Kronisk obstruktiv lungsjukdom

Akut tillstånd: Här avses behandling i öppenvård vid måttlig svårighetsgrad.

Allmänläkare

• Utredning, helst i tidigt skede, hos rökare och före detta rökare
• Spirometri på vida indikationer
• Lungröntgen
• Rökstopp.Information och stöd
• Läkemedelsbehandling
• Influensavaccin, pneumocockvaccin
• Behandling av exacerbation
• Remiss till sjukgymnast, dietist, arbetsterapeut, KOL-skola etc (se nedan) vid behov

Remiss till lungspecialist

Överväg remiss vid:

• oklar diagnos
• hotande andningssvikt
• hastig progress av symtom
• FEV1 <30% förväntat

• Lungspecialiståtgärder:
• Lungfunktionsutredning
• Inhalationsbehandling i hemmet
• Riktad sjukgymnastik
• Kosttillskott
• KOL-skola
• Ställningstagande till särskilda åtgärder såsom
• Långtids-oxygenbehandling, emfysemkirurgi
• Lungtransplantation

Remiss till allmänläkare

Patienten beställer tid om ej annat anges.

Remiss till akutmottagning

Vid svårare excerbation, särskilt när fortsatt sjukvård bedöms sannolik.

Rehabilitering

Arbetsterapeut: Energisparande arbetssätt, bostadsanpassing

Sjukgymnast: Andnings- och inhalationsteknik, fysisk träning

Dietist: Riktad kostrådgivning. Bedömer behov av kosttillskott

Kurator: Handhar psykosociala problem. Stöd till nätverk

Logoped: Svälj- och talrubbningar

Spesamgruppen för lung- och allergi

• Långsamt, under flera år, insättande ansträngningsdyspné
• Ökande trötthet
• Hosta
• Slembildning och pip i bröstet (ej obligat)
• Försämring i samband med luftvägsinfektioner
• I framskridna fall avmagring, ibland ödem

Kriterier
Påvisad obstruktiv ventilationsinskränkning där kvoten FEV1/FVC ska vara lika med eller mindre än 0,7 (hos personer äldre än 65 år är gränsen 0,65) efter inhalation av beta 2-stimulerare.

Reversibilitet saknas vanligen men blandformer av astma och KOL förekommer.

Svårighetsgraden av KOL bedöms med hjälp av FEV1 efter bronkvidgning:

• Stadium 1: > (eller =) 80%
• Stadium 2: 50-80 %
• Stadium 3: 30-50%
• Stadium 4: <30% eller <50% om riskfaktorer *

* Svår kronisk hypoxi
Kronisk koldioxidretention
Cirkulationspåverkan, tex perifera ödem, takykardi
Låg kroppsvikt

Prognos
Individuellt mycket varierande. Lungfunktionsnedsättningen vanligen progressiv på sikt men kan bromsas avsevärt vid rökstopp. Ju tidigare KOL-debut, desto allvarligare sjukdom.

Cirka 2000 dödsfall per år i Sverige i obstruktiv lungsjukdom, de allra flesta med KOL. Antalet ökar, beror av tidigare o nuvarande rökvanor. Hos ca 5% av rökare vid 40 års ålder kan KOL påvisas. Vid 75 års ålder har 50% av rökarna KOL. KOL-utveckling sker hos många utan föregående tecken på kronisk slembronkit.

• Tobaksrökning
• Yrkesmässig exponering för damm och rök
• Alfa1-antitrypsinbrist ( hos ca 2% av KOL-patienterna)

• Astma
• Andra lungparenkymsjukdomar, exempelvis bronkiektasier
• Kronisk ischemisk hjärtsjukdom

Anamnes

• Rökvanor
• Gångsträcka plan mark.
• Andningspåverkan i trappor och backar.
• Upplevd konditionsnedsättning.
• Samtalsdyspné
• Frekventa luftvägsinfektioner

Observera det smygande förloppet med ofta diskreta symtom även vid FEV1 nedåt 50% av förväntat.

