Funktionell mag-tarmsmärta hos barn och ungdomar

Definition

Gemensamt för IBS, FAP och FD är att de enligt Rom III-kriterierna definieras som smärta eller obehag i magen minst varje vecka i minst två månader. Många barn växlar mellan IBS, FAP och FD över tid.

IBS definieras dessutom som minst två av:

• Ibland lättar smärtan/obehaget vid tarmtömning
  
• Ibland är avföringen hårdare eller lösare i samband med smärta/obehag
  
• Ibland bajsar barnet oftare eller mer sällan i samband med smärta/obehag

För FAP och FD finns ingen relation till avföringsrubbning som vid IBS. Tillstånden definieras som smärta/obehag centralt eller i nedre (FAP) respektive i övre (FD) delen av magen.

Epidemiologi

Buksmärtor av funktionell genes är vanligt, oavsett hur man definierar tillståndet. I stora svenska studier har cirka 10-20 procent av barn uppfyllt kriterierna för någon av IBS, FAP eller FD, varav cirka 2/3 är flickor.

De flesta har inte sökt vård, men trots det är denna patientgrupp oerhört vanlig: Cirka 3 procent av alla barnbesök på vårdcentral, 10 procent av alla besök på barnmedicinsk mottagning i öppenvård och 25 procent av alla besök på barngastroenterologisk mottagning handlar om IBS, FAP eller FD. För många fortsätter problemen upp i vuxen ålder.

Etiologi

Orsaken till IBS, FAP och FD är sannolikt multifaktoriell. Stress, ångest och depression är ibland starkt kopplat till symtom vid IBS, FAP och FD, men kan också förvärra symtom vid organiska mag-tarmsjukdomar som celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom.

Riskfaktorer

Riskfaktorer är till exempelhereditet samt genomgången gastroenterit, särskilt efter långdragen infektion och/eller bakteriell genes.

Symtom

Det är vanligt att barnen och ungdomarna med IBS, FAP eller FD inte främst har problem med smärta. Ofta beskriver de snarare obehag i magen, med eller utan besvärande avföringsrubbningar (till exempel lös eller hård avföring, ofullständig tarmtömning, trängningar, rädsla för att bajsa på sig). En del har även tidig mättnadskänsla eller fyllnadskänsla i magen, illamående, uppblåsthet och uttalad pruttighet. Tyvärr verkar symtomens intensitet inte vara en tillförlitlig vattendelare mellan bukbesvär av funktionell respektive organisk genes.

Exempel på alarmsymtom som anses innebära ökad risk för organisk genes:

• Avvikande tillväxt?
  
• Långvariga (>2 veckor) diarréer?
  
• Blod i avföring?
  
• Nattlig smärta/avföring?
  
• Hereditet för IBD (inflammatorisk tarmsjukdom), celiaki eller ulcussjukdom?
  
• Oförklarlig feber?
  
• Artrit?
  
• Lokaliserad smärta?
  
• Svårt eller ont att svälja?

Handläggning vid utredning

Ta reda på vilka farhågor, föreställningar och förväntningar som finns hos barn och föräldrar för att kunna individualisera såväl provtagning som behandling.

Alarmsymtom? (se lista ovan)

Smärta/andra symtom: Dominerande symtom (smärta, illamående, kräkning, uppblåsthet, pruttar, rädsla att bajsa på sig etc)? Frekvens, intensitet (VAS), duration?

Utlösande och lindrande faktorer? Till exempel toalettbesök, måltid, stress?

Toalettrutiner: Avföringsfrekvens, konsistens? Blod/slem/nattliga toalettbesök? Toalettvanor (kan barnet gå på toa i skolan)? Kissvanor?

Nutrition/tillväxt: Äter patienten frukost, lunch, middag, mellanmål, kvällsmål? Normala matmängder i förhållande till tillväxt och eventuell träningsnivå? Utesluts födoämnen? Aptit? Ofrivillig eller snabb viktnedgång? Avplanande längd- eller viktkurva för växande barn? Försenad pubertet?

