Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar

Allmänläkare

• Barn 6 månader-6 år med förkylningsutlöst småbarnsastma (episodisk astma) som kännetecknas av återkommande astmasymtom utlöst av virusinfektioner i övre luftvägar. Mellan perioderna är barnet friskt och utan behandlingskrävande luftvägssymtom.
  
  Den episodiska astman kan behandlas under kortare perioder (10-14 dagar) med inhalationssteroider eller leukotrienantagonist, se bilaga ”Föräldrainformation infektionsutlösta astmasymtom vid ÖLI”. Om behov av behandling överstiger 4-6 gånger/år, om friska intervall saknas eller om barnet är svårt obstruktivt vid förkylning skrivs remiss till BUMM för bedömning.
• Barn 7-17 år som uppnår kontroll på följande sätt:

1. Med enbart inhalationssteroid i dos<=400 µg/dygn (budesonide eller flutikason).
2. Med enbart leukotrienantagonist (montelukast) i monoterapi.
3. Med inhalationssteroid i dos <=200/dygn i kombination med långverkande β2-agonist eller leukotrienantagonist.

Vid behov av daglig medicinering året om bör barnläkare konsulteras vid något tillfälle.

Remiss till barnläkare

• Barn 0-6 månader med andningssvårigheter bedöms i första hand av barnläkare, på akutmottagning eller BUMM.
• Barn 6 månader-6 år som har behov av regelbunden eller återkommande behandling med inhalationssteroid >4-6 gånger/år, om friska intervall saknas eller om barnet har svåra obstruktiva besvär med otillfredsställande behandlingsreslutat, tex upprepade akutbesök på grund av obstruktivitet.
• Barn 7-17 år med underhållsbehandling >400 µg/dygn (budesonide eller flutikason) eller >200 µg/dygn i komibnation med β2-agonist eller leukotrienantagonist.
• Vid oklar diagnos, oklara ansträningsutlösta besvär eller dålig följsamhet till ordinationer.

Remiss till barnallergolog

• Remittering sker i regel via BUMM
• Svår astma med höga doser inhalationssteroider och/eller terapisvikt
• Litet barn med multiallergi och flera organsystem involverade
• Astma i kombination med annan svår allergisk/kronisk sjukdom

Återremiss till allmänläkare

Spesamgruppen för barn och ungdomars hälsa

Typiska symtom är återkommande episoder med väsande utandning, andfåddhet, tryckkänsla över bröstet och hosta, speciellt nattetid eller tidigt på morgonen. Ofta har besvären utlösts av luftvägsinfektion och/eller allergenexposition och/eller av ansträngning. Långdragen hosta, harklingar och orkeslöshet kan vara tecken på astma.

Obstruktiv bronkit

Barn <2 år, utan eksem eller påvisad IgE-förmedlad allergi, med obstruktiva symtom i samband med ÖLI vid högst 2 tillfällen, och där förälder eller syskon inte har astma.

Astma

• Vid tredje infektionsutlösta obstruktiva besvärsperioden före 2 års ålder
• Vid första infektionsutlösta obstruktiva besvärsperioden efter 2 års ålder
• Vid första obstruktiva besvärsperioden oberoende av ålder om barnet har eksem, födoämnesallergi eller annan allergi, eller om barnet inte blir besvärsfritt när infektionen upphört

Obstruktiv bronkit förekommer hos cirka 15-20% av barn <2 år vid luftvägsinfektioner men endast 25% av dessa barn har kvarstående astma i skolåldern.

Prevalens av astma hos barn är 6-8%. Efter 10-20 års ålder är drygt hälften symtomfria. Återfallsrisken efter flera års symtomfrihet är dock cirka 25%. Det är framförallt barn som utvecklar pälsdjursallergi och/eller exponeras för tobaksrök i sin vardagsmiljö som får behålla sin astma.

Astma hos barn är en sjukdom som ökat sedan 1950-talet - då incidensen var 1-2% - med ökande incidens. Orsaken till denna ökning är inte klarlagd. Tidig diagnos och behandling samt allergi-/miljösanering av hem-, skol- och utomhusmiljön kan väsentligt förbättra situationen för barn med astma.

Följande är riskfaktorer för kvarstående och svåra astmasymtom:

• Allergisk hereditet
• Egen atopisk sjukdom
• Astma med hög svårighetsgrad
• Svårsanerad hemmiljö
• Social problematik

• Bronkiolit, tex utlöst av RS-virus
• Tracheomalaci/bronkomalaci
• Pneumoni
• Pseudokrupp (kan finnas samtidigt med astma)
• Främmande kropp
• Gastroesofageal reflux
• Cystisk fibros
• Vocal cord-dysfunktion (paradoxal stämbandsrörlighet)

Anamnes och status

• Symtom enligt ovan
• Inspektion och auskultation av andningen inklusive underforcerad exspiration
• Heriditet för atopi, astma, allergi?
• Finns symtom som vid gastroesofageal reflux?
• Finns miljöfaktorer som rökning i hemmet eller exponering för allergener (husdjur, mögel, kvalster mm)?
• Kontroll av vikt- och längdkurva

Lungfunktion

• Dynamisk spirometri med reversibilitetstest. Reversibel bronkobstruktion stöds om FEV 1.0 ökar med minst 10% från utgångsvärdet (och minst 200 ml). Denna undersökning kan tekniskt genomföras hos barn i skolåldern
• Alternativt görs PEF-mätning med reversibilitetstest. För diagnos ska PEF öka med 15% och minst 60 ml/min. Med detta test är dock diagnostiken mer osäker
• Alternativt görs en PEF-kurva i hemmet. Om högsta värde minus lägsta värde dividerat med medelvärde x 100 är >20% talar det starkt för astma

Bronkialprovokation

Vid behov av vidare utredning med bronkialprovokation (med mannitol, torrluft eller ansträngning) skrivs remiss till BUMM.

