Sömnrelaterad andningsstörning och obstruktivt sömnapnésyndrom hos barn

Allmänläkare, barnläkare

Primär utredning av misstänkt SAS hos barn.

Remiss till ÖNH-specialist

Barn med snarkningar (eller biljud från övre luftvägar under sömn) samt orolig sömn med apnéattacker.

OSA-18 score

• Symtomscore >60, begäran om förtur
• Symtomscore >80, begäran om dubbel förtur
  Se "Utredning".

Spesamgruppen för öron-näsa-hals och hörsel

SAS (Sömnrelaterad andningstörning) är ett spektrum med varierande grad av symtom, från snarkning, munandning och orolig sömn till OSA (obstruktiva sömnapnéer) av varierande längd och OSAS (obstuktivt sömnapnésyndrom).

Orolig sömn med mikrouppvaknanden och dålig sömnkvalitet leder till störd tillväxt, dagtrötthet, kognitiv påverkan med koncentrationsstörningar och inlärningsproblem, ibland också till följdproblem som sekundär enures.

Mindre barn upplever sällan dagtrötthet utan uppvisar i stället hyperaktivitet och "Failure to thrive" med avplanande tillväxtkurva.

Utan behandling riskerar barnet att utveckla missbildningar som "Long Face Syndrome" med felställningar i bettet (högt gomvalv, korsbett) och "trattbröst" men också allvarliga kardiovaskulära komplikationer (förhöjt blodtryck, pulmonell hypertension, cor pulmonale, dödsfall). Dålig korrelation mellan svalgstatus och sjukdomsgrad.

Hereditet med familjär förekomst. Koppling till astma och reflux.

Prevalens
Sömnrelaterad andningsstörning (SAS) förekommer hos 10-14% av alla barn, medan 1-3% av barnen har OSAS.

Incidens
Högst incidens mellan 3-4 års ålder men kan uppträda från 1 års ålder. Vanligast bland pojkar.

Ökning av barnobesitas (cirka 20%) är en bidragande orsak till ökningen.

Incidensen OSAS bland afroamerikaner är upp till 3 gånger högre än i andra folkgrupper.

Adenotonsillhypertrofi, adenoidhypertrofi predisponerar för SAS.

Risken för SAS ökar om det dessutom finns problem med:

• Bettet (högt gomvalv, korsbett)
• Ansiktsanomalier (Pierre Robin, Treacher Collins)
• Funktionsrubbningar som Mb Down
• Neuromuskulära sjukdomar

Prematuritet är en riskfaktor, liksom barnobesitas - 20% av barn med obesitas lider av SAS.

• UARS (Upper Airway Resistance Syndrome) - kortare andningsstörningar som ger dålig sömnkvalitet på grund av arousals men inga desaturationer. Upptäcks vid PSG-undersökning
• Centrala andningsstörningar (=centrala apnéer)
• Laryngomalaci - ger trängsel supraglottiskt. Diagnostiseras med fiberskop

Anamnes
Fråga efter sömnsymtom:

• Orolig sömn, snarkningar, andningsuppehåll och livskvalietet
• Dagtrötthet, koncentrationsstörningar, hyperaktivitet, enures osv
• Notera eventuella riskfaktorer

OSA-18
Gradera besvären med hjälp av frågeformuläret OSA-18 (se bilagor i vänstermenyn). Om testet ger barnet en symtomscore >60, remitteras till specialist med begäran om förtur. Symtomscore >80 innebär misstänkt grav OSAS och ger dubbel förtur.

Klinisk undersökning

• AT och vikt. Toraxdeformitet - trattbröst
• Munandning, bett och status i svalg: tonsillstorlek, adenoidstorlek. Korrelationen mellan svalgstatus och sjukdomsgrad är låg.

Undersökningar
PSG (polysomnografi) om möjligt. Det är svårt att få en uppfattning om OSA utan att genomföra en PSG-undersökning, som ger ett apnéhypopnéindex (AHI).

Apnéhypopnéindex (AHI)

• AHI >1: patologiskt
• AHI >5: kliniskt relevant
• AHI >10: grav OSA

Pulsoximetri ingår som en del av PSG. Enbart pulsoximetri kan genomföras nattetid för att ge en uppfattning om barnets syresättning varierar kraftigt. Metoden har hög specificitet men låg sensitivitet.

Videofilmning nattetid kan ge en uppfattning om barnet har apnéer - frekvens och längd. Filmningen kan eventuellt utföras av barnens föräldrar, som då ska instrueras att se till att bröstkorgens rörelser registreras. Detta kan vara en bra hjälp för allmänläkaren.

Primärvård

Vid misstanke och höga poäng enligt symtomformulär OSA-18, remiss till öronmottagning för bedömning.

Vänta inte med operation tills det sjuka barnet gått upp i vikt!

Specialiserad vård

Operation

• Adenotonsillotomi är kurativt i cirka 80% av fallen. Recidivrisken är några procent, vilket i första hand resulterar i reoperation.
• Tonsillektomi (TE) rekommenderas vid upprepade tonsilliter.
• Näsandning är viktigt för den normala bettutvecklingen och ska tränas postoperativt.
  Om operation och reoperation inte ger önskat resultat rekommenderas i första hand nasala steroider.
• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) kan erbjudas postoperativt vid svåra fall som inte förbättrats: remiss till Danderyds sjukhus, Nationellt respirationscentrum. Behandlingen kräver övervakning och PSG bör göras innan denna långvariga behandling sätts in.

Barn med SAS men utan apnéer bör också behandlas om de påverkas av sömnstörningen på samma sätt som barn med apnéer - tillväxtrubbningar, kognitiva störningar, dagtrötthet eller hyperaktivitet, enures mm.

Postoperativt
Vid behov ska PSG göras postoperativt via öronmottagningen på barn med gravt OSAS preoperativt (>80 på OSA-18 eller AHI >10) och barn i de patientgrupper som tenderar att få otillfredställande resultat av operation: syndrombarn, obesa barn eller barn med annan riskfaktor.

Vid kvarstående snarkning/orolig sömn eller OSA-18 score >40 sex månader efter operation rekommenderas nytt läkarbesök till öronmottagningen.

Vid kvarstående SAS efter operation, liksom vid bettfelställning remitteras till ortodontist.

Narkosrelaterade komplikationer hos svårt sjuka OSAS-barn på grund av koldioxidretention och lokalt ödem postoperativt

Blödningar per- och postoperativt (mindre risk vid tonsillotomi).

Postoperativa andningsbesvär: Luftvägsobstruktion med stridor, lungödem.