Inomhusmiljö och hälsa

Allmänläkare

Primärt omhändertagande och grundläggande medicinsk utredning.

Remiss till Arbets- och miljömedicins mottagning, Samhällsmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Vid besvär i arbetsmiljön
För utredning av samband mellan besvär och inomhusmiljöfaktorer (efter primär medicinsk utredning och ev företagshälsovårdsinsatser).

Vid besvär i bostadsmiljön
För utredning av samband mellan besvär och inomhusmiljöfaktorer (efter primär medicinsk utredning).

Remiss till Arbets- och miljödermatologins mottagning vid Samhällsmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna:

Enligt ovan, om hudbesvär överväger den kliniska bilden.

I många fall kan en telefonkontakt med läkare vid Arbets- och miljömedicins mottagning vara till hjälp, även utan att patienten remitteras.

Instanser som kan remittera till Arbets- och miljömedicins mottagning:

• Läkare
• Försäkringskassan
• AFA och andra försäkringsinstanser och myndigheter

Remissvar från Arbets- och miljömedicins mottagning

• Sammanfattning av utredningen och bedömning av samband mellan inomhusmiljöfaktorer och besvären
• Råd om fortsatt handläggning och interventioner

Spesamgruppen för arbets- och miljömedicin

Utmärkande för besvären är att de relateras till en specifik inomhusmiljö och att de minskar i annan miljö. Exempel på symtom som patienten ofta beskriver:

• Irriterad ögonslemhinna med ögonrodnad, ökat tårflöde, sveda, klåda, skavkänsla
• Näsbesvär med irritation, nysningar, nästäppa
• Besvär från svalget med torrhetskänsla och heshet
• Nedre luftvägssymptom med hosta eller andningsbesvär, astmaexacerbation
• Återkommande luftvägsinfektioner
• Hudsymptom som värmekänsla och/eller hudrodnad, torr irriterad hud, klåda, hudutslag. Det är dock ovanligt att inomhusmiljö är enda orsak till hudbesvär (snarare försämringstillstånd tex pga torr luft)
• Allmänsymtom som trötthet, koncentrationssvårigheter, huvudvärk

I sällsynta fall förekommer specifika sjukdomar orsakade av kända agens, ex allergisk alveolit, som hos känsliga personer orsakas av relativt höga halter mikroorganismer som kan spridas via ventilationssystem. Ett annat exempel är lunginflammation orsakad av legionellabakterier som kan finnas i luftfuktaranläggningar.

Termen ”Sjuka hus-sjukan” myntades för att beskriva symtomförekomst när inomhusmiljön misstänktes vara orsaken, men det är bättre att använda kända diagnoser och beskrivna fysiologiska reaktioner såsom rhinit, astma eller hyperreaktiva besvär.

Riskfaktorer hos patienten, som kan förklara symtomen, eller som kan ge extra känslighet för ogynnsam inomhusmiljö:

• Atopi (allergi, eksem)
• Astma (allergisk eller icke-allergisk)
• Sensorisk hyperreaktivitet
• Psykosociala faktorer (medverkar till hur inomhusmiljön upplevs och tolkas)

Risker i inomhusmiljön:

• Nybyggd eller nyrenoverad bostad (luktande och irriterande ämnen avges från nya byggnadsmaterial eller inredning)
• Vissa golvmaterial (luktande och irriterande ämnen avges från felskötta linoleumgolv, heltäckningsmattor, vissa oljebehandlade trägolv)
• Dubbelklistrade golvbeläggningar (tex PVC på PVC)
• Otillräcklig städfrekvens eller felaktiga städmetoder (ökar halten av damm som bl a kan innehålla mögelsporer och allergen)
• Tobaksrök är mycket irriterande och består av både partiklar och gaser
• Brister i ventilationssystemet med tex för låga luftflöden (”dålig ventilation”) eller felaktiga tryckförhållanden

Fuktskador i byggnader frigör olika nedbrytningsprodukter och utgör grogrund för mögel- eller bakterietillväxt som, i sin tur, avger bl a mykotoxiner, endotoxiner, glukaner och luktande gaser (så kallad MVOC). Alla dessa ämnen kan orsaka luftvägs-/irritativa besvär, även om man idag inte vet den exakta mekanismen och därför inte med mätningar kan påvisa relation till besvären.

Medicinsk utredning i primärvård/företagshälsovård

Det finns inte några specifika medicinska tester eller tekniska mätmetoder för att påvisa att besvären är relaterade just till inomhusmiljön. Syftet med den medicinska utredningen är att diagnostisera patientens besvär utifrån symtom och kliniska fynd. Kan symtomen helt eller delvis förklaras av ett väl definierat behandlingsbart sjukdomstillstånd (astma, allergi, hudsjukdom)? Viktigt att ha en helhetssyn över patientens livssituation. Har patienten en ökad sårbarhet? Finns vidmakthållande faktorer (oro för sjukdom, sekundära sjukdomsvinster, juridiska processer)?

