Smärta omvårdnad

Distriktsköterskan/sjuksköterskans uppgift är att:

• Inom sitt yrkesområde kunna upptäcka och bedöma smärta hos patienter
• Initiera åtgärder för att lindra eller undanröja smärta samt vid behov konsultera annan expertis
• Enligt ordination genomföra och utvärdera farmakologisk och komplementär smärtbehandling
• Föra en strukturerad dokumentation över omvårdnadsåtgärder och behandlingar
• Arbeta för att komplementära behandlingsmetoder används och att kollegor eller specialister med erfarenheter av sådana metoder konsulteras

För övergripande funktionen var god och se Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska

Vårdteam
Fenomenet smärta är mångfacetterat och måste behandlas ur ett helhetsperspektiv på människan. Smärtbehandling är därför ofta en multiprofessionell angelägenhet.

Smärta är ett stort problem för individen och för samhället. Smärta är en av de vanligaste anledningarna till att människor söker sjukvård. Smärta är alltid en subjektiv upplevelse som påverkas av tankar, känslor, tidigare erfarenheter, sociala omständigheter och kulturell bakgrund. Smärta är vad personen som upplever smärtan säger att den är, och existerar närhelst han/hon säger så. Senare års forskning har visat att långvarig, obehandlad smärta kan leda till förändringar i CNS med ökad känslighet för smärta som följd. Smärtans negativa effekter kan vara:

• depression
• rädsla/ångest
• stress
• nedsatt koncentrationsförmåga
• social isolering
• sömnrubbningar/ ökad trötthet
• nedsatt aptit
• försämrad sårläkning
• försvårade familjerelationer med förändrade roller som följd
• nedsatt arbetsförmåga
• försämrad ekonomi
• ökat vårdbehov

Initialt kan DSK/SSK göra en smärtbedömning som kan utgöra underlag för läkarens smärtanalys.

Förutsättningen för en bra bedömning är en öppen och förtroendefull relation mellan patient och vårdare. Vårdpersonalen måste respektera patienten och ta dennes smärta på allvar. Uttryckssätt för smärta varierar, beroende på patientens förmåga att kommunicera. Hos människor med otillräckliga kunskaper i svenska, dementa eller individer med kognitiva störningar bör smärtan identifieras, bedömas och följas upp extra noggrant. Patienten måste ses i ett helhetsperspektiv där kroppsliga, själsliga och sociala förutsättningar beaktas.

Smärtbedömningen ska leda till att en individuell vårdplan upprättas. Förändras sjukdomssituationen ska bedömningen omprövas. I bedömningen ingår:

Hälsohistoria

• patientens tidigare och nuvarande sjukdomar samt behandlingar

Smärta

• utbredning och intensitet dokumenteras med hjälp av smärtteckning och mätskala ( VAS, smärtteckning)
• faktorer som minskar/ökar smärtan
• strategier som patienten har utvecklat för att bemästra smärtan

Aktivitet

• rörelsemönster, beteende och hjälpbehov för ADL

Kunskap

• patientens/anhörigas kunskaper och uppfattning om orsak till smärtan
• patientens/anhörigas möjligheter till egenvård/medverkan

Välbefinnande

• smärtans konsekvenser för livskvalitén (t ex EQ-5D)

Dokumentation

• gör smärtan synlig! Dokumenterade iakttagelser finns kvar och är tillgänglig för patient och andra vårdgivare
• dokumenterade uppgifter hjälper vårdgivaren och patienten med att utvärdera omhändertagande och behandling
• vid föränderlig smärta bör smärtskattningen ske vid upprepade tillfällen
• hänsyn tas till olika smärtområden
• dokumentera systematiskt
  • smärtintensitet
  • smärtutbredning
  • livskvalitet
  • sömn
  • ADL
  • behandlingar, åtgärder och deras effekter
  • din bedömning
• Använd skalor och protokoll som komplement till VIPS (se även VIPS-boken)
• Utvärdering av behandlingens effekt ska ske kontinuerligt

Omvårdnadsmål

• systematisk smärtbedömning görs
• individuell vårdplan upprättas
• närliggande och realistiska mål sätts upp
• individuell anpassad farmakologisk eller icke farmakologisk smärtbehandling initieras och genomförs
• stödja patienten till hälsobefrämjande åtgärder
• hjälpa patienten att hitta strategier för bemästrande av smärtan
• hjälpa patienten att finna god livskvalitet trots smärta om smärtfrihet inte kan uppnås

Vård vid smärta är ofta en långvarig process där tålamod krävs av både patient och personal. Patienten bör medverka i sin behandling och motiveras till egen aktivitet. Finns inte motivation och beredskap vid tillfället bör kontakten upprätthållas och ny tidpunkt inväntas.

