Kvarliggande urinkateter omvårdnad

Distrikts-/sjuksköterskans uppgift är att

• ansvara för katetersättning och för att vårdtagaren har lämplig kateter och anpassade tillbehör samt för att nödvändiga kontroller, åtgärder och uppföljningar genomförs
• tillgodose patientens behov av information och undervisning för att kunna utöva egenvård
• ansvara för att kateterjournal alternativt omvårdnadsepikris följer vårdtagaren mellan olika vårdgivare (SOSFS 2005:27)

Verksamhetschef

Det åligger verksamhetschef respektive medicinskt ansvarig sjuksköterska att utforma lokala riktlinjer anpassade till arbetsplatsens art och tillgänglig kompetens.

Se ockå Vårdhandboken.

Vårdrelaterad urinvägsinfektion

Urinvägsinfektion är den vanligaste vårdrelaterade infektionen och förekommer oftast i samband med behandling med kvarliggande kateter. Risken för vårdrelaterad urinvägsinfektion ökar med cirka tio procent för varje dygn med kvarliggande kateter. Täta byten av urinuppsamlingspåse och bristande handhygien hos vårdpersonal och patient ökar risken för bakterieinvasion.

Följande åtgärder rekommenderas av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL):

• Dokumentera tidpunkt, indikation och planerad behandlingstid vid insättning av urinkateter
• Använd endast slutna urinuppsamlingssystem
• Utvärdera behovet av KAD fortlöpande

Indikation

Behandling med kvarliggande urinkateter används när normal blåstömning eller intermittent kateterisering inte fungerar. Den primära indikationen är urinretention. Urinavledning med kateter kan även ske som avlastning i samband med större operationer och vid vissa sjukdomstillstånd där noggrann kontroll av vårdtagarens vätskebalans krävs.

Endast i undantagsfall får behandling med kvarliggande kateter sättas in på grund av urininkontinens. I detta sammanhang är vårdtagarens livskvalitet avgörande.

Indikationen för kateterbehandling ska omprövas kontinuerligt så att behandlingstiden blir så kort som möjligt.

Urinkateter sättes genom urinröret eller suprapubiskt via buken. Vanligen används kateter med en omkrets av 12 eller 14 millimeter (Ch 12-14).

Behandling med kvarliggande kateter i urinröret är fortfarande den vanligaste formen av urinavledning.

Intermittent kateterisering, framför allt självkateterisering, är bättre än permanent kateter ur infektionssynpunkt och minskar på så sätt risken för senare njurfunktionspåverkan.

Suprapubisk urinkateter är ofta bättre än kvarliggande uretrakateter då bakteriefloran på bukens hud mer sällan ger upphov till febrila infektioner med allmänpåverkan under de första månaderna. Irritation från urinrörsslemhinnan undviks och eventuell sexuell påverkan minskar sannolikt.

Ordination

Kateterbehandling ordineras efter en medicinsk bedömning av läkare. En skriftlig ordination ska finnas där indikation, behandlingstidens längd eller tidpunkt för planerad omprövning anges. Läkare lämnar eventuella synpunkter på kateterval och ordinerar storlek som avviker från standardkateterns.

Första insättningen av suprapubisk urinkateter samt kateterbyten över ledare görs av läkare.

Exempel på faktorer som påverkar individens reaktion på att bära urinkateter och förmåga att hantera behandlingen

• Aktivitet: Fritidsintressen, sexuell aktivitet, arbete
• Erfarenhet av tidigare kateterbehandling
• Förståelse för behandlingen: Intellektuell förmåga, information/undervisning
• Kroppsuppfattning: Idealbild, förhållandet hälsa/ohälsa, önskemål om klädsel, identitetsuppfattning
• Rörelseförmåga: Förmåga att öppna kateterventil eller påse, möjlighet att byta påse
• Socialt liv: Rädsla för lukt, läckage eller att kateterpåse syns. Möjlighet till bad inne och ute begränsas
• Sociokulturell bakgrund: Religion, tradition, familjesituation

Behandlingsmål

• Att ständigt överväga möjlighet att avveckla kvarliggande kateter
• Att åstadkomma en så komplikationsfri behandling som möjligt
• Att patienten känner trygghet med kateterbehandlingen
• Att patienten själv kan ta ansvar för kontroller och enkla åtgärder
• Att avvärja eller begränsa negativ inverkan på livskvalitet

Utprovning av katetertillbehör

Ställningstagande till katetermaterial, katetergrovlek och tidpunkt för nästa byte. Individuellt utprovade tillbehör och hjälpmedel specifika för användning dagtid, nattetid och för olika aktiviteter behövs vid varje kateterbehandling. Efter utprovning görs förskrivning/beställning av kateterventil, urinuppsamlingspåse med passande slanglängd, samt fixeringsanordning, uppsamlingspåse och fixeringsanordning.