Status

• Kan vara normalt i tidigt skede, förutom sänkt lungfunktion
• I medelsvåra fall kan tillkomma ronki och rassel, nedsatt andningsljud, tecken på hyperinflation
• I svåra fall dessutom förlängt expirium, användning av auxillär andningsmuskulatur, avmagring, cyanos och ödem. Förhöjd andningsfrekvens förekommer särskilt vid exacerbation

Undersökningar

• Lungfunktionsundersökning: Dynamisk spirometri med reversibilitetstestskall ingå i underlaget för diagnos. I tidigt skede är PEF-värdena normala och även FEV1 kan vara nästan normalt. Däremot ska kvoten FEV1/FVC enligt definition av sjukdomen vara sänkt till minst 0,7, dock är gränsen för personer äldre än 65 år 0,65.
• Lungröntgen
• Pulsoxymetri. Vid saturation <92 % bör blodgasbestämning göras
• Dynamisk och statisk spirometri, diffusionskapacitet
• Alfa1-antitrypsinbestämning hos KOL patienter <50 år

• Rökstopp viktigaste enskilda åtgärden
• Infektionsprofylax med vaccination
• Fysioterapi med exempelvis andningsteknik, hostteknik, andningsmuskelträning
• Konditionsträning och övrig rehabilitering
• God nutrition viktigt, särskilt vid avancerad sjukdom.

Patientutbildning kan förmedlas i organiserad form, så kallad KOL-skola.

Underhållsbehandling läkemedel

I tidigt stadium av sjukdomen är läkemedelsbehandling sällan inidicerad.

Stadium 1-2 med symtom
Vid tillfälliga besvär kortverkande bronkdilaterare Atrovent eller Bricanyl/Ventoline.

Vid mer kontinuerliga symtom byt till långverkande antikolinergikum Spiriva eller långverkande beta 2 stimulerare Oxis eller Serevent. Kombination av Spiriva och Oxis eller Serevent kan prövas. Utvärdera alltid.

Stadium 3-4
Lägg till inhalationssteroid i kombination med långverkande beta 2-stimulerare vid frekventa exacerbationer.

Pulmicort 400-800µg/dygn, alternativt Flutide 250-500µg/dygn.

Akut exacerbation
Är en klinisk diagnos.

Nytillkomna missfärgade upphostningar, ökad mängd upphostningar och ökad dyspné.

Vid två eller fler av ovanstående symtom ge antibiotika. Amimox 500 mg 1x3 i 7 dagar alt Doxyferm 100 mg 2x1 i 3 dagar därefter 1x1 i 4 dagar.

Vid medelsvår exacerbation ge peroral steroid Prednisolon 20-40 mg i 5-10 dagar. Ingen nedtrappning behövs.

Acetylcystein
Oral behandling ger visst skydd mot exacerbationer vid kronisk bronkit. Kan lämpa sig till KOL-patienter med infektionsproblem. Dokumentation svag för övrigt. Den slemlösande effekten har ej kunnat påvisas.

Oxygenbehandling
Vid saturation med pulsoxymeter < 92% bör blodgas tas.

Indikation för långtidssyrgasbehandling i hemmet är kronisk andningssvikt med pO2 i vila <eller lika med 7,3 i stabilt skick.

OBS! Tre månaders rökfrihet krävs.

Diuretika
Kan ges vid avancerad sjukdom där ödem eller tecken till hjärtsvikt finns, men behandlingen bör utvärderas.

Att uppnå och vidmakthålla rökfrihet är ett huvudändamål vid uppföljning. Därutöver styrning av läkemedelsbehandling, kontroll av lungfunktion samt bedömning av komorbiditet, tex hjärtsvikt, osteoporos, avmagring, inkontinens.

OBS! Nyttan av fysisk aktivitet även för patient med svår KOL, se "Rehabilitering vid KOL".

Akuta

• Infektioner
• Akut andningssvikt och hjärtsvikt
• Spontanpneumothorax

Långsiktiga

• Kronisk andningssvikt, inklusive pulmonell hypertension och högersvikt
• Polycytemi
• Tromboemboli

• Antal patienter med KOL-diagnos på mottagningen jämfört med förväntat (2-3% av befolkningen)
• Antal av alla dessa som följs årligen
• Antal av alla som är rökfria
• Antal av alla som genomfört spirometriundersökning