KOL - Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Medicinskt område:
Andningsorganen

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Primär utredning och behandling av patienter med misstänkt KOL.

För akut exacerbation – se KOL - akut behandling exacerbation

Remiss till lungmottagning (utom Karolinska Svår KOL Centrum)

Se utbud av lungmottagningar i Region Stockholm (Vårdgivarguiden).

  • Misstänkt respiratorisk insufficiens (saturation <92%)
  • Oklar diagnos eller ställningstagande till utvidgad lungfunktionsutredning av annan anledning
  • Avancerad samsjuklighet eller problem med compliance oavsett svårighetgrad
  • Hastig progress av symtom där annan orsak uteslutits (som hjärtsvikt, akut exacerbation, lungemboli eller hjärtinfarkt)

Remiss till Karolinska Svår KOL Centrum (KSKC)

KSKC är en stödresurs för hjälp vid svår KOL. Patienterna måste ha förmåga och vilja att medverka i undersökningar. Remittera i TakeCare till S Lung allergi Mott eller H Lung allergi mottagning, ange frågeställning Svår KOL.

  • Svår KOL, dvs stadium 3-4 (FEV1 <50% av ref), alla grupper, eller
  • Hög exacerbationsfrekvens – senaste året minst 1 exacerbation som krävt sjukhusvård eller ≥2 vårdkrävande exacerbationer i primärvård

Remissinnehåll

  • Spirometri med reversibilitetstest bekräftande KOL (utförd senaste 6 månader) ange FEV1/FEV efter bronkdilatation och FEV1 i procent av ref)
  • Syremättnad (POX, senaste 3 månader)
  • CAT-score (senaste 3 månader)
  • Antal och typ av exacerbationer (kort om orsak, förlopp och svårighetsgrad)
  • Tobaksbruk eller annan skadlig exponering
  • Missbruk utöver tobak
  • Samsjuklighet (särskilt hjärt-kärlsjukdom, diabetes och depression)
  • Aktuell behandling

Önskvärd information i remiss till Karolinska Svår KOL Centrum:

  • Resultat av lungröntgen (senaste 6 månader)
  • Blodstatus och B-celler (taget senaste 3 månader)
  • NT-proBNP (senaste 3 månader]
  • EKG (senaste 3 månader)

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

  • Sammanfattning kring utredning, bedömning och behandling
  • Läkemedelsförändringar
  • Förslag på lämplig uppföljning i primärvården
  • När specialiserad vård bör kontaktas på nytt

Bakgrund

Detta vårdprogram handlägger misstänkt eller manifest KOL. För exacerbation av KOL, se KOL - akut behandling exacerbation.

Definition

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) innebär en progressiv kronisk lung- eller luftvägssjukdom som orsakar inflammationer och strukturella förändringar i de små luftrören, lungvävnaden och lungkärlen.

Epidemiologi

  • KOL förekommer hos cirka 8-10% av befolkningen, varav 65% har lindrig och cirka 5% svår sjukdom.
  • Hälften av de med KOL beräknas vara odiagnostiserade, de flesta i tidigt stadium av sjukdomen.
  • Hos aktiva rökare har 5% KOL vid 40 års ålder och 50% vid 75 års ålder.
  • Omkring 3.000 personer dör årligen i KOL och dödligheten ökar, främst bland kvinnor.

Riskfaktorer

Pågående eller tidigare tobaksrökning (finns hos cirka 80% av de med KOL, framförallt finns ökad känslighet för tobaksrökning hos kvinnor).

Övriga orsaker svarar för 20-25%. De viktigaste är:

  • Stigande ålder
  • Hereditet – för KOL eller alfa-1-antitrypsinbrist
  • Yrkesexposition – exempelvis isocyanater, svetsning, svinuppfödning, damm, se vårdprogram Arbetsrelaterade luftvägssjukdomar
  • Kol- och vedrök – från öppen eld (globalt viktig orsak)

Samsjuklighet

Utredning

Symtom

Typiska tidiga symtom

  • Långsamt, under flera år, insättande dyspné och pip i bröstet vid ansträngning
  • Ökande trötthet (fatigue)
  • Återkommande luftvägsinfektioner med symtom under längre tid än vanligt (dvs >10 dagar)

