Förstoppning hos barn

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

Alla barn med funktionell förstoppning som svarar på behandling enligt nedan.

Remiss till barnläkarmottagning (BUMM)

  • Spädbarn (0-12 månader) med förstoppning under helamning
  • Barn med förstoppning som inte svarar på medicinsk behandling
  • Barn med stark misstanke om organisk förstoppning (se Differentialdiagnos nedan)

Remissinnehåll

  • Aktuella symtom
  • Längd- och viktkurva
  • Resultat av TGA-provtagning (transglutaminas-antikroppar)
  • Resultat av prövade behandlingar

Remiss till barnmedicinsk akutmottagning

Förstoppning med svåra akuta symtom eller fekalom där behandling med Klyx inte kan prövas på vårdcentral eller i hemmet.

Remissinnehåll

  • Relevant sjukhistoria
  • Aktuella symtom
  • Aktuella läkemedel
  • Resultat av eventuell akut utredning (temp, CRP, urinsticka)
  • Resultat av eventuellt prövad akut behandling (Klyx?)
Spesamgruppen för barn och ungdomars hälsa

Symtom

Upp

Förstoppning är mycket vanligt hos barn och ungdomar under uppväxtåren och förklaras nästan alltid av funktionella besvär. Vanligen ger förstoppning upphov till glesa och stora tarmtömningar som inte sällan är smärtsamma då avföringen blivit hård. En ond cirkel uppstår lätt då barn förknippar tarmtömning med obehag och därför underhåller förstoppningen genom att medvetet eller omedvetet spjärna emot då trängning uppträder. Förstoppning kan dock föreligga även vid tätare tarmtömningar om dessa är ofullständiga.

Symtomen vid förstoppning kan vara vaga. Vanliga symtom är buksmärtor, uppblåst buk och dålig aptit. Vid uttalad förstoppning tillstöter ofta avföringsinkontinens. Ibland kan förstoppningen kompliceras av att större avföringsklumpar (fekalom) ansamlas i ändtarmen och inte sällan uppträder då även diarré.

Förstoppning kan också ge symtom från urinvägarna i form av dagenures.

Avföringsanamnesen är ibland svårtolkad och tarmtömningsfrekvensen varierar med ålder och individ. Tömningsfrekvensen kan trots detta tjäna som en grov vägledning vid behandling av förstoppningsbesvär.

Tarmtömning
>3 ggr/vecka lätt förstoppning
<3 ggr/vecka medelsvår förstoppning
<2 ggr/vecka svår förstoppning

Då symtom vid förstoppning ofta är diffusa kan säker diagnos ofta ställas först i efterhand då barnet mår bättre eller är symtomfritt efter behandling.

Epidemiologi

Upp

Funktionell förstoppning är mycket vanligt och förekommer hos cirka 10% av alla förskolebarn. Det är vanligare hos pojkar fram till puberteten, medan flickor och kvinnor är mest drabbade efter puberteten.

Förstoppning uppträder också vid flera organiska sjukdomar men vid endast få av dessa är förstoppning det dominerande symtomet. Efter spädbarnsåret är celiaki den vanligaste organiska sjukdomen som ger upphov till förstoppning.

Riskfaktorer

Upp
  • Otillräckligt intag av fibrer och vätska, brist på fysisk aktivitet och oregelbundna toalettvanor
  • Ärftlig benägenhet
  • Neurologiska sjukdomar som tex CP-skador

Differentialdiagnos

Upp

Organisk orsak till förstoppning är mycket ovanligt. Nedan är ett par exempel på sjukdomar som kan orsaka förstoppning.