Sömn/ork: God ork i skolan? Orkar som jämnåriga på gympan eller andra idrottsaktiviteter?

Konsekvenser av smärta och/eller associerade symtom: Skolfrånvaro? Påverkan på skolarbete? Avstår aktiviteter och kompiskontakt? Omfattande undvikanden och säkerhetsbeteenden (att till exempel inte våga åka kommunalt eller vara med kompisar på grund av rädsla att bajsa på sig eller få ont)?

Psykosociala faktorer som kan bidra till symtomen: Stress i form av familjesituation, skolsituation, mobbning, inlärningssvårigheter, aktiviteter på fritiden, droger etc? Psykopatologi som kan bidra till symtomen (ångest, depression, fobi etc)?

Om alarmsymtom saknas, omsorgsfullt status är ua och tillväxtkurvan är normal, rekommenderas följande begränsade basutredning:

• Mag-tarm-symtomdagbok (pdf) Pdf, 646 kB. 1-2 veckor med notering om koppling till eventuellt misstänka utlösande faktorer
• Blodstatus, SR, transglutaminas, urinsticka
• Vid mer omfattande symtom (och särskilt om diarrésymtom föreligger hos barn i skolåldern) rekommenderas även f-Calprotectin

Vid misstanke om specifik bakomliggande sjukdom (som till exempel allergi eller annan differentialdiagnos) bör naturligtvis en utredning riktad mot denna misstanke göras, men för de flesta patienter behövs det inte.

Differentialdiagnoser

För barn och ungdomar som uppfyller kriterierna för IBS, FAP och FD, inte har några alarmsymtom och har en invändningsfri basutredning, är risken för "feldiagnostik" väldigt låg. Organiska sjukdomar är ofta progressiva över tid, samt ger sig i de allra flesta fall tillkänna med alarmsymtom och/eller i basutredningen (se nedan).

De vanligaste differentialdiagnoserna

• Tänk alltid på ockult förstoppning (det vill säga förstoppning som patient och föräldrar inte är medvetna om) som delförklaring till buksmärta!
  
• Celiaki, IBD (inflammatorisk tarmsjukdom), gastroenterit, gastroesofageal reflux med esofagit
  
• Oupptäckt allergi (tänk i så fall även på icke IgE-medierade allergier)
• Laktosintolerans misstänks ofta av familjen, men är sällan orsaken

Listan på teoretiskt möjliga differentialdiagnoser är lång, men dessa är i praktiken mycket ovanliga. Listan finns i sin helhet i det regionala vårdprogrammet Smärtdominerade funktionella mag-tarmsjukdomar hos barn och ungdomar (pdf) (Kunskapsstöd för vårdgivare).

Handläggning vid behandling

En noggrann, strukturerad och sammanhållen utredning som avslutas med en diagnos (IBS, FAP eller FD) och lugnande besked är tillräcklig behandling för de allra flesta. Följande upplägg av utredningen kan också anses vara en del av behandlingen:

1. Två besök hos (helst) samma läkare med cirka en månads mellanrum.
2. Vid första besöket genomförs nogsam anamnes och status enligt ovan. Om funktionell diagnos misstänks, avsluta besöket med att:
   • Förmedla misstanke om funktionell genes
   • Ordinera basutredning (och eventuellt övriga prover och utredningar om specifik klinisk misstanke finns) enligt ovan. Det är viktigt att försöka samla utredningen så familjen inte får vara med om en lång rad besök där man ”inte hittar något”
   • Rekommendera båda föräldrarna att komma till återbesöket
3. Inför andra besöket kan familjen med fördel ha gjort en dagbok (pdf) Pdf, 646 kB. över symtom, toabesök och utlösande faktorer. Magdagbok och labprover gås igenom. Om alla prover är ua avslutas utredningen, diagnos sätts och förklaras. Familjer som går hem med upplevelsen av att ”de inte hittade något” söker oftare igen än familjer som fått en väl förklarad diagnos.