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling är ofta första åtgärden när patienten söker vård. Dsk/ssk funktion i denna behandling är att:

• genomgång av aktuell läkemedelsanvändning
• hjälpa patienten i en säker administrering av läkemedlen
• informera patient och anhörig om effekter och biverkningar
• följa upp och utvärdera effekter
• förebygga, observera och behandla biverkningar
• medverka till att hitta den bästa, individanpassade behandlingen genom att titrera upp och eventuellt trappa ner, eller sätta ut läkemedel

Tänkvärt inför behandlingen:

• Peroral behandling fungerar endast om patienten kan och vill svälja preparatet. Dosgranulat, mixtur och stolpiller kan underlätta vid sväljningssvårigheter
• Vissa patienter är negativt inställda till tabletter. Andra administreringssätt kan vara en väg att kringgå problemet
• Många patienter nyttjar även receptfria läkemedel, vilket DSK/SSK bör vara uppmärksam på
• Peroral smärtbehandling förutsätter en fungerande mag-tarmkanal. Vid enterostomi kan upptaget av läkemedlet från depotpreparat påverkas

Den farmakologiska behandlingen sker i nära samarbete med patientansvarig läkare.

Icke-farmakologiska behandlingar

Ett ökande antal patienter söker sig till komplementära och alternativa behandlingar. Även sjukvården tillhandahåller komplementära metoder.

Sjukvårdspersonal med kunskap om metoderna och en välinstruerad patient och/eller anhörig är förutsättningen för att metoderna ska användas på ett säkert sätt. Det finns ett stort utbud av kurser att tillgå för både hälso- och sjukvårdspersonal och i viss mån även för lekmän.

Mjuk massage

Mjuk massage är enligt SBU ett samlingsbegrepp för taktil massage, taktil stimulering, hudmassage, beröringsmassage, efflourage och aromaterapimassage. Massage kan ingå i den allmänna omvårdnaden vid t.ex. tvättning, hjälp med påklädning osv. Instruerade anhöriga kan gärna ta över delar av massagen. Syftet med behandlingarna är att ge ökat välbefinnande, minska stress och ge smärtlindring.

Värme/kyla

Om värme/kyla-behandling ger smärtlindring kan sjuksköterskan uppmuntra patienten att pröva enkla åtgärder för egenvård:

• Kyla: påsar med frysta ärter, cold-hot pack, isbitar i plastpåse osv lindas in i en handduk
• Värme: varma bad, påse med ris eller körsbärskärnor, vetekudde eller lätt fuktad frottéhandduk som värms i ugn/mikrovågsugn

Avslappning

Muskulär spänning är mycket vanligt både som följd av smärta, olämplig arbetsställning eller kroppshållning, psykisk belastning eller stress.
Sjuksköterskan kan hjälpa patienten att upptäcka och medvetandegöra spänningarna och därmed stödja patienten i att hitta sitt eget sätt som främjar avslappning. Musik, promenader, avslappningsband m.m. kan vara hjälpmedel.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet anpassad till patientens möjligheter kan både minska smärta, förebygga komplikationer och minimera risker för t.ex. fall. Sjuksköterskan uppmuntrar patienten att bli fysisk aktivt men sätter ibland även gränser för patienter eller anhöriga när aktiviteten försämrar eller tar för mycket krafter. En kontakt med sjukgymnast är ibland nödvändig.

Kognitiv beteendeterapi

KBT har visat sig vara en effektiv behandling vid långvarig smärta.  KBT fokuserar på att förändra vanor, tankar och beteende med målet av ökad livskvalitet och funktion.

DSK/SSK som träffar de här patienterna bör ha ett förhållningssätt som stödjer patienten i att förändra sitt dysfunktionella beteende.

Ändra fokus från att försöka få bort smärtan till att acceptera den och få ett fungerande liv med sysselsättning, fritid och social funktion.

TENS

Transkutan Elektrisk NervStimulering är ett enkelt biverkningsfritt alternativ som patienten kan använda både i eller utanför hemmet. Patienten motiveras till egenvård.

Indikationer

• Muskulo-skelettal smärta t ex lumbago, artros, myalgi
• Neurogen smärta t ex perifer nervskada, bältros, ischias
• Ischemisk smärta t ex Angina pectoris, dysmenorrée, bensår

Kontraindikationer

• Pacemaker
• Tidig graviditet
• Elektrodplacering över carotis

Elektrodplacering och stimuleringssätt provas ut av sjuksköterska eller sjukgymnast med kunskaper om TENS. Behörig personal kan efter instruktion till patienten förskriva TENS-apparat som hjälpmedel.

Inom Södra delen av Stockholms läns landsting finns apparater att hyra från Hjälpmedel Syd till en kostnad av för närvarande 100kr/månad de första sex månaderna. Patienten får själv betala förbrukningsartiklar.

Hjälpmedel

Hjälpmedel kan både förebygga och minska smärta. Dsk/ssk kan ge råd till patienten om var man kan få tillgång till kuddar och madrasser, griptång osv. En kontakt med arbetsterapeut som även gör hembesök kan bli nödvändig.

