Förstoppning hos barn

Allmänläkare

Alla barn med funktionell förstoppning som svarar på behandling enligt nedan.

Remiss till barnläkarmottagning (BUMM)

• Spädbarn (0-12 månader) med förstoppning under helamning
• Barn med förstoppning som inte svarar på medicinsk behandling
• Barn med stark misstanke om organisk förstoppning (se Differentialdiagnos nedan)

Remiss till barnmedicinsk akutmottagning

Förstoppning med svåra akuta symtom eller fekalom där behandling med Klyx inte kan prövas på vårdcentral eller i hemmet.

Spesamgruppen för barn och ungdomars hälsa

Förstoppning är mycket vanligt hos barn och ungdomar under uppväxtåren och förklaras nästan alltid av funktionella besvär. Vanligen ger förstoppning upphov till glesa och stora tarmtömningar som inte sällan är smärtsamma då avföringen blivit hård. En ond cirkel uppstår lätt då barn förknippar tarmtömning med obehag och därför underhåller förstoppningen genom att medvetet eller omedvetet spjärna emot då trängning uppträder. Förstoppning kan dock föreligga även vid tätare tarmtömningar om dessa är ofullständiga.

Symtomen vid förstoppning kan vara vaga. Vanliga symtom är buksmärtor, uppblåst buk och dålig aptit. Vid uttalad förstoppning tillstöter ofta avföringsinkontinens. Ibland kan förstoppningen kompliceras av att större avföringsklumpar (fekalom) ansamlas i ändtarmen och inte sällan uppträder då även diarré.

Förstoppning kan också ge symtom från urinvägarna i form av dagenures.

Avföringsanamnesen är ibland svårtolkad och tarmtömningsfrekvensen varierar med ålder och individ. Tömningsfrekvensen kan trots detta tjäna som en grov vägledning vid behandling av förstoppningsbesvär.

Då symtom vid förstoppning ofta är diffusa kan säker diagnos ofta ställas först i efterhand då barnet mår bättre eller är symtomfritt efter behandling.

Funktionell förstoppning är mycket vanligt och förekommer hos cirka 10% av alla förskolebarn. Det är vanligare hos pojkar fram till puberteten, medan flickor och kvinnor är mest drabbade efter puberteten.

Förstoppning uppträder också vid flera organiska sjukdomar men vid endast få av dessa är förstoppning det dominerande symtomet. Efter spädbarnsåret är celiaki den vanligaste organiska sjukdomen som ger upphov till förstoppning.

• Otillräckligt intag av fibrer och vätska, brist på fysisk aktivitet och oregelbundna toalettvanor
• Ärftlig benägenhet
• Neurologiska sjukdomar som tex CP-skador

Organisk orsak till förstoppning är mycket ovanligt. Nedan är ett par exempel på sjukdomar som kan orsaka förstoppning.

• Medfödda missbildningar omfattande ryggslut och anorektum som fjättrad ryggmärg, anala missbildningar och Mb Hirschsprung
• Celiaki (cirka 1/3 av alla barn med celiaki har förstoppningsbesvär)
• Komjölkproteinallergi bör övervägas hos yngre barn med atopisk sjukdom och hereditet för födoämnesallergi
• Crohns sjukdom bör övervägas vid debut i tonåren och samtidig förekomst av större anala fissurer
• Hypothyreos bör övervägas vid samtidig avflackande tillväxt och försenad psykomotorisk utveckling

Anamnes

• Avföringsfrekvens? Den normala frekvensen varierar med ålder, individ och födointag. Ammande barn har inte sällan glesa tarmtömningar utan förstoppningsbesvär
  
  Normal frekvens i späd ålder är median 4/dygn med spridning 5-40/vecka för att minska fram till cirka 4 års ålder och sedan vara oförändrade upp till vuxen ålder (median 1 ggr/dygn med spridning 3-14/vecka).