Förslag på förklaringsmodeller

• Smärtan är på riktigt, men beror inte på allvarlig inflammatorisk eller annan sjukdom.
  
• Fysiologi: Smärta i mag-tarmkanalen uppkommer ofta på grund av normala processer som att tarmens peristaltik kramar fram tarminnehåll. När tarmen spänns ut kan det upplevas ont eller obehagligt och många med IBS får mycket intensiva tarmrörelser vid vanligt matintag.
  
• Kropp och själ: Tarmen rör sig mer och smärttröskeln sänks då man är stressad eller ledsen och långvarig magsmärta eller besvärande symtom ger både medveten och omedveten ökad uppmärksamhet på magen, vilket i sig ger ökad stress och smärta.

Utlösande faktorer och anpassning till symtom

• Finns tydliga faktorer i barnets livssituation som verkar utlösa eller förvärra barnets symtom? Går dessa faktorer att jobba med?
  
• Det finns mycket data som tyder på att symtomen förvärras av att anpassa sig till dem, som att till exempel allt oftare välja att stanna hemma från skolan då det gör ont eller då man är rädd att få ont. När funktionell diagnos väl är satt finns god evidens för att rekommendera att i så stor utsträckning som möjligt fortsätta med normalt liv, trots symtom.

Nutrition

Diet

Det är sannolikt ofarligt att ge allmänna dietrekommendationer som:

• Regelbundna måltider (lite och ofta i lugn och ro)
  
• En varierad kost
  
• Minskad mängd kolsyra, kaffe och alkohol
  
• Minskade mängder fermenterbara kolhydrater (till exempel baljväxter, lök, kål, sötningsmedel, etc)

Evidensen för dietråd i patientgruppen är (2014) svag eller obefintlig. Familjerna är dock ofta övertygade om att det föreligger allergi mot ett visst födoämne, vilket sällan visar sig vara fallet.

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

Det finns god evidens för att KBT för dessa barn minskar symtom och ger ökad funktion i vardagen, men KBT-psykologer med kompetens för denna patientgrupp är en bristvara. Ett alternativ för barn (8-17 år) är att remitteras till pågående studier av internetförmedlad KBT-behandling för IBS, FAP eller FD (till och med 2016). Information och ”remissblanketter” finns på Ontimmagen.nu.

Läkemedelsbehandling

Probiotika

Det finns lovande, men inte konklusiva, resultat för probiotikabehandling vid framförallt IBS. Det finns för lite data för att rekommendera något specifikt probiotikapreparat, men probiotika anses ofarligt, många preparat är relativt billiga och man kan åtminstone förvänta sig en viss placeboeffekt. Behandlingar med probiotika i studier brukar pågå 4-8 veckor.

Läkemedel

Vid förstoppningssymtom används sedvanliga förstoppningsläkemedel, se vårdprogram Förstoppning hos barn. Det finns ingen evidens som stödjer användning av övriga läkemedel utanför kontrollerade studier.

Många familjer blir lugnade i samband med besöket, men får behov av att återkomma i perioder då symtomen, som ofta varierar över tid, blir värre. Behoven består ofta i att få hjälp att bedöma huruvida förändrade symtom står för organisk sjukdom eller fortsatta funktionella besvär (vilket oftast är fallet).

Det är viktigt att relativt snabbt kunna erbjuda återbesök till (helst samma) vårdgivare om uttalad skolfrånvaro tillstött.

Barn och ungdomar med IBS har i flera studier visat sig ha mycket låg livskvalitet, till och med lägre än vad barn med kroniska sjukdomar - som inflammatorisk tarmsjukdom - har. En stor risk är rädsla för att gå till skolan och att göra saker med kompisar, vilket kan leda till försämrade livschanser och isolering.

• Fullständig anamnes och status enligt ovan, inklusive bedömning av längd- och viktkurva
  
• Endast prover som är kliniskt motiverade
  
• Utredningen slutar med diagnos som förklaras för och förstås av familjen
  laterad information