Kronisk njursvikt omvårdnad

Nedan beskrivs viktiga aspekter i omvårdnaden av personer med olika grad av njursvikt. Främst ska betonas vikten av att:

• i alla vårdsituationer beakta patientens njursvikt
• veta när och hur man vänder sig till njurspecialist/njursjukvård
• känna till riskfaktorer för försämrad njurfunktion och hälsofrämjande faktorer för att bevara njurfunktion
• känna till hur primärvård/hemvård/hemtjänst kan stödja och hjälpa patienter med njursvikt

Distriktsköterskan/sjuksköterskans uppgifter är att:

• underlätta patientens egenvård
• ge stöd och råd till patienten och närstående
• bistå patienten med vissa kontroller
• bistå patienten i att genomföra behandlingsregim i samråd med behandlande läkare, samt njurmedicinskt team vid förekommande fall.

Globalt sett räknar man med att cirka 10 % av den vuxna befolkningen har någon form av njurskada/nedsatt njurfunktion. I Sverige finns idag cirka 8000 patienter i aktiv uremivård, dvs. är behandlade med dialys eller njurtransplantation. Se ytterligare fakta, se vårdprogrammet njursvikt.

Generellt kan GFR-värdet översättas till procentuell kvarvarande njurfunktion. Ett GFR-värde på exempelvis 20 ml/min motsvarar en kvarvarande njurfunktion på ca 20%. Patienten bör vanligen remitteras till njurspecialist vid GFR < 40 ml/minut.

1. Alla patienter med njursvikt i tidigt skede (njurfunktion över 40%, GFR >40 ml/min) kontrolleras inte på njurmedicinsk mottagning, utan många kontrolleras hos sin husläkare.
   
   Patienter med njurfunktion mindre än 40 % (GFR <40 ml/min.) är i regel omhändertagna inom njurmedicinsk specialistvård.
2. Patienter med avancerad njursvikt som ännu inte har dialysbehandling (njurfunktion mindre än 30 %, GFR <30 ml/min), bör omhändertas inom njurmedicinsk specialistvård.
3. Patienter som har regelbunden hemodialysbehandling (HD) har vanligen kontakt med njurmedicinsk klinik flera gånger i veckan. Vårdhandboken - hemodialys
4. Patienter med regelbunden peritonealdialysbehandling (PD) sköter vanligtvis sin behandling själva i hemmet och går på kontroller till PD-mottagningen ca var 4-6 vecka. Ibland kan dessa patienter behöva hjälp med PD-behandling av en distriktssköterska. Vårdhandboken- peritonealdialys
5. Njurtransplanterade patienter kontrolleras alltid på Transplantationsmottagningen (Karolinska/Huddinge) eller på Njurmedicinsk mottagning.

Gör en bedömning av:

• risken för ytterligare försämrad njurfunktion
• risken för utveckling av komplikationer
• patientens livsföring, behov av livsstilsförändring: vikt, kost, fysisk aktivitet, tobak samt synen på sjukdomen
• patientens egenvårdsförmåga
• patientens kunskaper och ev behov av utbildning kring sjukdomen

Riskfaktorer för att utveckla njursvikt:

• diabetes
• högt blodtryck
• hjärt- kärlsjukdom
• proteinuri
• njursjukdom i släkten
• hög ålder
• rökning
• fetma

Mål

Övergripande behandlings- och omvårdnadsmål vid njursvikt är:

• bibehålla eller öka livskvaliteten
• ge patienten god kunskap om sjukdomen och stöd för optimal egenvård /delaktighet och hälsofrämjande livsstilsförändringar
• hjälpa patienten att upprätthålla gott nutritionsstatus, med kost anpassad till den enskilde patientens aktuella behov
• förhindra eller förlångsamma fortsatt försämring av njurfunktionen

Förutom punkterna ovan, innefattar njurmedicinsk specialistvård för patienter med avancerad njursvikt och patienter i dialysbehandling, också behandlings- och omvårdnadsmålen att:

• i god tid förbereda patienten för arteriovenös (AV) fistel (nativ eller konstgjord) inför hemodialys (HD), eller alternativt, kateter in i bukhålan inför peritonealdialys (PD, pås-dialys)
• ombesörja adekvat dialysbehandling med ökad eller bibehållen livskvalitet och välbefinnande
• upprätthålla komplikationsfri access (tillgång till blodbanan eller bukhålan)
• patienter som inte kan komma ifråga för dialys ska ges god palliativ vård. De njurmedicinska klinikerna har riktlinjer för denna vård, kontakta den klinik där patienten senast vårdats.