• Tid för mekomiumavgång? Mekoniumavgång inom 24 timmars utesluter i princip underliggande Mb Hirschsprung.
• Debutålder?
  Vanligen 2-3 år då barnet slutar använda blöja.
• Associerade miktionsproblem?
• Hereditet
• Läkemedel

Status

Bedömning av tillväxt genom längd-/viktkurva. Dessa uppgifter finns för små barn på BVC och för skolbarn i skolhälsovården. Vid funktionell förstoppning ses mycket sällan påverkan på tillväxten. Bukpalpation. Utfyllnad i vänster fossa?

Inspektion av anus och ryggslut. Finns tecken till ofullständig slutning av korsrygg och svansrygg i form av sacral hårtofs eller sacralt nevus. Finns analfissur eller portvaktstagg? Avvikande lokalisation av anus (anus skall befinna sig på en tänkt linje mellan sittbensknölarna)?

PR. Påvisar man hård avföring i ampullen talar det starkt för underliggande förstoppning. Betänk dock att undersökningen är integritetskränkande och den bör därför användas med försiktighet och eftertanke.

Provtagning

S-transglutaminas (TGA) för att utesluta celiaki. Transglutaminasantikroppen är av IgA-typ och därför kontrolleras alltid samtidigt IgA. För barn med IgA-brist kontrolleras sedan automatiskt antikroppar mot deamiderat gliadin då dessa är av IgG-typ.

För barn som är <18 månader har TGA en lägre sensitivitet, varför provtagningen i denna åldergrupp kan kompletteras med antikroppar mot deamiderat gliadin.

Bilddiagnostik

BÖS ger sällan säkert svar på om förstoppning föreligger men kan användas i utvalda fall för att stärka diagnosmisstanken eller utvärdera utfallet av behandling.

Avsaknad av avföring i tjocktarmen vid BÖS utesluter förstoppning. Demonstration av fekalom i ändtarmen bekräftar misstanke om förstoppning. Påvisande av rikligt med avföring i tjocktarmen kan stärka misstanken om förstoppning.

Behandlingstrappa

Kostråd

Ökat dagligt intag av lösliga fibrer som finns i bla frukt (tex katrinplommon) räcker ofta för att bli av med lättare förstoppningsbesvär.

Ökat intag av fiberrika produkter som grövre bröd, gröt och grönsaker ger oftast upphov till mindre förstoppningsbesvär men stort intag av olösliga fibrer (fullkornsvälling!) kan hos de minsta barnen ibland försämra situationen.

Toaletträning

Föräldrar och barn bör undervisas om mekanismen bakom förstoppning och uppkomsten av den funktionella förstoppningens onda cirkel. Vikten av regelbundna tarmtömningar för att undvika fyllnad av ändtarmen bör understrykas. Dagliga toalettbesök (1-2 ggr/dag), gärna vid samma tid på dygnet och efter måltid (för att utnyttja den gastrokoliska reflexen) bör förordas.

Läkemedelsbehandling

Vid uttalade eller långvariga besvär bör läkemedelsbehandling övervägas. Ofta krävs långvarig behandling för att ändtarmen ska återfå sin förlorade känslighet och elasticitet och för att tarmtömningen inte skall förknippas med obehag. Som grundregel bör behovet av underhållsmedicinering inte omprövas oftare än var tredje månad.

Osmotiskt aktivt laxantium

Potent osmotiskt aktivt laxantium

Ges i andra hand, vid svår förstoppning (ej till barn <2 år). Snabbare symtomfrihet nås om samtidigt ges rektalt lavemang för att tömma ändtarmen. Vid smärtsamma defekationer kan lokalbedövande salva appliceras perianalt en halvtimme före tarmtömning/laxering.

OBS! Dosen är individuell och bör justeras så att avföringen är daglig och halvfast. Dosen överstiger normalt inte 4 dospåsar per dag.

Rektalt lavemang

Smärtstillande

Hydrokortison/lidocain, dvs Xyloproct kan ges som rektalsalva och appliceras kring ändtarmsöppningen.