ex telefonrådgivning
• tät uppföljning av patienter med svår hjärtsvikt
• utbildning av andra personalkategorier

Sjuksköterska kan delegeras uppgiften att sköta titrering av läkemedel enligt SOSFS 2001:17, se

Vårdteam

För att nå helhetssyn och kvalité i hjärtsviktsvården behöver alla patienter ha tillgång till ett vårdteam som omfattar läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, dietist.

Epidemiologi, prevalens och riskfaktorer, se Hjärtsvikt

Definition för diagnosen hjärtsvikt är enligt ESC:

• Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller vid ansträngning som andnöd, trötthet eller ankelödem
• Kliniska fynd som talar för vätskeretention, tex takykardi, lungstas eller takypné
• Objektiva fynd som visar på strukturella eller funktionella nedsättningar av hjärtfunktionen i vila, såsom förstorat hjärta, 3:e hjärtton, abnormalitet på EKG eller förhöjda nivåer av natriuretiska peptider.

Systolisk svikt innebär en nedsättning i tömningsförmågan. Graden av nedsättning anges som EF (ejektionsfraktion) och mäts genom ekokardiografi.
Kraftigt nedsatt EF medför ökad morbiditets och mortalitetsrisk.
Systolisk svikt är vanligast och drabbar nästan 70% av patienterna.

Diastolisk svikt innebär en störning i hjärtats fyllnadsfas. Det leder till ett ökat motstånd mot fyllnaden och fyllnadstrycken blir höga.
30% av patienterna anses ha diastolisk svikt, som är vanligast hos kvinnor och äldre.

Klassificering av hjärtsymtom anges i olika funktionsgrupper enligt New York Heart Association (NYHA).

Funktionsgrupp

Klassificering av hjärtsviktsymtom anges i olika funktionsklasser enligt New York Heart Association (NYHA):

NYHA I Organisk sjukdom utan symtom.

NYHA II: Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet, endast efter fysisk aktivitet av mer uttalad grad (springa, klättra, tungt kroppsarbete).

NYHA III: Medelsvår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt - måttlig fysisk aktivitet, allt ifrån gång i lätt motlut till av- och påklädning. Denna grupp är relativt omfattande och lätta fall hänförs ibland till klass IIIa, och svårare till klass IIIb. Klass IIIa klarar att, utan besvär, gå >200 m på plan mark.

NYHA IV: Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Patienten är ofta bunden till säng eller stol.

Anamnes

• Hälsohistoria/vårderfarenhet
• Pågående vård
• Social bakgrund
• Välbefinnande, helhetsbedömning
• Livsstil enligt VIPS

Kontroller

• Vikt, längd, BMI
• Blodtryck och puls
• Ev lungauskultation
• Labprover - Hb, Na, K, Kreatinin
• Symtomvärdering enligt VAS och/eller NYHA

Behandlingsmål

Målet för omvårdnadsåtgärderna är :

• att patienter med hjärtsvikt får ett optimalt omhändertagande och optimal medicinsk behandling
• att patienten får bra information och kunskap om sin sjukdom och sina läkemedel, och om hur han/hon kan förbättra sin situation genom icke farmakologiska åtgärder
• att öka patientens välbefinnande och att minska behovet av sjukhusvård

Läkemedel

ACE-hämmare eller Betablockerare.

Följ anvisningarna i Fass för titrerering av respektive läkemedel, se Fass - schema för läkemedelstitrering.

Biverkningar

Se under Problem - Åtgärd

Livsstilsförändring

Se också avsnittet Patientutbildning vad gäller tex kost, vätska, motion, rökning mm.

Fysisk aktivitet

Råd om regelbunden fysisk aktivitet och deltagande i anpassad träning bör erbjudas alla patienter i NYHAgrupp I-III.
Konsultera sjukgymnast för att få ett individanpassat träningsprogram.

Patienter i funktionsklass I Upplever oftast inga stora hinder i sin fysiska funktion. Ge allmänna råd om promenader, cykling, simning, lättgympa mm. Dessa patienter kan med fördel delta i hjärt-lungsjukas förenings aktiviteter eller kan prova att delta i Korpens eller Friskis och Svettis lättare gympaprogram.