Kateterbyte

Bytesintervall är individuellt. Första kateterbytet bör göras efter cirka en månad, varefter nästa byte planeras. Om komplikationsfritt rekommenderas stegvis utglesning av intervall. Kateterbyte bör alltid göras i samband med antibiotikabehandling mot urinvägsinfektion för att motverka utveckling av resistens och för att förkorta tiden till feberfrihet. Tillverkaren anvisar kateterns längsta användningstid, se katetrar, uppsamlingspåse och fixeringsanordning.

Vid varje byte görs bedömning av

• stenutfällning i urin och på kateter
• vårdtagarens känsla av obehag
• intervall till nästa byte

Kontroll av kateterballong

Kateterballongen är placerad nedanför kateterögonen, vilket medför att urin töms genom katetern även när ballongen är i urinröret. Om ballongen fylls i urinröret orsakas smärta. Hos patienter som saknar känsel, tex vid medvetslöshet eller vissa ryggmärgsskador, finns risk för tryckskada.

Silikonkateterns ballong bör kontrolleras 1-2 gånger i månaden om den fylls med sterilt vatten, fylld med glycerinmix behöver inte kontrolleras.

Tillvägagångssätt
Tvätta katetern med tvål och vatten, placera en klick gel i urinrörsmynningen och för in katetern. Kan katetern föras in i hela sin längd är ballongens placering rätt. Om det inte går, kan det bero på att den glidit ner i urinröret. Ballongen måste då tömmas innan katetern förs längre in och ballongen fylls på nytt.

• För in katetern enligt ovan
• Töm innehållet i kateterballongen med en spruta och mät mängden
• Fyll därefter ballongen med 10 ml sterilt vatten eller enligt tillverkarens anvisning

Blåsträning/intermittent tömning

Blåsträning/intermittent tömning medför att urinblåsans storlek bibehålls bättre och kan öka patientens känsla av integritet. En ensidig nötning av katetertippen mot blåsväggen undviks. Blåsträning/intermittent tömning behöver inte föregå avveckling av kateterbehandling.

Tillvägagångssätt
Katetern hålls avstängd med hjälp av kateterventil och öppnas vid tömningsbehov eller efter högst fyra timmar. Mängden urin i blåsan bör inte överstiga 400 ml. Även propp eller klämma kan användas men observera att en klämma ska placeras nedanför kateterns förgrening för att inte skada kanalen till ballongen, se material vid blåsträning. Nattetid kan katetern vara öppen till påse för att ge ostörd sömn.

OBS! Vid symtomgivande infektion och vid blödning ska katetern hållas öppen. Likaså vid vissa former av nedsatt njurfunktion. Vid svåra trängningar är blåsträning mindre lämpligt.

Blåssköljning

Blåssköljning är en terapeutisk åtgärd och ska inte förekomma slentrianmässigt. Behandlingen syftar till rengöring av urinblåsan från små konkrement, koagler och/eller andra grumligheter. Vid upprepade stopp i katetern som inte kunnat åtgärdas på annat sätt kan regelbunden blåssköljning användas i förebyggande syfte.

Tillvägagångssätt
Tillgång till riklig mängd vätska, i första hand steril fysiologisk koksaltlösning:

• Spruta försiktigt in 10-20 ml och kontrollera att sköljvätskan går att föra in och att den lätt rinner ut
• Fyll urinblåsan med 60-100 ml. Fyllnaden ska inte orsaka smärta
• Låt vätskan rinna ut eller aspirera cirka hälften så att aspirationen inte orsakar skador i blåsväggen
• Proceduren upprepas tills returvätskan är klar

Hygien

Vårdpersonal följer föreskrifter om basala hygienrutiner, se Vårdhandboken.

