Astma hos vuxna

Allmänläkare

• Diagnos och utredning
• Behandling och regelbunden kontroll av det stora flertalet patienter

Remiss till specialistläkare

• Tveksamhet om diagnos
• Svår nydebuterad sjukdom
• Otillfredsställande terapisvar. Se "Behandling"
• Misstanke om yrkesutlösta besvär
• Behov av perorala steroider i underhållsdos

Återremiss till allmänläkare

I regel efter avslutad vård eller som information om pågående utredning.

Efter akutbesök

Patienten ska uppmanas att ringa för kontroll. Journalkopia till behandlande läkare.

Spesamgruppen för lung- och allergi

Variabel andfåddhet vid ansträngning och/eller i vila, pip i bröstet, hosta - ibland med segt slem. Nattliga besvär vanliga.

Ökad retbarhet i luftrören för ospecifika stimuli som starka dofter, kyla, rök och ansträngning. Försämring i samband med luftvägsinfektioner ingår i sjukdomsbilden.

För diagnos
Astmatypisk anamnes, reversibel obstruktion. Reversibilitetstest, se Utredning.

Astma är en sjukdom med ökande incidens. Prevalensen är cirka 10% i befolkningen. Ökningen har framför allt skett i den yngre åldersgruppen. Orsaken är okänd.

• Hereditet för astma/allergisjukdom
• Egen atopi såsom eksem, hösnuva
• Rökning i uppväxtmiljön

• Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL
• Hjärtsvikt och annan hjärtsjukdom
• Sensorisk hyperreaktivitet i luftvägarna (ett tillstånd med astmaliknande besvär från luftvägarna såsom överretlighet för irritanter, men där luftvägsobstruktion ej kan påvisas och där astmafarmaka är verkningslösa. Kan eventuellt påvisas med capsaicintest hos specialist)
• Kronisk icke obstruktiv rethosta
• Obstruktion i centrala luftvägar, tex tumör, främmande kropp
• Reflux

Anamnes och lungfunktionsmätning enligt nedan.

Vid klinisk misstanke om allergi kan utredning med Phadiatop/specifikt IgE/pricktest vara lämpligt (mer sällan hos äldre).

Efter nyinsjuknande och inom första sjukdomsåret bör normalt en dynamisk spirometri utföras.

Spirometri
Rekommenderas på vårdcentral eller fysiologiskt laboratorium.

FEV1 kan påvisa subnormala lungfunktionsvärden. Mätning före medicinering, samt 15 minuter efter inhalation av några doser Ventoline 0,4 mg alternativt Bricanyl 0,5 mg (reversibilitetstest). Förbättring motsvarande 12% i FEV1, dock minst 200 ml, är signifikant.

Vid astma kan helt normala FEV1-värden förekomma vid undersökningstillfället.

OBS! Låga värden kan, men behöver inte, innebära KOL.

PEF-mätning I hemmet
Bra metod vid osäker diagnos. PEF-mätare lånas hem eller skrivs ut på hjälpmedelskort.

Det finns mätare för barn och vuxna. På datoriserat recept, skriv som vanligt läkemedel - sök på PEF - skickas som hjälpmedelskort.

Patienten kan behöva bedömas avseende långsiktig variabilitet, veckor - månader. Regelbundna PEF-mätningar i hemmet påvisar tex intermittenta besvär och kan även visa den långsamt insättande förbättringen vid steroidbehandling, så kallad steroidtest. Denna kan antingen bestå av ett par månaders regelbunden inhalation av exempelvis Pulmicort 400-800 mikrogr/dag eller ett par veckors kur med peroral behandling, såsom Prednisolon 20-30 mg x 1.

Mål
Symtomfrihet normal lungfunktion, ingen begränsning av daglig aktivitet, inga störande biverkningar av medicineringen samt inget behov av symptomatisk behandling.

För att uppnå målen måste patienten få kunskap om sin sjukdom, individuellt eller i grupp.

Akutbehandling redovisas i speciellt avsnitt.

Underhållsbehandling

Behandlingstrappan

1. Kortverkande beta-2-stimulerare vid behov, terbutalin eller salbutamol. Om denna behövs mer än 2-3 ggr/vecka bör förebyggande behandling med inhalationssterioder ICS ges.
2. ICS i lågdos för regelbundet bruk, till exempel budesonid (Pulmicort) 200-400 µg alternativt flutikason (Flutide) 100-250 µg. Starta gärna med den högre dosen för att sedan trappa ner.
3. Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare LABA som formoterol (Oxis) alternativt salmeterol (Serevent). Överväg medelhög dos ICS. Kombinationslm kan ges av följsamhetsskäl men först efter att kombinationen utvärderats. Tillägg av leukotrienreceptorantagonist kan prövas som andrahandsalternativ.
4. Högdos inhalationssteroider cirka 1000 µg/dygn.
5. Specialistfall. Perorala steroider, tex Prednisolon 5 mg, 1-2/dag, eventuellt varannan dag under längre tid. Stor individuell variation av steroidbehov. Eventuellt omalizumab.

OBS! Att patienten normalt "vandrar" i behandlingstrappan, ändring sker med ledning av symtom och PEF i samråd med patienten. Kombinationspreparat kan övervägas till vissa patienter. Antikolinergika och teofyllin kan vara av värde för vissa.

Se också "Behandlingsrekommendationer", Läkemedelsverket App 3.

Regelbunden läkarkontakt är en viktig del av behandlingen förutom information och medicinering. Minimum bör vara ett besök årligen, lämpligen i samband med receptförnyelse - oftare vid instabil sjukdom. Vid kontrollerna ingår enkel lungfunktionsmätning och patienten bör få möjlighet att diskutera sin behandling, eventuella biverkningar och även ges information om nya rön och behandlingsmöjligheter.

• Utveckling av kroniskt obstruktiva besvär
• Livshotande anfall
• Pneumothorax

• Antal patienter med astmadiagnos per 1000 listade
• Andel som genomfört spirometriundersökning
• Andel som tillfrågats om rökning