Provtagning

Eftersom patienter med njursvikt i framtiden kan komma att behöva dialysbehandling via en arteriovenös (AV) fistel är det viktigt att skona blodkärlen och undvika stick i den icke-dominanta armen.

OBS! Blir armarnas blodkärl påverkade/ärrade av tidigare provtagningar och injektioner, försämras möjligheterna till en lyckad kärloperation och skapande av en välfungerande AV-fistel. Tänk på att använda den dominanta armen för provtagning/injektioner, använd helst handryggens blodkärl och tunna nålar, t.ex. ”Butterfly” nålar.

Vårdhandboken - hemodialys

Se ”Venpunktion vid avancerad njursvikt. Allmänna råd vid provtagning och intravenösa injektioner”.

Vanliga kontroller som görs vid misstänkt eller manifest njursvikt:

Vikt, längd, BMI
Normalvikt eftersträvas, patienter med avancerad njursvikt löper ökad risk för viktnedgång och malnutrition. Snabb viktuppgång kan tyda på vätskeansamling.

Blodprover
Vanligen kontrolleras kreatinin, urea, Hb, kalium, kalcium, fosfat, PTH, koldioxid/standardbikarbonat.

Urinprover
Vanligen kontrolleras albumin/kreatinin-kvot, U-testremsa, U-sediment.

Blodtryckskontroller
Njursvikt medför ofta problem med hypertoni. Högt blodtryck bidrar till ytterligare försämring av njurfunktionen. Patienter som behandlas med dialys kan ha svängande blodtryck, se Problem - Åtgärd

OBS! Hos patient med AV-fistel får blodtrycksmätning inte ske i den arm där fisteln sitter, se Vård av AV-fistel. Se Råd till dig som fått en AV-fistel eller graft.

Läkemedelsbehandling vid avancerad njursvikt

Patienter med avancerad njursvikt är ofta multisjuka och kan ha viss kognitiv påverkan till följd av uremi. DSK/hemsjukvård/hemtjänst kan komma att engageras med kunskaper om, och administrering av läkemedel vid behov. Se också vårdprogram njursvikt och Råd till Husläkare.

Dessa patienter är ofta ordinerade många olika preparat. Det är mycket viktigt att ordinationen följs, eftersom det har betydelse dels för att korrigera de rubbningar som uppstått till följd av njursvikten, dels för att bromsa fortsatt försämring av njurfunktionen.

Följande läkemedelsgrupper ordineras vanligen vid avancerad njursvikt:

• Läkemedel mot hypertoni och/eller proteinuri (exempelvis ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister)
• Urindrivande läkemedel
• Läkemedel mot anemi:
  • Järn peroralt eller intravenöst (begränsad kur). Se ”Venoferbehandling av patienter med kronisk njursvikt”.
  • Erytropoietinstimulerande medel ges i form av subcutana injektioner (livslång behandling). Se ”Epoetinbehandling hos patienter med kronisk njursvikt”. Inom njursjukvården uppmuntras patienten till att själv administrera dessa injektioner.
• Läkemedel mot rubbningar i kalk/fosfat-balansen:
  • Viktigt att fosfatbindare tas tillsammans med fosfatrika måltider (dvs. proteininnehållande mat) - oavsett tid på dygnet.
• Blodfettssänkande läkemedel
• Läkemedel mot acidos
• Läkemedel mot hyperkalemi

Läkemedelsbehandling vid HD-behandling

Läkemedelsordinationerna förändras ofta när patienten börjar med i HD-behandling. Vissa läkemedel kan minskas eller ges under själva dialysbehandlingen.

En del läkemedel är olämpliga att ta omedelbart före en HD-behandling ska startas, t ex vissa typer av blodtryckssänkande medel och antibiotika. Det är därför viktigt att konsultera aktuell dialysmottagningen om vilka läkemedel som kan ges innan patienten kommer till behandling.

