Laktosintolerans hos barn och ungdomar

Allmänläkare

Primärvården utreder primär laktosintolerans som är en fysiologisk normalvariant.

Remiss till specialist, för barn i första hand till barnläkare i öppenvård (BUMM)

Vid sekundär laktosintolerans med bakomliggande somatisk sjukdom.

Spesamgruppen för barn och ungdomars hälsa

Laktosintolerans är ett kliniskt syndrom med ett eller flera av följande besvär som uppkommer efter intag av laktosinnehållande mat eller dryck:

• Buksmärtor
• Diarré
• Illamående
• Flatulens
• Uppdriven buk

Laktosintolerans beror på laktosmalabsorbtion. Laktos är mjölksocker som förekommer i modersmjölk och mjölk från ko, get, får. Laktos spjälkas till glukos och galaktos av enzymet laktas som finns i villus i tunntarmens slemhinna. Vid en obalans mellan mängden intagen laktos och individuell förmåga att spjälka laktos, uppkommer symtom till följd av vätskeutträde i tunntarmen (osmotisk effekt av laktoskoncentration) och jäsning av icke spjälkad laktos (av tjocktarmens bakterier).

Det finns stora skillnader mellan individer beträffande besvär till följd av laktosmalabsorbtion. Det finns inte någon god överensstämmelse mellan graden av laktosmalabsorbtion och symtombild (svårighet eller typ av laktosintolerans-bild).

Primär laktosintolerans

Primär förvärvad laktasbrist är den vanligaste formen av laktosintolerans och bör inte betraktas som sjukdom, utan som besvär till följd av en normal fysiologisk förändring i tarmens förmåga att spjälka laktos. Det är inte en patologisk minskning av laktasaktiviteten. Den är normalt förekommande hos större delen av världens vuxna människor och debuterar i varierande ålder under uppväxten. Denna form uppträder företrädesvis från skolåldern och uppåt.

Sekundär laktosintolerans

Förekommer efter skada på tunntarmens slemhinna efter akut gastroenterit, kronisk inflammation, cytostatikabehandling eller annan skada på tunntarmens slemhinna. Denna form kan uppträda under spädbarnstiden och senare. Den är vanligt förekommande vid celiaki och infektiösa (cryptosporidier, giardia) och inflammatoriska (immunbrist, Crohns sjukdom) tunntarmssjukdomar.

Kongenital laktosintolerans

Medfödd laktasbrist är extremt sällsynt, färre än 5-10 barn har diagnostiserats i Norden. Den leder till utomordentligt svår diarrésjukdom tidigt hos nyfödda barn som uppföds med laktoshaltig föda (bröstmjölk eller ersättning).

Utredning grundar sig på noggrann anamnes och status med uteslutande av sjukdomar som kan ge upphov till sekundär laktosintolerans. Det är utomordentligt viktigt att vid fastställd laktosintolerans först överväga om det kan röra sig om sekundär typ för att inte missa andra gastrointestinala sjukdomstillstånd!

I övrigt räcker positiv effekt av laktosfri kost under 1-2 veckor samt försämring efter återinsättande av laktoshaltig kost.

OBS! Utredningsmetoder som inte ska användas

1. DNA-metodik av laktasgen-polymorfin -13910 C-T är inte användbar för diagnostik hos barn. Med DNA-metodik påvisas genotypen T/T för normalt uttryck av laktas i tunntarmen och genotypen C/C för sänkt uttryck av laktas i tunntamen och heterozygoti med genotypen C/T. Detta test kan enbart användas för att förutsäga om det efter 12 års ålder kan uppkomma en sänkt aktivitet av laktas i tunntarmslemhinnan hos en person med ”nordeuropeiskt genom”. Genotyp för uttryck av laktas och fenotyp/kliniska besvär av laktosmalabsorbtion korrelerar inte speciellt bra med varandra (se ovan) och det finns ingen anledning att använda detta prov för att diagnostisera laktosintolerans.
2. Oralt laktostolerans-test, där man registrerar besvär efter intag av 2 g laktos per kg, max 30 g är inte validerat.
3. Oral laktosbelastning med mätning av P-glukos-stegring ger endast information om laktaskapacitet/laktosmalabsorbtion och ger ingen information om laktosintolerans. Falskt positivt resultat (låg stegring av P-glukos) kan uppkomma av insulinutsöndring efter absorbtion av glukos från spjälkat laktos.

Specialundersökningar på barnsjukhus, såsom tunntarmsbiopsi med bestämning av disacharidas-aktivitet och vätgas-utandningstest används inte rutinmässigt inom Stockholms läns landsting.

Laktosreducerad eller laktosfri kost. Fermenterade mjölkprodukter som yoghurt och fil innehåller lägre halt av laktos.

För personer som av något skäl inte vill eller kan undvika laktos, finns laktaskapslar att köpa på apotek. Från USA rapporteras att kalciumintaget kan bli för lågt hos barn som har reducerat laktosintag genom mjölkfri kost och man rekommenderar tillskott med kalk. Det rekommenderade intaget av kalcium för barn är cirka 540-700 mg/dag upp till 10 års ålder och därefter 900 mg/dag, se tabeller hos Livsmedelsverket:

Laktostabell
Rekommenderat intag av vitaminer och mineraler

Primär laktosintolerans är ett normaltillstånd och behöver inte följas upp.

Vid sekundär laktosintolerans är det utomordentligt viktigt att identifiera den bakomliggande sjukdomsprocess som orsakat tarmskadan.