Patienter i funktionsklass II-III känner av en begränsning i sin fysiska funktion. Fysisk träning ökar muskulär kapacitet, arbetskapacitet samt hälsorelaterad livskvalitet. Cykelträning och uthållighetsträning med muskulärt motstånd med t ex gummiband eller lätta vikter har god effekt på dessa patienter. Rekommenderas dagliga promenader, men de bör dra ned på tempot om de upplevs som ansträngande. Simning och gruppgymnastik upplevs ofta som ansträngande. Vill patienten träna mera målinriktat, bör det inledningsvis ske under handledning av en erfaren sjukgymnast för att optimera och säkerställa träningen.

Patienter i funktionsklass IV har svårt att hålla sig fysiskt aktiva. Uppmanas att fortsätta i så hög grad som det går med livets dagliga aktiviteter, men undvika att arbeta med både armar och ben samtidigt eftersom det oftast innebär att orken tryter och dyspnén ökar efter en mycket kort stund. Promenader, om de går att genomföra, bör endast ske korta sträckor i mycket lugnt tempo. Trappor och uppförslut bör i möjligaste mån undvikas.

Övrigt

Årlig vaccination mot influensa rekommenderas för alla med hjärtsjukdom, liksom vaccination mot lunginflammation.

Med god kunskap om sin sjukdom och om effekterna av behandling, kan patienten bli mer motiverad att delta i beslut, utföra egenvård och lättare anpassa sig till att leva med sin sjukdom.

Det är viktigt att undervisningen utgår från patientens eget perspektiv. Informationen ska vara meningsfull och kunskaperna ska kunna användas i patientens aktuella livssituation.

Ta hänsyn till att en del patienter kan ha hinder av olika slag för inlärning. De flesta hjärtsviktspatienter är äldre, många är multisjuka och kognitionsförmågan kan vara påverkad. Trötthet, låg motivation, missuppfattningar och låg självkänsla är exempel på hinder som kan påverka inlärningsförmågan.

Lämna skriftlig information till patienten, se Patientinformation. Använd gärna CD-skiva (se ref.listan nederst).

Allmänna råd

• Definition och tecken på hjärtsvikt
• Etiologi - Prognos
• Monitorering - hantering av symtom
• Daglig vikt - regelbunden viktkontroll är av värde för att upptäcka tendens till vätskeretention.
• Motivation för behandlingen - följsamhet
• Vaccinationer - rekommendera årlig pneumokock- och influensavaccination

Läkemedelsråd

• Biverkningar
• Läkemedelsadministration
• Läkemedel som bör undvikas, tex NSAID
• Flexibelt diuretikaintag

Motion och vila

• Vila
• Fysisk träning, motion - genom att röra sig/motionera regelbundet kan patienter med hjärtsvikt förbättra sin livskvalitet. Den fysiska prestationsförmågan ökar och patienterna mår bättre. Viktigt är att ge individuella råd beroende på patientens status och ork, se avsnittet Behandling.
• Dagliga aktiviteter - Arbete
• Sexuell aktivitet
• Rehabilitering

Livsstil

• Kost - Rekommendera allsidig nyttig kost med låg halt av mättade fetter. Fettrik kost kan ge förhöjda blodfetter som i sig är en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.
• Saltrestriktion och/eller vätskerestriktion - värdet av saltrestriktion är inte utrett men överdrivet vätske- och saltintag bör undvikas. Kontrollera med daglig vägning.
• Ändrad diet kan ge diarré och effekter på vätskebalansen, vilket patienten bör vara uppmärksam på vid tex semesterresor. Speciellt gäller det patienter som behandlas med ACE-hämmare och ARB.
• Alkoholintag - moderat intag är knappast skadligt för de flesta patienter, men större engångsintag ska undvikas. Alkohol kan ge upphov till oregelbunden hjärtrytm och påverka hjärtmuskeln negativt. Stora mängder alkohol kan inducera och förvärra hjärtsvikt. Om hjärtsvikten är orsakad av alkohol bör rådet vara total avhållsamhet, se Alkohol.
• Rökstopp - rökning är en stark riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. Rökning bör tas upp till diskussion vid varje besök, se Tobaksberoende.

Undvika malnutrition, såväl övervikt som undervikt. Vid malnutrion se avsnittet, Problem - Åtgärd.

Andfåddhet

Nedsatt kontraktilitet i hjärtmuskelns vänstra kammare, med försämrad tömningsförmåga och därmed ökning av trycket i lungkretsloppet, leder till vätskeutträde i lungorna, stas eller lungödem.