Epoetinbehandling i hemmet

Patienter som ordineras behandling med erytropeitinstimulerande läkemedel (subcutant) kan behöva hjälp av distrikts-/sjuksköterska med undervisning och instruktion för att kunna sköta dessa injektioner själv. Se ”Epoetinbehandling hos patienter med kronisk njursvikt”.

Vaccinationer

Patienter med njursvikt har ökad infektionsrisk och rekommenderas vaccin mot influensa och pneumokockinfektioner. Görs vanligen i primärvården.

Kostbehandling

Genomförs alltid på ordination av njurmedicinsk specialist och i samarbete med dietist.

Vid avancerad njursvikt
Många patienter med avancerad njursvikt är ordinerade proteinfattig kost för att lindra symtom och ytterligare skjuta fram tidpunkten för dialysstart.

Vid dialysbehandling
Patienter i dialysbehandling är ordinerade proteinrik kost.

Vid PD- och HD-behandling
Patienterna bör ofta vara försiktiga med intag av kaliumrik föda samt vätska.

Vård av AV-fistel

Arteriovenös-fistel är en kirurgiskt skapad sammankoppling av en artär och en ven, vanligen mellan A. Radialis och V. Cephalica på underarmen strax ovanför handleden. En välfungerande AV-fistel är nödvändig för patientens livsuppehållande hemodialysbehandling.

AV-fisteln kan upphöra att fungera om den utsätts för stas. För att inte skada AV-fisteln får inte blodtrycksmätning eller provtagning utföras eller injektioner ges i den arm där AV-fisteln är belägen.

Se ”Råd till dig som ska få  eller har AV-fistel eller graft” och ”Kort information till vårdpersonal inom Karolinska som kommer i kontakt med/vårdar patienter med njursvikt och/eller dialys”.

Vård av CDK

Patienter i hemodialysbehandling kan ha en central dialyskateter (CDK). Denna läggs om och instilleras regelbundet av sjuksköterskor på dialysmottagning.

Vårdhandboken - hemodialys

Se ”Kort information till vårdpersonal inom Karolinska som kommer i kontakt med/vårdar patienter med njursvikt och/eller dialys”.

Vård av PD-kateter En peritonealdialys (PD)–kateter är en kirurgiskt placerad kateter som ger access till bukhålan och möjliggör PD behandling. Genom denna fyller man på och tappar ut dialysvätska minst fyra gånger per dygn. Det är av största vikt att PD-katetern läggs om och bandageras på ett sätt som minskar risken för infektioner.

Se "Omläggning av PD-kateterutgång" .

Vårdhandboken - peritonealdialys

Ibland kan dessa patienter behöva hjälp med PD-behandling av en distriktssköterska. Detta sker efter kontakt/remiss från aktuell PD-mottagning som då ansvarar utbildning, utbildningsmaterial och stöd till behandlande distriktssköterska.

Bland bilagorna finns en instruktion med bilder (pdf) som visar hur omläggning av PD-kateter ska gå till, samt ett patientinformationsblad med samma information.

Njurmedicinsk specialistvård erbjuder alla patienter med avancerad njursvikt undervisning, individuellt eller i grupp.

Patientutbildningen ska ge sjukdomsrelaterad kunskap, med bl a diskussion kring riskfaktorer, hälsofrämjande faktorer, egenvård och hur medicineringen fungerar. Kompletteras med motiverande samtal.

Patienter som planeras för hem- eller självdialys, erbjuds särskilt träningsprogram.

Bland bilagorna finns patientinformation-blad som kan underlätta vid patientundervisning.

Uppmärksamma också World Kidney Day som har en egen webbplats med mycket information.

Uremiska symtom

Symtom uppträder i regel inte förrän större delen av njurfunktionen gått förlorad, dvs. när njurfunktionen är mindre än 30 % (GFR <30 ml/min.)