God hygien minskar risken för dålig lukt, för irritation och skada på urinrörsmynningen och risk för urinvägsinfektion. Underkläder bör bytas regelbundet. Daglig tvätt av underlivet med tvål och vatten rekommenderas, gärna dusch då även katetern tvättas ren från urinrörets sekret. Hos män bör förhuden dras tillbaka inför rengöring. (OBS! vikten av att föra fram förhuden igen för att undvika priapism.)

Bad eller bassängträning kan för långtidssjuka och/eller funktionshindrade vara värdefullt för träning och välbefinnande.

Det är osäkert om bad medför ökad infektionsrisk. Bedömning görs utifrån vårdtagarens behov. Vid hög infektionskänslighet får de positiva effekterna vägas mot risken för eventuella infektioner.

Kunskap om behandlingen är grundläggande för att klara egenvården och känna trygghet. Information ska ges utifrån behov hos patient, närstående och eventuell hemtjänst.

Den muntliga informationen bör upprepas flera gånger. Patienten ska ges möjlighet att ta upp frågor och funderingar samt upplevelse av att ha kateter. Skriftlig information ska komplettera den muntliga.

Följande bör ingå:

• Indikation och beräknad behandlingstid
• Hur kateteriseringen går till
• Hur katetern sitter kvar i urinblåsan
• Hantering och byte av kateterventil, alternativt -klämma eller -propp
• Tömning av urinuppsamlingspåse
• Hantering och byte av urinuppsamlingspåse
• Fixering av urinuppsamlingspåse dag och natt
• Personlig hygien
• Hygien vid hantering av kateter, påse och ventil
• Vikten av tillräckligt vätskeintag
• Observation av urinens egenskaper, som färg, grumlighet, lukt
• Enkla kontroller - att urin rinner, att slangen inte är knickad
• När och var hjälp ska sökas

Ett nära samarbete mellan distriktssköterska/sjuksköterska och läkare är grundläggande för god vård vid kateterbehandling då många problem är både av medicinsk och av omvårdnadsmässig art. Vid upprepade eller svåra kateterrelaterade problem bör patienten remitteras till specialist/urologisk klinik.

Kateter åker ut

• Ballong av helsilikon krymper om den är fylld med sterilt vatten
• Stenar i urinblåsan kan skära sönder kateterballongen
• En kraftig sammandragning av urinblåsan kan "skjuta ut" katetern

Åtgärder

• Kontrollera silikonkateterns ballong med tätare intervall alternativt fyll med steril glycerin avsedd för kateterballong
• Inspektera katetern: Är det hål i ballongen eller fattas delar av den?
• Vid trasig kateterballong sköljs urinblåsan fri från eventuella stenar eller flagor
• Överväg intermittent kateterisering eller suprapubisk urinkateter
• Diskutera med läkare om ställningstagande till översiktsröntgen eller ultraljud vid misstanke om blåssten, alternativt remiss till urolog för cystoskopi. Ställningstagande till farmakologisk behandling för att dämpa urinblåsans aktivitet (anti-kolinergika)

Stopp i katetern

Stoppet kan orsakas av:

• Knickad kateter eller påsslang
• Att katetern glidit ned i urinröret
• Grumlig urin
• Konkrement av varierande storlek och konsistens eller blodkoagler

Bedömning
Bilda en uppfattning om orsaken till stoppet och hur ofta det förekommer. Kontrollera slangar och kateterläge.

Åtgärder

• Överväg blåssköljning
• Överväg byte av kateter
• Ge vid behov råd om ökat vätskeintag
• Överväg byte av katetermaterial, eventuellt byte av katetergrovlek (Ch 12-14-16)
• Överväg intermittent kateterisering
• Diskutera med läkare om regelbunden blåssköljning med natriumklorid eller lösning med citronsyra (Uro-Tainer) eller annan åtgärd vid ofta återkommande stopp

Kateterballong går inte att tömma

Bedömning
Försök att lokalisera stoppet. Hindret kan orsakas av klämma som förstört kanalen eller en flaga i kateterballongen alternativt att ballongen belagts med konkrement.

