Tobaksberoende omvårdnad

Enligt regeringens nya delmål för folkhälsan, skall läkare i primärvården kunna remittera tobaksbrukare till kvalificerad personal med kunskap om tobaksavvänjning. I Stockholms län ska vid varje vårdcentral finnas en tobaksansvarig som genomgått utbildning i tobaksavvänjning, t ex Centrum för Folkhälsas 3-dagarsutbildning om tobaksprevention.

Vårdutvecklingsavdelningen på CeFAM har utarbetat ett kvalitetssäkringsintrument - "Vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer, stöd för arbete med tobaksavvänjning i primärvården" som ligger till grund för nedanstående text. Distribution av och utbildning i användning av denna indikator har erbjudits alla vårdcentraler i Stockholms län.

Distrikts-/sjuksköterska med ansvar för tobaksavvänjningsstöd:

• Är kontaktperson i frågor gällande tobak - stödjer och utvecklar samarbete med läkare och övriga professioner gällande tobaksavvänjningsstöd. Ser till att läkemedel för tobaksavvänjningsstöd blir kända på vårdcentralen
• Ser till att informationsmaterialet TobaksAvvänjningsstöd (TA) finns tillgängligt för samtliga och att nyanställda får kunskap om TA och journalföring kring tobaksberoende
• Bevakar ny kunskap och deltar i fortbildning inom området tobak. Undervisar övrig personal, alternativt informerar om seminarier som anordnas av tex vårdutvecklingsledaren för tobak
• Bevakar och följer upp kvalitetsfrågor gällande tobaksprevention och ansvarar för framtagning och sammanställning av statistik vad gäller journalföring

Blankett för avtal om ansvar för tobaksavvänjningsstöd med funktions- och ansvarsbeskrivning, se bilagor i vänstermenyn

Samtliga distrikts-/sjuksköterskor på enheten

• frågar i alla relevanta sammanhang patienter om tobaksbruk
• tillämpar i förekommande fall TA
• arbetar utifrån ett patientcentrerat förhållningssätt och har helhetssyn
• gör bedömning av patientens behov och egenvårdsförmåga
• har motiverande samtal för tobaksfrihet alternativt hänvisar rätt
• samarbetar med distriktsläkare och övriga professioner
• upprättar i förekommande fall individanpassad vårdplan
• informerar och undervisar patienten om egenvård, individuellt och/eller i grupp
• journalför vård och behandling relaterat till tobaksavvänjningsstöd enligt VIPS och manual för journalföring av tobaksvanor (ingår i "Kvalitetsindikator för tobaksavvänjningsstöd")

Enligt WHO är rökning/tobaksbruk den helt dominerande enskilda förebyggbara orsaken till sjukdom och förtida död. Mellan åren 1999 och 2000 avled i Sverige cirka 6000 personer årligen av sin rökning i åldersgruppen 35-84 år. Dessutom beräknas 500 personer årligen avlida på grund av andras tobaksrök. Rökningen minskar bland den vuxna befolkningen och 2007 var det 12 procent av männen och 16 procent av kvinnorna som angav att de rökte dagligen. Av männen var det dock 12 procent som angav att de rökte då och då medan 8 procent av kvinnorna angav detsamma. Rökningen bland kvinnorna har minskat med 4 procentenheter mellan åren 2004 och 2006. Den största andelen rökande kvinnor finns i åldersgruppen 45-64 år (22 procent). Andelen snusare är 19 procent bland männen och 4 procent bland kvinnorna. Rökande bland gravida har minskat från 30 procent år 1985 till 7,5 procent (i Stockholms län 5,1 procent) år 2006 - detta bland annat tack vare ett väl strukturerat arbete på mödra- och barnavårdscentralerna.

Det "lönar sig" alltid med tobaksstopp även efter pensionsåldern både för samhälle och den enskilda patienten. Tobaksstopp är speciellt angeläget vid tex behandling av astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), hjärt-kärlsjukdom och diabetes.

Förebyggande arbete

Förebyggande arbete är av stor vikt både för folkhälsan och samhällsekonomin. I dag kan cirka 7 procent av den sammanlagda sjukdomsbördan hänföras till rökningen och ändå kan bara dryga hälften av vårdcentralerna erbjuda hjälp med rökavvänjning.

Steg 1: Utse tobaksansvarig som får gå utbildning i tobaksavvänjning.

Steg 2: Börja gradvis att arbeta med frågan, tänk efter var står vi i dag och börja där. Vad gör vi redan och vad kan bli ett första steg till bättre omhändertagande av tobaksberoende? Alla vårdcentraler kan göra något, tex fråga alla om tobaksvanor, journalföra och hänvisa till Sluta-röka-linjen.

Se under Handläggning, steg 1.

Behandlingsmål

Att tobaksberoende patienter får information och stöd som underlättar för dem att bli fria från tobaksbruk samt är nöjda med stödet.

Behandlingsplan

Vid behov upprättas en individanpassad vårdplan.

Omvårdnadsmål

Att patienter som brukar tobak fångas upp och får patientcentrerat tobaksavvänjningsstöd till tobaksfrihet.

Handläggning

Bland bilagorna listas material, litteratur, foldrar och webbplatser kring tobaksavvänjning riktade till vårdpersonal.

Använd gärna strategin "5 A", "ask, advice, assess, assist and arrange". Dessa riktlinjer och råd har framtagits av en arbetsgrupp på WHO:s regionala Europakontor. De kallas på svenska "Fimpa med fem F" och finns beskrivet i boken Tackla tobak (Ann Post och Hans Gilljam). De fem F:en står för:

• Fråga – om tobaksbruk
• Förstå – tobaksberoende
• Förbered – tobaksstopp
• Fokusera – på framgång
• Följ upp – resultatet 

Steg 1 och 2 skall göras av alla distrikts-/sjuksköterskor på vårdenheten.