Bedömning
Kan delas in i olika svårighetsgrader från ansträngningsdyspné till vilodyspné. Paroxysmal nattlig dyspné är ett tecken på svår svikt.

Andra vanliga symtom är hosta, ofta nattetid, hjärtklappning/palpitationer och ångest.

Åtgärd
Råd till patienten:

• Lyssna och respektera kroppens signaler
• Stanna och vila några minuter vid andnöd
• Om kraftig andnöd – söka AKUT
• Höj huvudändan vid vila, för att minska återflödet till hjärtat
• Om rökare – rökstopp
• Undvik NSAID-preparat – kan medföra vätskeretention,
  se Kost och livsstil
• Ev. dosjustering av diuretika

Ödem

Salt- och vätskeretention (pga påverkan av renin-angiotensinsystemet) som beror på högt ventryck som följd av en störning i hjärtats fyllnadsfas. 

Bedömning
Svullnad av fötter, vrister och ben hos uppegående patienter, eller i sätesregionen och baksidan av låren hos sängliggande patienter.

Svullnad av lever och tarmar kan ge illamående, matleda och utspändhet i buken. Leder ofta till viktökning.

Åtgärd
Råd till patienten:

• Lägg upp fötterna högt när patienten sitter eller ligger
• Använd stödstrumpor
• Minska på vätskeintaget. Max 1,5-2 l/dygn
• Minska på saltintaget. Salt binder vätska och ökar risken för ödem,
  se Kost och livsstil
• Patienten ska kontrollera sin vikt regelbundet, tex 3 ggr/vecka. Vid plötslig viktuppgång - mer än 1-2 kg - bör patienten kontakta sjuksköterska/läkare
• Medicinjustering. Lär gärna patienten att själv öka diuretikadosen då han/hon plötsligt går upp i vikt eller får symtom (OBS: i samråd med ansvarig läkare)

Yrsel

Kan vara förorsakat av lågt blodtryck relaterat till en minskad hjärtminutvolym och/eller effekten av olika läkemedel som ges vid hjärtsvikt. Detta kan leda till yrsel, främst vid uppresning eller långvarigt stående.

Åtgärd
Råd till patienten:

• Resa sig långsamt och etappvis, gärna trampa med fötterna före uppstigning.
• Använda stödstrumpor,
  se Kost och livsstil
• I samråd med läkare/sjuksköterska ev omfördela läkemedel över dagen.

Torr hud

Kan bero på diuretikabehandling.

Åtgärd
Mjukgörande kräm.

Övervikt

Åtgärd
Råd till patienten:

• Minska födointaget, inte äta mer än en portion och följ tallriksmodellen. Patienten bör äta frukost, lunch och middag varje dag och gärna kalorisnålt mellanmål
• Rekommendera en kost med lågt fett- och kaloriinnehåll.
• Undvik alltför mycket salt - normalsaltad kost rekommenderas.
• Vid behov kontakta dietist för vidare rådgivning
• Regelbunden fysisk aktivitet,
  se Kost och livsstil

Undervikt

Viktnedgång kan bero på ökad neuroendokrin aktivering, då inflammatoriska och immunologiska processer sätts igång. Dessa kan ge aptitlöshet och ökad ämnesomsättning, vilket leder till att patienten utmärglas. Även ödem runt tarmar och vätska i buken kan ge illamående, aptitlöshet, förstoppning samt sämre upptag av näringsämnen.

Bedömning
Råd till patienten:

• Minska storleken på portionerna och ät oftare
• Öka energiinnehållet i kosten genom att tex använda mer fett samt genom att välja standardprodukter istället för att välja tex nyckelhålsmärkta varor
• Drick näringsdryck som komplement som mellanmål.
• Uppmana patienten till att vila innan maten, för att orka äta

Se Kost och livsstil

Åtgärd

• Antiemetiska läkemedel kan behövas.
• Individuell rådgivning av dietist bör finnas för dessa patienter.

Urinträngningar

Njurblodflödet är ofta sänkt vid hjärtsvikt och det leder till en mängd olika processer i njurarna, bla ökad natrium- och vattenreabsorbtion som i sin tur leder till ödem och hyponatremi.

Bedömning
Trängningar dagtid kan bero på att patienten dricker för mycket vätska.
Nattliga urinträngningar kan bero på att vätska från tex benödem omfördelas till blodcirkulationen då patienten ligger ner.

Åtgärd
Kontrollera vätskeintaget.