Åtgärder

• Fyll ballongen med ytterligare 1-2 ml sterilt vatten och försök därefter långsamt tömma den
• Ha tålamod vid tömning av ballongen, det kan ta flera minuter
• Håll i kateterns förgrening. Pricka och töm kanalen till ballongen med hjälp av 10 cc-spruta och intramuskulär nål
• Kontakta läkare alternativt specialistklinik Efter läkarordination kan 2-4 ml medicinsk bensin snabbt sprutas in i kanalen vilket smälter gummit. Urinblåsan bör vara fylld med 100-200 ml sköljvätska inför ballongsprängning och sköljas rent efteråt för att minska risken för den kemiska cystit som förorsakas av medicinsk bensin

Trängningar med/utan läckage

Bedömning
Kan vara symtom på alltför koncentrerad urin, felaktigt fixerad eller igensatt kateter, förstoppning, slemhinneatrofi, uretrit, cystit, blåssten, överaktiv eller en liten urinblåsa. För stor ballong irriterar blåsbotten medan en för liten ballong kan irritera urinröret. Bedöm förekomst av urinvägsinfektion.

Åtgärder

• Kontrollera ballongens läge och storlek
• Överväg blåssköljning
• Åtgärda förstoppning
• Ge vid behov råd om ökat vätskeintag
• Överväg rekommendation av egenbehandling med lokalt lågdosöstrogen till kvinnor efter menopaus
• Överväg byte av katetermaterial till hydrogelbelagd latex eller helsilikon
• Överväg byte av kateter till mindre grovlek (lägst 12 ch för vuxen)
• Överväg möjlighet till intermittent kateterisering eller suprapubisk urinkateter
• Diskutera vidare utredning och åtgärder med läkare:
  • Urinodling, se Urinprovtagning i Vårdhandboken
  • Antikolinergika för att dämpa överaktiv urinblåsa
  • Översiktsröntgen eller ultraljud vid misstanke om blåssten
  • Remittering till urolog för cystoskopi vid misstanke om blåssten eller förändring i urinblåsan

Blod i urin

Det är vanligt med mindre blödningar vid kateterbehandling. Även en liten blödning orsakar tydlig missfärgning av urinen.

Större, färsk blödning kännetecknas av tjock, "ketchup"-liknande urin och koagler. Blodkoagler i urin kan orsaka stopp i avflödet.

Bedömning
Bedöm blödningens omfattning och varaktighet. Klassificera koncentrationen av blod i urinen, särskild sticka finns - Hemostick. Bedöm förekomst av urinvägsinfektion.

Åtgärder

• Förekomst av blod i urin bör alltid rapporteras till läkare. Vid en större blödning kontaktas ansvarig läkare snarast
• Katetern ska vara öppen till påse
• Skölj urinblåsan ren från koagler
• Ge vid behov råd om ökat vätskeintag

Missfärgad urin

Mörkgul, koncentrerad urin vid uttorkning - "Portvinsfärg" - kan fås vid förhöjd bilirubinhalt i blodet. Rosa eller röd vid blödning, efter intag av rödbetor eller vissa läkemedel. Materialet i urinuppsamlingspåsen kan blåfärgas av vissa bakterier.

Bedömning
Kontrollera vätskeintag, diagnos, intag av ordinerade läkemedel och föda.

Åtgärder

• Ge vid behov råd om ökat vätskeintag
• Informera om varför missfärgning av urinen kan uppkomma
• Bedöm förekomst av symtom på urinvägsinfektion

Grumlig urin

Grumlig urin kan bero på saltutfällning, konkrement eller bakterier och försvåras ofta om patienten är helt sängbunden.

Åtgärder

• Kontrollera att det är fritt avflöde av urin
• Ge vid behov råd om ökat vätskeintag för att "spä ut" urinen
• Överväg blåssköljning
• Bedöm förekomst av urinvägsinfektion
• Överväg byte av katetermaterial till hydrogelbelagd latex eller silikon
• Överväg möjlighet till intermittent kateterisering
• Diskutera vidare utredning och åtgärder med läkare

Illaluktande urin

Kan bero på att urinen är koncentrerad, tex på grund av litet vätskeintag, bakterier eller sjukdom, tex diabetes. Dålig lukt kan också orsakas av läckage eller bristande hygien.

Bedömning
Bedöm förekomst av UVI-symtom.