Anamnes

• Symtombild
• Psykosociala faktorer: familjesituation, arbetssituation
• Förekomst av allergen såsom djurepitel, pollen
• Tidsmässigt samband mellan vistelse i byggnaden och symtom samt förbättring vid längre tids vistelse i andra miljöer
• Tidsmässigt samband mellan nytillkommen/förändrad faktor i inomhusmiljön och debut eller försämring av symtom (flytt, renovering, tobaksrök)
• Verksamheter som bedrivs i lokalerna/bostaden (kemikalier, damm, djur)
• Andra sjukdomar (särskilt avseende allergi, eksem, lungsjukdom, hudsjukdom) och medicinering
• Efterforska riskfaktorer hos patienten och/eller i byggnaden (se rubrik ”Riskfaktorer”)
• Finns företagshälsovård (särskilt om problemen omfattar arbetsmiljön eller i sjukskrivningsärenden)

Status
Sedvanligt status motiverat av besvärsbilden.

I en utredning kan ingå

• Allergiutredning
  
  • Phadiatop, RAST eller pricktest

Allergier kan förklara besvärsbilden då det i inomhusluften kan finnas allergen som pollen, pälsdjursepitel eller kvalster. Kvalster trivs särskilt i fuktig miljö och finns i 10-15% av bostäderna i Stockholm. Sensibilisering mot mögel förekommer, men det är inte säkerställt vilken klinisk relevans detta har. Atopi kan medföra en ökad känslighet också för damm och andra ospecifika irriterande ämnen i inomhusmiljön.

• Astmautredning, se Astma hos vuxna
  • Spirometri
  • Bronkialprovokation
  • PEF-kurva (4-6 mätningar/dag, med fördel i olika miljöer samt vid besvär) för att konstatera/utesluta ökad variabilitet/obstruktivitet i viss miljö och för att diagnostisera eventuell astma

Det råder en relativt utbredd enighet om att barn som lever i fuktskadade hus har ökad risk att utveckla astma, troligen kan inomhusmiljöfaktorer också bidra till insjuknande i astma även hos vuxna. Exponering för tobaksrök i miljön är en riskfaktor för astma hos både barn och vuxna, och ökar också risken för exacerbationer av astma hos barn.

• Lungröntgen
• Konsultation av tex ÖNH-, ögon- eller hudkonsult

Om det är flera i fastigheten som har besvär kopplade till miljön kan en gruppundersökning göras. Kontakta i sådana fall berörd företagshälsovård eller en arbets- och miljömedicinsk klinik.

Råd kring den tekniska utredningen

Syftet med den tekniska utredningen är att kartlägga om det finns några byggnadstekniska brister, såsom fuktskada (se riskfaktorer i byggnaden). Den tekniska utredningen bör utföras av person med bred kompetens inom området. Enbart luftprovtagningar ger sällan svar på vad som är fel. Exempel på tillvägagångssätt redovisas på innemiljöorganisationen SWESIAQ:s webbplats (utbildning/certifiering av skadeutredare).

Boendemiljö
Ansvaret för den tekniska utredningen ligger hos den som äger bostaden. Hyresgäster vänder sig i första hand till hyresvärden. Om man som hyresgäst behöver hjälp och stöd, tex kring vilka åtgärder som bör vidtas kan man som medlem få stöd av Hyresgästföreningen. I andra hand kan man vända sig till kommunens miljö- och hälsoskyddsförvaltning, som i sin tur kan ställa krav på fastighetsägaren. De kan i regel också ge råd till bostadsrätts- och villaägare (vilka dock själva ansvarar för att en teknisk utredning av bostaden blir utförd).

Arbetsmiljö
Det är arbetsgivaren som ansvarar för arbetsmiljön. Denne bör påtala ev problem till fastighetsägaren. Arbetsgivaren kan anlita företagshälsovård vid behov av hjälp med medicinsk och teknisk utredning. En anställd som är missnöjd med arbetsgivarens åtgärder skall i första hand kontakta sitt skyddsombud, eller kontakta Arbetsmiljöverket.

Sedvanlig medicinsk behandling beroende på symtom och diagnos.

Utredning och åtgärder av brister i boende/arbetsmiljön.

Sker vanligtvis hos inremitterande läkare.

Vid kvartstående besvär bör patienten erbjudas stöd och fortsatt uppföljning av klinisk bild hos en fast läkarkontakt i primärvården eller annan specialitet. Vid behov kan telefonkontakt tas med Arbets- och miljömedicin för att diskutera nya miljörelaterade frågeställningar.

Vid arbetsrelaterade besvär kan Arbets- och miljömedicin ge råd om förbättringar på arbetsplatsen men har ingen myndighetsfunktion. Det är Arbetsmiljöverket som svarar för tillsynen och att arbetsplatsen uppfyller Arbetsmiljölagens krav. Det är dock ovanligt att sådan bedömning blir aktuellt vid utredning av elkänslighet. Däremot kan diskussion föras med arbetsgivaren för att optimera arbetsmiljön eller prova olika åtgärder ur ett pragmatiskt perspektiv även där gynnsam effekt är osäker.