• Om patienten besväras av urinträngningar dagtid kan man föreslå att patienten tar den vätskedrivande medicinen efter ev ärenden på förmiddagen
• Undvik diuretika allt för sent på kvällen, för att minska risken för nattliga trängningar

Se Kost och livsstil

• Eventuellt byte till ett långtidsverkande preparat
• Kreatininvärdet kan stiga vid ökad njurpåverkan, därför är det viktigt att kontrollera det regelbundet samt i situationer som innebär extra belastning på njurarna tex vid svår diarré, kraftig svettning som vid feber eller vistelse i varmt klimat

Förstoppning

Kan bero på diuretikaterapi och/eller inaktivitet.

Åtgärd
Råd till patienten:

• Att äta fiberrik kost och/eller laxantia, tex bulkmedel
• Uppmuntra till fysisk aktivitet
• Kontrollera vätskeintaget
• Alltför fiberrik kost innebär också mer vätska för patienten
  se Kost och livsstil

Trötthet

Trötthet är ett vanligt symtom vid hjärtsvikt. Det orsakas framförallt av nedsatt vänsterkammarfunktion som leder till låg minutvolym och otillräcklig vävnadsperfusion, bla i skelettmuskulaturen.

Åtgärd
Fysisk aktivitet ger positiva resultat för den fysiska kapaciteten och välbefinnandet för hjärtsviktspatienten. Bäst resultat ger perifer muskelträning.

• Avpassa den fysiska träningen individuellt
• Patienten bör lyssna till kroppens signaler och vila vid behov
• Regelbundna promenader är lämpligt för de flesta. Simning i inomhusbassäng kan passa för patienter i funktionsklass I
• Efter en akut hjärtsviktsepisod bör patienten vara avhållsam med kroppsansträngning i 2-4 veckor, men även under denna period kan aktiviteter i kortare intervall bedrivas med vila emellan,
  se Kost och livsstil

Sexualitet

Minskad sexuell aktivitet/impotens är en vanlig följd av hjärtsvikt. Det drabbar >90% av både kvinnor och män. Medicineringen kan bidra. Samlag är inte förbjudet, men man kan välja bekväma ställningar som inte är ansträngande.

Åtgärd

• Nitroglycerinpreparat i förebyggande syfte
• Om impotens föreligger, prova läkemedelsbyte eftersom läkemedlet kan vara en bidragande orsak till impotens. Det finns också möjlighet att prova specifika impotensläkemedel
• Eventuellt byte till ett långtidsverkande preparat

Besök 1

Bedömning

Kontroller och labprover. Hb, Na, K, Kreatinin ej äldre än 14 dagar om besöket gäller upptitrering av ACE-hämmare/Betablockerare.

Vid patologiska prover – läkarkontakt innan läkemedelsbehandlingen påbörjas.

Patientundervisning

Undervisning och information till patienter och närstående utgör en ökande och viktig del av handläggningen. Diskutera kring hjärtsviktssjukdomen, läkemedel, livsstil och påverkansfaktorer.

Behandling

Patienten får en provdos av nytt läkemedel, ACE-hämmare eller Betablockerare, och stannar därefter ev. kvar på vårdcentralen 2-4 timmar för kontroll av puls och blodtryck innan hemgång. Följ anvisningarna i FASS för resp läkemedel.

Vid kraftigt blodtrycksfall och/eller bradycardi – läkarkonsult för bedömning av fortsatt behandling.

Lämna gärna läkemedelsordinationen om upptitreringen skriftligt till patienten.

Besök 2

Bedömning

Läkemedel - avstämning av aktuell medicin och ev biverkningar. Titrering av läkemedel enligt FASS eller enligt individuell ordination.

Uppföljning av labbprover.

Kontroller - vikt, puls, blodtryck, ev ödem.

Symtomvärdering enligt VAS och NYHA

Patientundervisning

Uppföljning av information från besök 1.

Behandling

Fortsatt upptitrering av ev läkemedel enl FASS eller ansvarig läkare.

Uppföljningsbesök

Måldos

Uppföljning tills patienten har uppnått sin måldos.

Tidsintervallen mellan sjuksköterskebesöken varierar beroende på patientens status, preparat, och måldos.

När rätt måldos är uppnådd och patienten är stabil i sin hjärtsvikt träffar patienten regelbundet läkare och sjuksköterska förslagsvis vardera 1 gång/år.