Vanliga uremiska symtom är:

• Tilltagande trötthet/kraftlöshet
• Koncentrationssvårigheter
• Sömnrubbningar
• Aptitlöshet, viktminskning
• Illamående/kräkningar
• Muntorrhet, smakförändringar
• Diarréer, ”bubblig” mage
• Klåda
• Ödem
• Sendrag, benkramper
• Restless legs (”myrkrypningar”)
• Giktbesvär

Åtgärder
Om patienten visar förvärrade symtom bör läkare kontaktas för ställningstagande till behandling och remiss till njursjukvård, alternativt kontakta den njurmedicinska mottagning som patienten tillhör.

Hypertoni / Proteinuri

Åtgärder Åtgärder mot hypertoni och proteinuri är viktiga hörnstenar i behandlingen för att minska progress av njurfunktionsnedsättning.

Svängande blodtryck

Patienter i dialysbehandling kan ha svängande blodtryck och problem med vätskebalansen. Det är inte ovanligt att man under de närmaste timmarna efter avslutad HD-behandling upplever trötthet och yrsel. Blodtrycksfall kan förekomma, oftast relaterat till vätskedragning under dialysbehandlingen.

Åtgärder
Blodtryckskontroll. Sedvanliga åtgärder mot blodtrycksfall.

Undernäring

Patienter med kronisk njursvikt kan löpa risk för undernäring, bland.annat relaterat till symtom från mag-tarmkanalen.

Patienter i dialysbehandling riskerar även undernäring.

Åtgärder
En del patienter får specialkost som en del av sin behandling. Denna kost ordineras alltid av njurmedicinsk specialistläkare i samarbete med dietist med specialkunskap..

Förstoppning

Patienter med njursvikt i PD-dialysbehandling - Obstipation kan leda till försämrat flöde i PD-kateter och i svåra fall omoperation av PD-kateter.

Åtgärder
Sedvanlig råd för att förebygga och behandla obstipation som motion, fiberrik kost och laxantia, men inte bulkmedel eftersom dessa kan medföra ett allt för högt vätskeintag.

Inaktivitet /apati

Patienter med njursvikt upplever trötthet och orkeslöshet och riskerar att bli inaktiva. Risk för avståndstagande, apati och nedstämdhet relaterat till den oro och ångest som kan uppstå vid vetskapen om kronisk sjukdom och beroendet av livslång behandling.

Åtgärder
Uppmuntra till ökad fysisk aktivitet efter individuella förutsättningar.

Smärtor

Exempelvis vid gikt.

Åtgärder
Smärtbehandling. Personer med njursvikt ska undvika att ta NSAID preparat, eftersom dessa kan bidra till ytterligare försämring av njurfunktionen. Konsultera läkare för alternativ behandling. 

Rubbning i vätskebalansen: Intorkning

Såväl övervätskning som intorkning bör undvikas hos personer med njursvikt.
Intorkning exempelvis i samband med kräkningar, diarréer eller vid varmt väder i kombination med för litet vätskeintag.

Åtgärder

• Öka vätskeintaget
• Kontrollera urinmängden.
• Konsultera läkare för ev. tillfällig utsättning av ACE hämmare, angiotensinhämmare och diuretika.
• Kontrollera blodtryck
• Uppföljning

Patienter i dialysbehandling löper extra stor risk för rubbad vätskebalans och intorkning. Kontakta aktuell dialysmottagning för diskussion av åtgärder.

Rubbning i vätskebalansen: Övervätskning

Övervätskning visar sig som t.ex. svullnad/ödem, hastig viktuppgång, hosta i horisontalläge, andnöd.

HD-dialyspatienter har ofta vätskerestriktion om max ca 1000 ml vätskeintag per dygn.

Kontrollera:

• blodtryck
• urinmängd
• eventuella ödem
• viktutveckling

Åtgärder
Råd till försiktighet vad gäller vätskeintag och salt mat.

Patient som ännu inte har regelbunden dialysbehandling: Vätskedrivande läkemedel. Eventuellt njurmedicinsk konsultation

Patient med regelbunden dialysbehandling: Kontakta aktuell dialysmottagning för diskussion av åtgärder.

Se ”Kort information till vårdpersonal inom Karolinska som kommer i kontakt med/vårdar patienter med njursvikt och/eller dialys”.

Blödningsrisk

Under HD-behandling tillförs antikoagulantia intravenöst. Blödningar i gastrointestinal-kanalen är relativt vanliga hos dessa patienter.