Det är väsentligt för patienten att få en diagnos och kunskap/förklaring om sin smärta/sjukdom. En välinformerad patient blir mera aktiv i sin behandling. Stor vikt ska därför läggas på information och undervisning.

Undervisning om smärtans ursprung och dess behandling ska ges upprepade gånger. Patienten får därmed ökade möjligheter att ta till sig budskapet. Information om behandlingsmöjligheter, deras effekter, biverkningar och begränsningar hjälper alla inblandade att ha realistiska förväntningar.

Skriftlig information kompletterar den muntliga. Använd gärna informationsbroschyrer från apotek, patientföreningar eller vårdinrättningar. Tipsa om bra internetsidor t ex 1177.se eller Vårdguiden.se. Sjukhusens bibliotek tillhandahåller hälsoinformation genom olika medier.

Egenvård

Patienter och anhöriga kan finna hjälp i sin situation genom information om sjukdomen och samtal med andra drabbade. Många diagnosgrupper har patientföreningar som informerar och ger stöd. Information kan också fås från patientinfotek, apoteksbolaget eller Internet. "Värkstaden" är en mötesplats för människor med långvarig smärta som har grupper på många orter i Sverige.Sjuksköterskan kan föreslå och/eller hjälpa patienten att söka lämpliga kontakter.

Mental aktivitet och sociala kontakter är ett sätt att lättare hantera smärta. Många patienter med långvarig smärta har svårt att upprätthålla sina tidigare aktiviteter. Sjuksköterskan skall uppmuntra och stödja patienten att utnyttja möjligheterna till meningsfull sysselsättning och förnöjelse som finns trots en förändrad livssituation. enten att utnyttja möjligheterna till förnöjelse som finns trots en förändrad livssituation.

Läkemedelsbiverkningar

Långvarig användning av läkemedel kan ha negativa följder. Sjuksköterskan ska vara lyhörd och identifiera eventuella problem, informera om möjliga behandlingsåtgärder och hänvisa till patientansvarig läkare.

Om huvudvärk behandlats dagligen med farmaka under en längre tid kan själva läkemedelsbehandlingen resultera i "läkemedelshuvudvärk". Den kan försvinna inom en månad efter utsättande av läkemedel. Se även Kloka Listan.

Otillräcklig smärtlindring

Otillräcklig smärtbehandling kan ha många orsaker, både hos personal, patient eller i det organisatoriska.

Problem

• Attityder hos patienten eller anhöriga
• Okunskap, missuppfattningar och myter kring behandlingen och dess möjligheter och begränsningar
• Patientens förmåga och villighet att genomföra behandlingen och aktivt delta i egenvården Kunskap och rutiner hos personal samt brister i organisationen
• Otillräcklig eller felaktig smärtbedömning
• Bristfällig dokumentation
• Bristande förståelse av smärtans mångdimensionella natur

Åtgärd

• Ökad kunskap och förbättrade rutiner hos vårdpersonalen
• Förnyad smärtbedömning
• Sytematisk dokumentation av allt väsentligt
• Revidering av omvårdnads-/ behandlingsplanen/ målsättning
• Undervisning av patienter och anhöriga, kontakt med patientföreningar mm
• Aktivering av patient och anhöriga

Svåra och/eller oklara smärttillstånd

På flera sjukhus i södra Stockholm finns mottagningar med specialistkompetens inom smärta, se Bilagor. Patienter kan remitteras dit av patientansvarig läkare. Smärtmottagningar står till tjänst med smärtanalys och behandling vid svåra och/eller oklara smärttillstånd.

Vårdpersonalen har ett ansvar för att kvaliteten i omhändertagandet och behandlingen kontrolleras och förbättras. Kvalitetsindikatorer bör finnas på vårdenheter och utgörs av mätbara variabler som belyser viktiga aspekter i vårdkvaliteten. Förslag till indikatorer:

Struktur ("vad finns i organisationen")

• Har verksamheten skriftliga riktlinjer för omhändertagande av patienter med smärta?
• Finns direktiv för hur personalen ut- och fortbildar sig inom området smärta/smärtbehandling?

Process ("vad vi gör")

• Finns individuella vårdplaner upprättade för varje patient med smärta?
• Bedöms smärta systematiskt och används tillgängliga skattningshjälpmedel?
• Utvärderas all behandling regelbundet och dokumenteras resultaten?
• Genomförs regelbunden patientenkät?

Resultat ("vad skall uppnås")

Bästa möjliga antal/andel patienter som uppvisar:

• lägre VAS-skattning
• ökad aktivitet, ADL
• bättre livskvalitet
• minskad analgetikakonsumtion
• belåtenhet med behandlingen/ omhändertagandet enligt gjorda utvärderingar