  • Medfödda missbildningar omfattande ryggslut och anorektum som fjättrad ryggmärg, anala missbildningar och Mb Hirschsprung
  • Celiaki (cirka 1/3 av alla barn med celiaki har förstoppningsbesvär)
  • Komjölkproteinallergi bör övervägas hos yngre barn med atopisk sjukdom och hereditet för födoämnesallergi
  • Crohns sjukdom bör övervägas vid debut i tonåren och samtidig förekomst av större anala fissurer
  • Hypothyreos bör övervägas vid samtidig avflackande tillväxt och försenad psykomotorisk utveckling

Utredning

Upp

Anamnes

  • Avföringsfrekvens? Den normala frekvensen varierar med ålder, individ och födointag. Ammande barn har inte sällan glesa tarmtömningar utan förstoppningsbesvär

    Normal frekvens i späd ålder är median 4/dygn med spridning 5-40/vecka för att minska fram till cirka 4 års ålder och sedan vara oförändrade upp till vuxen ålder (median 1 ggr/dygn med spridning 3-14/vecka).
  • Tid för mekomiumavgång? Mekoniumavgång inom 24 timmars utesluter i princip underliggande Mb Hirschsprung.
  • Debutålder?
    Vanligen 2-3 år då barnet slutar använda blöja.
  • Associerade miktionsproblem?
  • Hereditet
  • Läkemedel

Status

Bedömning av tillväxt genom längd-/viktkurva. Dessa uppgifter finns för små barn på BVC och för skolbarn i skolhälsovården. Vid funktionell förstoppning ses mycket sällan påverkan på tillväxten. Bukpalpation. Utfyllnad i vänster fossa?

Inspektion av anus och ryggslut. Finns tecken till ofullständig slutning av korsrygg och svansrygg i form av sacral hårtofs eller sacralt nevus. Finns analfissur eller portvaktstagg? Avvikande lokalisation av anus (anus skall befinna sig på en tänkt linje mellan sittbensknölarna)?

PR. Påvisar man hård avföring i ampullen talar det starkt för underliggande förstoppning. Betänk dock att undersökningen är integritetskränkande och den bör därför användas med försiktighet och eftertanke.

Provtagning

S-transglutaminas (TGA) för att utesluta celiaki. För mer information, se vårdprogram Celiaki.

Bilddiagnostik

BÖS ger sällan säkert svar på om förstoppning föreligger men kan användas i utvalda fall för att stärka diagnosmisstanken eller utvärdera utfallet av behandling.

Avsaknad av avföring i tjocktarmen vid BÖS utesluter förstoppning. Demonstration av fekalom i ändtarmen bekräftar misstanke om förstoppning. Påvisande av rikligt med avföring i tjocktarmen kan stärka misstanken om förstoppning.

Behandling

Upp

Behandlingstrappa

Steg 1
Lätt förstoppning
Steg 2
Medelsvår förstoppning
Steg 3
Svår förstoppning
Steg 4
Förstoppning med svåra akuta symtom eller fekalom
Kostråd och toaletträning Tillägg av omotiskt aktivt laxeringsmedel typ Laktulos eller Laxtipex Kostråd och toalettträning samt potent osmotiskt aktivt laxeringsmedel typ Movicol (godkänt enlig Fass >2 år) Alternativ 1: Vid akuta förstoppningsbesvär kan rektalsuspension Klyx om 120 ml ges. Oftast uppträder då en större tarmtömning inom de närmaste timmarna.
Alternativ 2: >5 år kan ges Movicol i upptrappad dos, se nedan
  Om behandlingen ger upphov till ökad gasbildning kan man till skolbarn och ungdomar istället prova bulkmedel, tex Inolaxol (se Fass)    

Kostråd

Ökat dagligt intag av lösliga fibrer som finns i bla frukt (tex katrinplommon) räcker ofta för att bli av med lättare förstoppningsbesvär.

Ökat intag av fiberrika produkter som grövre bröd, gröt och grönsaker ger oftast upphov till mindre förstoppningsbesvär men stort intag av olösliga fibrer (fullkornsvälling!) kan hos de minsta barnen ibland försämra situationen.