Åtgärder
Blödningsbenägenheten bör beaktas vid operativa ingrepp, tandläkarbesök och vid intramuskulära injektioner. Ingrepp bör inte utföras samma dag som dialysbehandling sker.

Problem med AV-fistel

• Misstanke om att AV-fistel upphört att fungera, dvs. man kan ej palpera eller auskultera svirrande pulsar över denna
• Nedsatt cirkulation i handen på den arm som försetts med AV-fistel (kall hand, missfärgning och/eller känselbortfall)
• Blödning i / vid AV-fistel
• Misstanke om infektion

Åtgärder
Njurmedicinska kliniken skall kontaktas omgående.

Se ”Råd till dig som ska få  eller har AV-fistel eller graft” och ”Kort information till vårdpersonal inom Karolinska som kommer i kontakt med/vårdar patienter med njursvikt och/eller dialys”.

Problem med CDK

Förband vid CDK har lossnat.

Åtgärder
Förstärk förbandet eller lägg på ny steril kompress samt plastförband typ Tegaderm över. Kontakta aktuell dialysmottagning

Blödning i / vid CDK

Åtgärder Kontakta aktuell dialysmottagning, se också ”Kort information till vårdpersonal inom Karolinska som kommer i kontakt med/vårdar patienter med njursvikt och/eller dialys”.

Problem med PD-kateter

Misstanke om infektion vid / eller funktionsproblem med PD-kateter.
Infektion kan leda till peritonit, tunnelinfektion och i svåra fall till PD-kateterns borttagande.

Förebyggande åtgärder:

• Omläggning av PD-kateter enligt gällande PM
• Ren och hygienisk miljö runt patienten, även i hemmet
• Undvika obstipation

Åtgärder
Kontakta omedelbart PD-mottagning / Njurmedicinsk klinik

Bland bilagorna finns flera dokument som tar upp skötseln av PD-kateter; ”Kort information till vårdpersonal inom Karolinska som kommer i kontakt med/vårdar patienter med njursvikt och/eller dialys” och "Omläggning av PD-kateterutgång". Dessutom finns ett undervisningsmaterial visar momenten i omläggning av PD-kateter. Materialet kan användas både som instruktion till vårdpersonal och till patient. Samma information tas upp i ett patientinstruktionsblad: Rutiner för omläggning av PD-kateterutgång, som också återfinns bland bilagorna.

Hur handläggningen av patienter med njursvikt läggs upp måste anpassas till patientens behov, grad av svikt och typ av behandling, men det finns en gemensam nämnare: Oavsett vilken grupp patienten tillhör, måste vården inriktas på att förhindra eller förlångsamma fortsatt försämring.

Uppmärksamhet är A och O, så att distriktssköterskan upptäcker symtom och tecken som kan tyda på försämring och vidta åtgärder.

Behandlings- och hälsofrämjande faktorer, som kan ha betydelse för att bromsa/fördröja sjukdomsutvecklingen

• God kontroll på aktuella mediciner (ordinationer)
• Undvikande av NSAID-preparat. Dessa kan försämra njurfunktionen ytterligare

• Åtgärder mot hypertoni och proteinuri är hörnstenar i behandlingen för att minska progress av njurfunktionsnedsättning.
• God blodtryckskontroll, målvärde ≤ 130/80. Vid proteinuri (>1g/dygn) eller diabetes är målvärdet ≤ 125/75
• Minskad proteinuri, om möjligt
• God metabol kontroll vid diabetes (HbA1C < 6,0%)
• Undvikande av anemi (Hb >100 g/L)

•  Minskad stress
• Undvikande av tobaksbruk, se Tobaksberoende

•  Goda kostvanor/balanserad kost
• Måttlig alkoholkonsumtion
• Minskat saltintag

•  Motion; ökad fysisk aktivitet (minst 30 min/dag, minskat stillasittande i vardagen)
• Normalvikt (BMI = 20-25)
• Midjemått < 94 cm (män) < 80 cm (kvinnor)

Njursjukvården registrerar kontinuerligt kvalitetsindikatorer i ett nationellt kvalitetsregister: Svenskt Njurregister (SNR)