Senare symtom

  • Ökad slembildning
  • Kronisk hosta
  • Pip i bröstet
  • I framskridna fall avmagring (ökat andningsarbete), ibland ödem (högersvikt)

Anamnes

  • Återkommande luftvägsinfektioner
  • Exacerbationer – lunginflammation eller försämring av KOL, behandlade inom primärvård eller på sjukhus
  • Viktnedgång
  • Nedsatt fysisk kapacitet
  • Riskfaktorer – speciellt rökning med antal paketår, passiv rökning, vattenpipa, e-cigarett, cannabis, yrkesexponering
  • Nuvarande eller tidigare sjukdomar (samsjuklighet) – särskilt hjärtsjukdom, osteoporos (t.ex. minskning av längd eller lågenergifraktur) eller psykisk sjukdom (t.ex. ångest/depression), men även astma, allergi, lungfibros eller malignitet
  • Social situation
  • Aktuella läkemedel
  • Vaccinationsstatus

Status

  • Allmäntillstånd – dyspné vid ansträngning/i vila, tecken på hjärtsvikt, avmagring, cyanos
  • Hjärta – frekvens, rytm, biljud
  • Lungor – andningsmönster, andningsfrekvens, auskultation, perkussion
    • Tidigt skede – ofta normalt
    • Medelsvår KOL – eventuellt obstruktiva biljud, slembiljud, nedsatt andningsljud eller tecken på hyperinflation
    • Svår KOL – utöver ovan eventuellt även förlängt expirium, förhöjd andningsfrekvens (speciellt vid exacerbation) eller användning av auxillär andningsmuskulatur
  • Blodtryck
  • Vikt, längd, BMI – observans på viktnedgång
  • Saturation
  • EKG – överväg för värdering av samsjuklighet

Handläggning vid undersökning

Misstanke om KOL

Misstänk KOL vid:

  • luftvägs- eller andningsbesvär i anamnesen samt
  • ålder över 40 år samt
  • tobaksrökning (aktuell eller tidigare, minst 10 paketår) eller annan riskfaktor

Misstanken stärks om patienten dessutom har något av följande:

  • Dyspné eller hosta utan annan uppenbar förklaring
  • Återkommande luftvägsbesvär eller långvariga förkylningar
  • Sjukhusinläggning på grund av luftvägsbesvär
  • Kronisk bronkit
  • Luftvägsobstruktion vid status utan känd astma
  • Tidigare röntgenfynd som talar för emfysem
  • Nedsatt fysisk kapacitet
  • Viktnedgång
  • Kvoten FEV1/FEV6 (screening med ”minispirometer”/COPD-6-mätare) är <0,73 eller FEV1 <80% av förväntat värde

Utredning vid misstanke om KOL

  • Vid misstanke om KOL – utför en FEV1/FEV6-screening (minispirometer/COPD6-mätning)
  • Vid stark misstanke om KOL – beställ dynamisk spirometri med reversibilitetstest
  • Vid aktuell luftvägsinfektion – avvakta minst 4 veckor med spirometrin
  • Uteslut differentialdiagnoser – enligt rubrikerna Laboratorieprover och Bilddiagnostik

Handläggning efter att KOL-diagnosen är satt

(Enligt rubrik Diagnoskriterier nedan)

  • Gradera nedsättningen av lungfunktionen enligt GOLD 1-4 (se rubrik Diagnoskriterier)
  • Klassificera som GOLD A, B eller E – baserat på symtom (CAT/mMRC) och risk (exacerbationer), dessa styr sedan behandlingsval
Klassificering i GOLD A, B eller E baserat på symtom och risk

Klassificering i GOLD A, B eller E baserat på symtom och risk

RISK (exacerbationer per år)

SYMTOM

≥2 eller ≥1, sjukhusvårdad

GOLD E

0 eller 1, ej sjukhusvårdad

GOLD A

GOLD B


CAT <10
mMRC 0-1

CAT ≥10
mMRC ≥2

Laboratorieprover

Överväg blodstatus med B-celler/differentialräkning vid svårbehandlade symtom.

Överväg provtagning utifrån differentialdiagnoser och riskfaktorer, särskilt:

  • Blodstatus inklusive diff (anemi, eosinofiler)
  • NT-proBNP (hjärtsvikt)
  • Alfa-1-antitrypsin (yngre patient med allvarligt förlopp)
  • Eventuellt SR (kan vara markör för lungfibros och/eller malignitet)

Bilddiagnostik

Lungröntgen eller DT thorax.