Steg 1 Fråga

Fånga systematiskt upp alla tobaksbrukare genom att vid varje besök fråga om tobaksvanor och dokumentera i patientens journal.

Fråga tex:

• Hur ser du på din rökning/snusning? Känner du till hur det påverkar din hälsa?
• Får jag berätta lite om det?

Steg 2

Uppmuntra alla tobaksbrukare att sluta med sin drog och hänvisa vid behov till stöd och hjälp.

Fråga tex:

• Har du någon gång funderat på att sluta röka/snusa?
• Vill du ha någon form av stöd att sluta röka/snusa?

Steg 3 Förstå

Bedöm patientens motivationsnivå. Följande kan vara till hjälp:

Exempel 1
Be patienten skatta motivationen för tobaksstopp med hjälp av en skala från 0 till 10 (VAS-skala), där 0 är låg och 10 är hög motivation. Är svaret 6 eller högre bedöms sannolikheten att klara en avvänjning som god. Journalför utfallet.

Exempel 2
Fråga hur beredd patienten är att göra tobaksstopp med angivande av tidsramarna >6 månader, <6 månader och 1 månad.

Patienten är inte beredd sluta inom 6 månader

Åtgärd: Lämna broschyren "På väg mot ett tobaksfritt liv", sebilagor i vänstermenyn, samt telefonnummer till Sluta-röka-linjen

Patienten är osäker, kan tänka sig att sluta inom 6 mån men ej inom 1 månad

Åtgärd: Återbesökstid inom 1-3 månader, lämna broschyr och telefonnummer till Sluta-röka-linjen

Patienten är beredd, vill sluta inom 1 mån

Åtgärd: Erbjud stöd, hänvisa med remiss eller telefonnummer till tobaksansvarig på vårdcentralen, lämna broschyr om hur patienten kan få hjälp och stöd på annat sätt, lämna telefonnummer till Sluta-röka-linjen

Diskutera positiva och negativa konsekvenser av tobaksbruket, tidigare erfarenheter av tobaksstopp.

Steg 4 Förbered

Ge stöd och hjälp till tobaksavvänjning genom att ha ett patientcentrerat förhållningssätt, alternativt remitterar till annan vårdgivare som kan ge detta stöd.

Sätt stoppdatum, förbered tobaksstopp praktiskt, försök förutse risksituationer och strategier för att hantera dessa. Uppmuntra användning av nikotinläkemedel.

Fokusera
Uppmuntra patienten och fokusera på framgång.

Steg 5 Följ upp

Arrangera den uppföljande kontakten med personligt besök eller via telefon. Uppföljning bör ske strax efter tobaksstoppsdatum. En andra uppföljning rekommenderas under första månaden och därefter efter behov.

Ett flertal organisationer producerar trycksaker och publicerar webbplatser med stöd för rökavvänjning. Patientbroschyren ”På väg mot ett tobaksfritt liv" - sebilagor i vänstermenyn - listar användbara länkar.

Sluta-röka-linjen ger, förutom tobaksavvänjningsstöd per telefon, även handledning till personal och tillhandahåller broschyrer som hjälp i tobaksavvänjning. Broschyrerna är färgmarkerade och kopplade till tobaksbrukarnas motivationsnivåer. Lämna lämpligt material:

I "svåra" fall om det handlar om en person där rökavvänjning inom primärvården misslyckats eller om det finns andra särskilda svårigheter som kan utgöra skäl för specialistbehandling kan tobaksavvänjaren få handledning och stöd från Tobaksprevention, Centrum för Folkhälsa, tel: 08-737 35 90.

Nedan är hämtat ur "Vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer, stöd för arbete med tobaksavvänjning i primärvården", CeFAM augusti 2006. Kvalitetsindikatorn anger metoder, delmål, kriterier och mått för utvärdering av arbetet med tobaksavvänjning på enheten. Kontaktinfo och beställning, se bilagor i vänstermenyn.

Struktur

En distrikts-/sjuksköterska med adekvat kompetens ansvarar för tobaksavvänjningsstöd och fungerar som kontaktperson. Kravet är att:

• det finns en funktions- och ansvarsbeskrivning för ovannämnda tobaksavvänjningsansvarig, se blankett för avtal om ansvar för tobaksavvänjningsstöd med funktions- och ansvarsbeskrivning, sebilagor i vänstermenyn.
• det finns funktions- och ansvarsbeskrivning för samtliga distrikts-/sjuksköterskor på vårdcentralen
• det finns informationsmaterial från Tobaksavvänjningsstöd (TA) på vårdcentralen med råd och anvisningar för tobaksavvänjningsstöd (tillhandahålles av vårdutvecklingsledare på CeFAM, sebilagor i vänstermenyn)
• samtliga distrikts-/sjuksköterskor på enheten/vårdcentralen:
  • deltar i fortbildning och har relevant kunskap i ämnesområdet tobaksavvänjningsstöd
  • har kunskap om TA
  • har utbildning i det motiverande samtalet
• manual för journalföring finns och att sökord finns inlagda i datajournalen
• registrering av åtgärd görs i datajournal

Process

Kravet är att:

• ovan funktions- och ansvarsbeskrivningar följs

Resultat

Att patienter som brukar tobak

• blir tillfrågade om tobaksbruk
• får vid behov kunskap och information om tobakens verkan på hälsan
• erbjuds stöd och hjälp till att bli fri från tobaksbruk
• hänvisas vid behov till relevant hjälpinstans
• upplever delaktighet och är nöjda med tobaksavvänjningen
• blir tobaksfria