Toaletträning

Föräldrar och barn bör undervisas om mekanismen bakom förstoppning och uppkomsten av den funktionella förstoppningens onda cirkel. Vikten av regelbundna tarmtömningar för att undvika fyllnad av ändtarmen bör understrykas. Dagliga toalettbesök (1-2 ggr/dag), gärna vid samma tid på dygnet och efter måltid (för att utnyttja den gastrokoliska reflexen) bör förordas.

Läkemedelsbehandling

Vid uttalade eller långvariga besvär bör läkemedelsbehandling övervägas. Ofta krävs långvarig behandling för att ändtarmen ska återfå sin förlorade känslighet och elasticitet och för att tarmtömningen inte skall förknippas med obehag. Som grundregel bör behovet av underhållsmedicinering inte omprövas oftare än var tredje månad.

Osmotiskt aktivt laxantium

Laktulos eller Laktipex
Oral lösning 670 mg/ml eller oralt pulver 10 g/dos.
Dos till barn under 1 år Dos till barn 1-6 år Dos till barn 7-14 år
3 g (5 ml) pulver eller 5 ml lösning, kan vid behov ökas till 10 ml x 2 5 g (7,5 ml) pulver eller 10 ml lösning, kan vid behov ökas till 20 ml x 2 10 g (15 ml) pulver eller 15 ml lösning, kan vid behov ökas till 20 ml x 2

Potent osmotiskt aktivt laxantium

Ges i andra hand, vid svår förstoppning (ej till barn <2 år). Snabbare symtomfrihet nås om samtidigt ges rektalt lavemang för att tömma ändtarmen. Vid smärtsamma defekationer kan lokalbedövande salva appliceras perianalt en halvtimme före tarmtömning/laxering.

OBS! Dosen är individuell och bör justeras så att avföringen är daglig och halvfast. Dosen överstiger normalt inte 4 dospåsar per dag.

Makrogol
Movicol Junior i oral lösning i dospåse
Dos till barn 2-6 år Dos till barn 7-11 år
Normal startdos är 1 dospåse/dag Normal startdos är 2 dospåsar/dag

Vid fekalom kan man ge en behandlingskur med Movicol Junior Neutral upp till 7 dagar enligt följande doseringsschema:

Antal påsar Movicol Junior Neutral
Ålder Dag 1 Dag 2
Dag 3
Dag 4
Dag 5
Dag 6
Dag 7
5-11 år 4 6 8 10 12 12 12

Det dagliga antalet dospåsar är enklast att ta vid skilda tillfällen. Alla doserna bör intas inom 12 timmar. Dosering enligt ovan bör avslutas så snart fekalomet lösts upp. Man märker att fekalomet lösts upp när barnet har stora mängder avföring. Efter fekalomet lösts upp är det viktigt att barnet och barnets föräldrar informeras om hur man på bästa sätt förebygger fekalom (dos för att förebygga fekalom är densamma som vid behandling av kronisk förstoppning, se ovan).

Rektalt lavemang

Sorbitol
Resulax i rektal lösning
Dos till barn <3 år Dos till barn >3 år
För in halva spetsen i ändtarmen (då administreras en mindre mängd av läkemedlet) För in hela spetsen i ändtarmen

Smärtstillande

Hydrokortison/lidocain, dvs Xyloproct kan ges som rektalsalva och appliceras kring ändtarmsöppningen.

Om dokumentet: Förstoppning hos barn

Författare:
Petter Malmborg, bitr överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Katrin Hagskog Engel, distriktsläkare, Boo vårdcentral
Granskat av:
Eva Edelstam, distriktsläkare, Curera Hornstull vårdcentral, Charlotte Oja, distriktsläkare, Carema vårdcentral Farsta
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för barn och ungdom:
Helena Martin, ordf, mars 2014
Publicerat:
April 2010
Uppdaterat:
Mars 2014
Giltigt tom:
Mars 2016