Undersökningar

COPD6-test (minispirometer)

Kan användas som screeninginstrument som inledande utredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt. Vid kvot FEV1/FEV6 under 0.73 och/eller FEV1 <80% föreslås vidare utredning med spirometri.

För fullständiga instruktioner, se instruktioner för COPD6-mätning (pdf) Pdf, 243 kB..

Dynamisk spirometri med reversibilitetstest

Spirometri ingår i underlaget för diagnos. För tolkningsguide, se Lathund för tolkning av spirometrikurva (pdf) Pdf, 245 kB..

För mer utförliga beskrivningar av spirometri, se Lungfunktionsundersökningar.

Pulsoximetri

Vid saturation <93% bör blodgasbestämning göras (remiss till lungklinik).

6-minuters gångtest (oftast via fysioterapeut)

Detta kan värdera misstänkt försämrad fysisk kapacitet och indikera ökad risk för mortalitet och exacerbationer. Kan användas för att följa fysisk kapacitet. En gångsträcka på under 350 meter på 6 minuter ger dålig prognos med ökat behov av insatser och utredning.

Diagnoskriterier

Diagnosen baseras på triaden:

  • Riskfaktorer
  • Typisk symtombild
  • Dynamisk spirometri med kvot FEV1/FVC <0,7 efter bronkdilatation

Fler än 50% med KOL har signifikant reversibilitet vid spirometri (dvs >12% och 200 ml förbättring av FEV1 efter bronkdilatation). Kvoten FEV1/FVC förblir emellertid <0,7. Blandformer av astma och KOL förekommer.

Överväg upprepad spirometri efter ett år om diagnoskriterierna inte uppfylls men fortsatt misstanke föreligger, särskilt hos rökare. Risk finns för både överdiagnostik (framförallt äldre) och underdiagnostik (kvot strax över gränsen). Lungfunktionen måste alltid relateras till symtom, anamnes, riskfaktorer och aktivitetsbegränsning.

Stadieindelning av KOL (GOLD 1-4)

Stadieindelning av KOL (GOLD 1-4) baserat på FEV1 i procent av förväntat uppmätt efter bronkdilatation

GOLD 1 (lindrig):

FEV1 ≥80% av förväntat

GOLD 2 (måttlig)

50% ≤FEV1 <80%

GOLD 3 (svår)

30% ≤FEV1 <50%

GOLD 4 (mycket svår)

FEV1 <30%

Differentialdiagnoser

  • Astma vanligaste differentialdiagnosen, kan förekomma samtidigt med KOL (cirka 15%) och långvarigt underbehandlad astma kan länge ha en kvot FEV1/FVC efter reversibilitet <0,7.
  • Hjärtsvikt högerbelastning på hjärtat.
  • Kronisk bronkit produktiv hosta dagligen >3 månader under två på varandra följande år, kan förekomma både med och utan KOL.
  • Andra lungsjukdomar exempelvis lungfibros, bronkiektasier.
  • Lungcancerobservera särskilt Lungcancer inklusive SVF vid nytillkomna luftvägssymtom >6 veckor hos rökare eller före detta rökare över 40 år.

Behandling

Handläggning vid behandling

Målsättningen av behandlingen är att minska symtomen, höja livskvaliteten, bibehålla lungfunktionen och minimera risken för exacerbationer och därmed förtida död. Speciellt exacerbationer är kopplade till sjukdomsförsämring och ska så långt som möjligt undvikas.

Behandling sker som ett helhetskoncept och innefattar:

  • Rökstopp – viktigaste enskilda åtgärden och bromsar den ökande lungfunktionsförsämringen hos rökare.
  • Farmakologisk behandling – sker enligt trappmodell och baseras på GOLD A, B och E-grupper.
  • Infektionsprofylax – vaccination mot pneumokocker, influensa och covid.
  • Information, anpassning, rehabilitering och träning – ”KOL-skola”, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist och kurator.
  • Astma/KOL-mottagning – för förbättrad uppföljning, kontroller och kontakt vid försämring.
  • Bedöm och behandla samsjuklighet – särskilt viktigt med hjärtsjukdom och osteoporos.
  • Dietistkontakt – vid BMI <22 eller viktminskning >10% per 6 månader.