Åtgärder

• Kontrollera patientens vätskeintag
• Ge vid behov råd om ökat vätskeintag
• Undersök förekomst av läckage (se ovan)
• Ge råd om hygien
• Rådgivning och översyn av hjälpmedel

Sveda/Smärta

Sveda och/eller smärta kan bero på:

• Irritation av katetern
• Stopp
• Konkrement
• Kateterballong placerad i urinröret
• Infektion
• Slemhinneatrofi
• Förstoppning

Bedömning
Utred orsaken:

• Bedöm förekomst av urinvägsinfektion
• Kontrollera kateterballongens läge
• Bedöm tarmfunktion

Åtgärder

• Överväg Blåssköljning
• Vinkla penis och kateter uppåt hos mannen med hjälp av åtsittande kalsong eller tejp
• Överväg rekommendation av egenbehandling med lokalt lågdosöstrogen till kvinnor efter menopaus
• Överväg byte av katetermaterial till hydrogelbelagd latex eller helsilikon
• Överväg byte av kateter till mindre grovlek (lägst 12 ch för vuxen)
• Överväg intermittent kateterisering eller suprapubisk urinkateter
• Ge råd/åtgärda förstoppning

Feber/frossa

Nedre urinvägsinfektion (cystit ) kan orsaka temperaturstegring till cirka 38° C. Övre urinvägsinfektion (pyelonefrit ) medför ofta feber >39° C och frossa.

OBS! Risk för urosepsis föreligger, särskilt vid pyelit och vid samtidigt stopp i katetern, se UVI nedan.

Åtgärder

• Kontakta läkare
• Kontakta läkare snarast om patienten har frossa eller hög feber
• Kontrollera alltid att det är fritt avflöde av urin samt låt katetern vara öppen till påse
• Ge vid behov råd om ökat vätskeintag under förutsättning att det är fritt avflöde av urin

Bakteriuri/urinvägsinfektion (UVI)

Bakterier i urin förekommer så gott som alltid i samband med kvarliggande urinkateter. Antibiotika sätts endast in om patienten har infektionssymtom eller om särskild risk finns för uppåtstigande eller allmän infektion.

Bedömning
Symtom på urinvägsinfektion: Feber, allmänpåverkan, besvärande trängningar, sveda/smärta, grumlig och/eller illaluktande urin.

OBS! Hos äldre personer kan symtomen vara atypiska såsom trötthet och förvirring.

Åtgärder

• Symtomfri bakteriuri behandlas inte
  
  • Ge vid behov råd om ökat vätskeintag
• Vid symtom ska katetern vara öppen och läkare kontaktas
  
  • Överväg möjlighet till intermittent kateterisering
• Uteslut andra orsaker till symtomen
• Byt kateter högst 2-3 dagar efter att antibiotika satts in mot urinvägsinfektion. Detta för att avlägsna överlevande bakterier som finns i den biofilm som bildas på katetrar

Otrygghet

Okunnighet om kateterbehandlingen och osäkerhet om vart man kan vända sig med frågor och problem skapar otrygghet.

Åtgärder

• Muntlig och skriftlig information om indikation, funktion, tillbehör, skötsel och vem som kan kontaktas vid frågor och problem
• Följ upp patientens upplevelse av kateterbehandlingen
• Anpassa både behandling och tillbehör efter patientens önskade aktiviteter
• Undervisa om observationer och enkla kontroller, se rubrik Patientutbildning"

Integritetsstörning

För många människor är behandling med en slang i underlivet djupt integritetsstörande – ibland i högre grad om urinuppsamlingspåse måste bäras. Livssituation, fritidsintressen, fysiska aktiviteter, sociokulturell bakgrund och kroppsuppfattning är några faktorer som har betydelse för den personliga integriteten.

Åtgärder

• Var uppmärksam på problemet
• Ge stöd och vid behov kompletterande information
• Överväg intermittent kateterisering eller suprapubisk urinkateter
• Överväg kateterventil i stället för urinuppsamlingspåse
• Utvärdera och anpassa tillbehör

Sexualitetsstörning

Kateterbehandling, i synnerhet urinrörskateter, påverkar både den sexuella funktionen och den sexuella identiteten.

Åtgärder

• Var uppmärksam på och öppen inför problemet
• Beakta patientens självuppfattning, sociokulturella bakgrund, livssituation och eventuella fertilitetsönskan
• Överväg intermittent kateterisering eller suprapubisk urinkateter. Vid sexuell aktivitet kan urinrörskateter tas ut och en ny sättas senare efter en i förväg uppgjord rutin

Patienten

• är välinformerad om kateterbehandlingen
• upplever trygghet i behandlingen
• kan bibehålla dagliga aktiviteter
• har möjlighet att följa givna råd

Frånvaro av komplikationer såsom smärta, sveda, trängningar, grumlig urin, stopp, läckage, lukt.