Sömnrelaterad andningsstörning och obstruktivt sömnapnésyndrom hos barn

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin, barnläkare

Primär utredning av misstänkt SAS hos barn.

Remiss till specialist i ÖNH-sjukdomar

Barn med snarkningar (eller biljud från övre luftvägar under sömn) samt orolig sömn med apnéattacker.

Remissinnehåll

  • Anamnes och status, klinisk undersökning, se under "Utredning"
  • Eventuellt andra sjukdomar och syndrom eller riskfaktorer
  • Uppgift om genomförda undersökningar med resultat

Spesamgruppen för öron-näsa-hals och hörsel

Symtom

Upp

SAS (Sömnrelaterad andningstörning) är ett spektrum med varierande grad av symtom, från snarkning, munandning och orolig sömn till OSA (obstruktiva sömnapnéer) av varierande längd och OSAS (obstuktivt sömnapnésyndrom).

Orolig sömn med mikrouppvaknanden och dålig sömnkvalitet leder till störd tillväxt, dagtrötthet, kognitiv påverkan med koncentrationsstörningar och inlärningsproblem, ibland också till följdproblem som sekundär enures.

Mindre barn upplever sällan dagtrötthet utan uppvisar i stället hyperaktivitet och "Failure to thrive" med avplanande tillväxtkurva.

Utan behandling riskerar barnet att utveckla missbildningar som "Long Face Syndrome" med felställningar i bettet (högt gomvalv, korsbett) och "trattbröst" men också allvarliga kardiovaskulära komplikationer (förhöjt blodtryck, pulmonell hypertension, cor pulmonale, dödsfall). Dålig korrelation mellan svalgstatus och sjukdomsgrad.

Epidemiologi

Upp

Hereditet med familjär förekomst. Koppling till astma och reflux.

Prevalens

Sömnrelaterad andningsstörning (SAS) förekommer hos 10-14% av alla barn, medan 1-3% av barnen har OSAS.

Incidens

Högst incidens mellan 3-4 års ålder men kan uppträda från 1 års ålder. Vanligast bland pojkar.

Ökning av barnobesitas (cirka 20%) är en bidragande orsak till ökningen.

Incidensen OSAS bland afroamerikaner är upp till 3 gånger högre än i andra folkgrupper.

Riskfaktorer

Upp

Tonsillhypertrofi och adenoidhypertrofi predisponerar för SAS.

Risken för SAS ökar om det dessutom finns problem med:

  • Bettet (högt gomvalv, korsbett)
  • Ansiktsanomalier (Pierre Robin, Treacher Collins)
  • Funktionsrubbningar som Mb Down
  • Neuromuskulära sjukdomar

Prematuritet är en riskfaktor, liksom barnobesitas - 20% av barn med obesitas lider av SAS.

Differentialdiagnos

Upp
  • Centrala andningsstörningar (= centrala apnéer)
  • Laryngomalaci - ger trängsel supraglottiskt. Diagnostiseras med fiberskop

Utredning

Upp

Anamnes

Fråga efter sömnsymtom:

  • Orolig sömn, snarkningar, andningsuppehåll och livskvalitet
  • Dagtrötthet, koncentrationsstörningar, hyperaktivitet, enures osv
  • Notera eventuella riskfaktorer

Klinisk undersökning

  • AT och vikt. Thoraxdeformitet - trattbröst
  • Munandning, bett och status i svalg: tonsillstorlek, adenoidstorlek. Korrelationen mellan svalgstatus och sjukdomsgrad är låg

Undersökningar

  • Enbart videofilmning nattetid kan ge en uppfattning om barnet har apnéer, hög specificitet men låg sensitivitet. Filmningen kan utföras av barnens föräldrar, som då ska instrueras att se till att bröstkorgens rörelser registreras. Om normal video kan SAS förekomma ändå, filmningen har då inte skett under t.ex. drömsömn då de flesta SAS-barn har apnéer.
  • Pulsoximetri under natten kan bidra, men har också låg sensitivitet.
  • PSG (polysomnografi) om möjligt. Görs inneliggande på Karolinska Universitetssjukhuset med begränsad tillgänglighet. Det är svårt att få en uppfattning om förekomst och grad av OSA utan att genomföra en PSG-undersökning, som ger ett apnéhypopnéindex (AHI). Dessutom ingår videofilmning och undersökningen utförs nattetid med en förälder med.

Apnéhypopnéindex (AHI - antal andningsstörningar per sömntimme)

  • AHI >1: mild OSA
  • AHI >5: måttlig OSA
  • AHI >10: grav OSA

Behandling

Upp

Primärvård

Mometason (tex Nasonex spray) har kliniskt visat god effekt på SAS hos barn och har i studier visat minska på adenoiden. Kan ges från 2 års ålder enligt amerikanska studier. Barn får en puff i vardera näsborren till kvällen under ett par månader.

Både antiinflammatoriska leukotrienreceptorantagonister (Singulair) och magsyreminskande (esomeprazol) har visats ha viss effekt.

Vid klinisk misstanke om SAS, remiss till öronmottagning för bedömning. Till privata ÖNH-mottagningar om över 2 år och 12 kg och i övrigt friska, övriga till Karolinska Universitetssjukhuset.

Vänta inte med operation tills det sjuka barnet gått upp i vikt, barnet kanske inte kan gå upp på grund av SAS! Operation utförs på alla åldrar.

Specialiserad vård

Operation

  • Adenotonsillotomi är kurativt i cirka 80% av fallen. Recidivrisken är 5-10%, vilket i första hand resulterar i reoperation. Barn mindre än 3 år har högre recidivrisk, cirka 20%.
  • Adenotonsillektomi rekommenderas vid upprepade tonsilliter, vid allvarlig OSAS, vid djupt liggande tonsiller eller vid syndrom (tex Down).

Annan behandling

  • Näsandning är viktigt för den normala bettutvecklingen och ska tränas postoperativt.
    Om operation och reoperation inte ger önskat resultat rekommenderas i första hand nasala steroider.
  • CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) kan erbjudas vid svåra fall som inte förbättrats: remiss till ALB lungmottagning. Behandlingen kräver övervakning och PSG bör göras innan denna långvariga behandling sätts in. Kan vara svårt att tolerera CPAP som även kan ge biverkningar på sikt i form av intryckt maxilla.

Uppföljning

Upp

Postoperativt

Vid behov ska PSG göras postoperativt på de patientgrupper som tenderar att få otillfredställande resultat av operation: syndrombarn, obesa barn eller barn med annan riskfaktor samt barn med gravt OSAS preoperativt.

Vid kvarstående snarkning/orolig sömn efter operation rekommenderas nytt läkarbesök till öronmottagningen.

Komplikationer

Upp
  • Blödningar per- och postoperativt (mindre risk vid tonsillotomi)
  • Postoperativa andningsbesvär: luftvägsobstruktion med stridor, lungödem, koldioxidretention och lokalt ödem postoperativt

Om dokumentet: Sömnrelaterad andningsstörning och obstruktivt sömnapnésyndrom hos barn

Författare:
Karin Lundkvist, överläkare, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Danielle Friberg, överläkare, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge i samarbete med Per Attner, specialistläkare, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Reviderat:
Danielle Friberg, överläkare, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Pia Nerfeldt, överläkare, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, 2017
Granskat av:
Pierre Bergensand, specialist i allmänmedicin, Stuvsta vårdcentral
Publicerat:
Juni 2011
Uppdaterat:
September 2017