Gör en skriftlig behandlingsplan, se rubrik Relaterad information.

Egenvård

Råd om egenbehandling vid försämring

Uppdatera den skriftliga behandlingsplanen med egenbehandling enligt kriterier för akut exacerbation.

  • Luftrörsvidgande upp till 8 gånger per dag
  • Instruktioner när och hur patienten ska söka akut sjukvård (senast på 3:e dagen av en försämringsepisod)
  • Kontaktväg till sjukvård (t.ex. telefonnummer till KOL-sjuksköterska)
  • Vissa patienter kan förses med recept på kortison och antibiotika att ta vid tidiga tecken på exacerbation

Överväg remiss till Karolinska Svår KOL Centrum enligt rubrik Vårdnivå och remissrutiner.

Rehabilitering

KOL-rehab eller KOL-skola

  • Sjukdoms- och läkemedelsinformation
  • Ofta tillgång till övrig rehabilitering

Arbetsterapeut

  • Bedömning av aktiviteter i dagliga livet och hjälpbehov eller bostadsanpassning
  • Träning av energisparande arbetssätt
  • Förskrivning av hjälpmedel vid behov

Fysioterapeut

  • Fysisk träning i alla stadier och särskilt efter exacerbationer
  • Konditions- och styrketräning inkl andningsmuskelträning
  • Träning av andningsteknik, hostteknik och övningar för sekretmobilisering
  • 6-minuters gångtest vid misstänkt försämring av fysisk kapacitet

Dietist

  • Bedömning av näringsintag vid BMI <22, risk för undernäring eller BMI >30
  • Identifiering av orsak till viktnedgång (som energiförbrukning, tandstatus, depression, social isolering, mag-tarm-problem, malignitet)
  • Nutritionsbehandling vid behov

Kurator

Handhar psykosociala problem och stöd till nätverk.

FaR vid KOL

Indikation

Fysisk träning minskar dyspnén/andfåddheten. Vardagsaktivitet betonas som särskilt viktig. Träningen bör inledningsvis ske under kontrollerade former under ledning av fysioterapeut.

Kontraindikation

Saturation under 88-90%.

Ordination

Vardagsaktivitet minst 30 minuter per dag 5–7 ggr/v. Konditionsträning måttlig intensitet minst 30 minuter 2-5 ggr/v eller hög intensitet minst 20 minuter 2-3 ggr/v. Lämpliga aktiviteter är cykling, gångträning samt land-/vattengympa.

Komplettera med styrketräning av ben-, höft-, bål- och skuldermuskulatur minst 2 ggr/v.

eFYSS rekommendation: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Läkemedelsbehandling

  • Val av initial inhalationsbehandling bör baseras på GOLD-grupperna A, B och E (symtombild och exacerbationsfrekvens).
  • Behandling med samma typ av inhalatorer kan minska risk för användarfel.
  • Instruktionsfilmer för olika inhalatorer (Janusinfo).
  • Vanligt med felanvändning, varför inhalationstekniken bör kontrolleras regelbundet, helst årligen. Lär patienten att inhalera rätt (Janusinfo).
Trappmodell vid kontinuerlig behandling

Trappmodell vid kontinuerlig behandling

Steg 1 - Alla

Kontinuerlig uppföljning avseende rökstopp, inhalationsteknik, fysisk aktivitet och nutrition.

Steg 2 - GOLD A

Enskild långverkande luftrörsvidgare (LAMA eller LABA) kan provas några veckor. Om utebliven förbättring kan denna avslutas.

Steg 3 - GOLD B

Dubbel luftrörsvidgning (LAMA + LABA).