Allergiutredning

Det är viktigt för barn i alla åldrar att man överväger utredning för allergi. Sedan kan en bedömning av barnets allergi göras genom att väga samman barnets ålder, sjukhistoria och testresultat.

Röntgen

Lungröntgen vid osäker diagnos/långvariga symtom.

Mål

• Patienten ska vara fri från akuta astmaanfall
• Patienten ska klara vardagsaktiviteter och sova lugnt utan hosta på natten. Symtom ska bara accepteras vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller kontakt med ämnen som barnet inte tål
• Patienten ska ha normal lungfunktion
• Dosen av inhalationssteroid skall vid varje tillfälle hållas så låg som möjligt
• Familjen ska ha så mycket kunskap om barnets astma och behandling att de klarar av ”egenkontroll"

Farmaka

1. Luftrörsvidgande läkemedel

• Kortverkande β2-agonist i mixtur kan ges vid enstaka och lindriga besvär hos barn <2 år
• Inhalationsbehandling med kortverkande β2-agonist är effektivare och barn kan redan under spädbarnsåret lära sig inhalera via andningsbehållare - så kallad spacer - med tex Airomir, se bilaga "Instruktion för inhalation i spacer". Från skolåldern kan många barn använda pulverinhalator. Noggrann instruktion är avgörande för om det skall fungera
• Långverkande β2-agonist kan ges i kombination med inhalationssteroid vid underhållsbehandling av astma hos äldre barn (skolbarn)

2. Inhalationssteroider

Flera inhalationssteroider finns på marknaden. Tabellen nedan utgör en riktlinje för hur de olika steroiderna ska doseras.

3. Leukotrienantagonist

Leukotrienantagonister är ett antiinflammatoriskt läkemedel som ges peroralt en gång dagligen. Dess effekt kan jämställas med steroidbehandling i låg dos vid lindrig och måttlig astma.

Behandling av akut astma samt försämring i astmasymtom 

För initialbehandling, se ”Akut behandling på VC”.

6 månader-6 år

• Korverkande β2-agonist vid behov, helst i inhalationsform (spacer) 
• Periodisk behandling med inhalationssteroid eller antileukotrien enligt bilaga ”Föräldrainformation infektionsutlösta astmasymtom vid ÖLI”

 7-17 år

• Om patienten står på kontinuerlig inhalationssteroid dubblas dosen under 7-14 dagar
• Om patienten inte står på kontinuerlig behandling med inhalationssteroider, kan en period med inhalationssteroider vid försämring prövas
• Kortverkande β2-agonist tas vid behov

Underhållsbehandling

0-6 år

Sköts av BUMM.

7-17 år

Överväg alltid innan behandling ändras:

• Tar patienten medicinerna enligt ordination?
• Tar patienten medicinerna på rätt sätt?
• Har man eliminerat allergener och rökning så gott det går från omgivningen?
• Har patienten astma eller kan det röra sig om någon annan diagnos?

Astma vid ansträngning

• Långsam uppvärmning under 10-15 minuter så att pulsen höjs successivt. Intervallträning rekommenderas. Nedvarvning är också viktigt. Avsluta träningspasset under cirka 5-10 minuter med övningar som långsamt sänker pulsen.
• Kortverkande β2-agonist tas cirka 15 minuter före träning samt även under träningen om besvär uppstår. Barn med en bra basbehandling kan klara sig utan premedicinering.
• Inhalationssteroider är motiverade vid regelbundet återkommande ansträngningsutlösta astmabesvär och brukar ge bättre kontroll.
• Alla barn med behov av β2-agonist-behandling mer än 2 ggr/vecka skall ha förebyggande behandling.
• Långverkande β2-agonister ger god effekt även om den skyddande effekten minskar något vid regelbunden användning. När långverkande β2-agonist används regelbundet bör det alltid ske med inhalationssteroider som basmedicinering.
• Leukotrienantagonist kan minska ansträngningsutlöst astma.

För de barn som inte har kontakt med BUMM bör årliga kontroller ske hos läkare eller sjuksköterska. Detta är viktigast för de patienter som står på kontinuerlig behandling med inhalationssteroider.

De lätta fallen kontrolleras minst 1 ggr/år och de med svår instabil sjukdom kontrolleras oftare.

Sjuksköterskeledd astmamottagning bör utföras av sjuksköterska med specialutbildning inom astma-/allergiområdet i samarbete med medicinskt ansvarig läkare.

Vid den årliga kontrollen bör följande beaktas:

• Gå igenom läkarens behandlingsplan för vardagsbehandling och för eventuell försämringsperiod (vid tex infektion)
• Bedöma astmans svårighetsgrad med anamnes och lungfunktionsmätning/spirometri
• Gå igenom inhalationsteknik, medicinåtgång och följsamhet till ordination. Det är viktigt med praktisk träning
• Ge råd om individuell sanering efter behov (rökning, pälsdjur, kvalster, parfymer, julgran och andra dofter)
• Hjälpa patient och föräldrar att successivt flytta gränser och undvika överbeskydd
• Informera om PEF-kurva/självkontroll
• Genomföra längd- och viktkontroll minst 1 ggr/år

• Utveckling av kroniskt obstruktiva besvär
• Svår akut sjukdom
• Påverkan på socialt liv

Dokumentation av verksamheten bör ske inte minst ur kvalitetssynpunkt. Tillgång till register, som också innefattar gradering av astmans svårighetsgrad, är ett önskemål fört att kunna överblicka vårdkonsumtion, bedöma vårdnivå och möjliggöra effektivisering.