Steg 4 - GOLD E, hög exacerbationsrisk

Starka indikationer för tillägg av inhalationssteroider (ICS), dvs trippelbehandling (LAMA+LABA+ICS) är:

  • Exacerbation som lett till sjukhusvård
  • ≥2 KOL-exacerbationer per år
  • Blodeosinofiler ≥0,3x109/l
  • Tidigare eller nuvarande astma

Avstå helst ICS vid:

  • Blodeosinofiler <0,1x109/l
  • Upprepade pneumonier
  • Anamnes på mykobakterieinfektion eller andra svårbehandlade lunginfektioner

Överväg tillägg av PDE4-hämmare (roflumilast) vid:

  • FEV1 <50% av förväntat och
  • kronisk bronkit och
  • upprepade exacerbationer trots behandling LAMA + LABA + ICS
  • Notera möjliga risker/biverkningar, särskilt gastrointestinala, nedstämdhet/depression och viktminskning (dvs ge ej vid vikt <60 kg eller BMI <22).
  • Kontraindikationer är bland annat hjärtsvikt (NYHA III-IV), svåra immunologiska eller infektiösa tillstånd, cancersjukdom, depression med tidigare suicidala tankar m fl.
  • Starta med låg dos, 250 mg dagligen eller 500 mg varannan dag under 4 veckor, öka sedan till fulldos.

Steg 5 - Om ovan inte räcker

Remittera till specialiserad vård för ytterligare behandlingsalternativ.

Medicinering ”vid behov”

Vid behov av extra bronkdilatation (t.ex. vid ansträngning) kan FABA (fast acting beta-2-agonist) användas. Den finns som långverkande (formoterol) eller kortverkande (salbutamol eller terbutalin).

Akut exacerbation

Stort fokus i KOL-behandling ligger i att hitta och undvika exacerbationer. Dessa leder till ökad mortalitet samt försämring av lungfunktion på sikt.

En KOL-exacerbation definieras som en akut försämring i andningen som kräver en ökad behandling. Den vanligaste orsaken är en luftvägsinfektion av virus och/eller bakterier.

KOL exacerbation är en klinisk diagnos med minst 2 av 3 nedanstående symtom:

  • Nytillkomna missfärgade upphostningar (sputum eller slem)
  • Ökad mängd upphostningar
  • Ökad dyspné

Behandling av akut exacerbation

Se vårdprogram KOL - akut behandling exacerbation

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Sjukskrivning är oftast inte indicerat.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Komplikationer med bakteriella infektioner kan nedsätta allmäntillståndet.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen:Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Uppföljning

Föreslaget intervall

  • Efter exacerbation - inom 6 veckor.
  • Rökare - årlig uppföljning inklusive spirometri.
  • KOL stadium 2-4 (FEV1 <80%) - årlig uppföljning inklusive spirometri under 5 års tid för för att hitta ”rapid decliners”. Därefter spirometri förslagsvis vart tredje år.
  • Utöver ovan uppföljning och spirometri efter behov.

Uppföljning av

  • Rökstatus - rökfrihet är ett huvudändamål vid uppföljning
  • Kontroll av symtom med CAT skattningsskala (pdf) Pdf, 148 kB. samt mMRC dyspnéskattning, se rubrik Relaterad information
  • Vaccinationsstatus - pneumokocker, influensa och covid
  • Tecken på osteoporos - längdminskning eller lågenergifraktur
  • Inhalationsteknik - för rätt teknik, se Janusinfo
  • Fysisk undersökning inklusive saturation och längd/vikt (BMI)
  • Läkemedelsbehandling - trappa upp eller ner?
  • Behandlingsplan - uppdatera skriftlig individuell behandlingsplan, se rubrik Relaterad information
  • Eventuell lungfunktion med spirometri utan reversibilitetstest
  • Eventuell fysisk kapacitet (6 minuters gångtest)

Därutöver är det viktigt med bedömning av komorbiditet, bland annat hjärtsvikt, osteoporos, avmagring, tandlossning, inkontinens, ångest/depression.

Komplikationer

Akuta

  • Infektioner
  • Akut andningssvikt och hjärtsvikt
  • Spontanpneumothorax

Långsiktiga

Kvalitetsindikatorer

Relaterad information

Dyspnésymtom enligt mMRC (modifierad Medical Research Council dyspnéskala)

Dyspnésymtom enligt mMRC

Patienten ska välja vilken symtombeskrivning som stämmer bäst

0

 

Jag blir andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke.

1

 

Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke.

2

 

Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som någon i min ålder.

3

 

Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten.

4

 

Jag blir andfådd när jag tvättar eller klär mig.

Resultat: mMRC 0–1 innebär lindrig dyspné och mMRC 2–4 betydande dyspné.

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.

Har du frågor, förslag eller feedback?