Anemiutredning

Allmänläkare

• Anemiutredning där misstanke inte föreligger om större gastrointestinal blödning, hemolys eller malign blodsjukdom
• Kontroll av patient med stabil ej transfusionskrävande anemi efter initial utredning på specialistmottagning
• Utredning, behandling och uppföljning av järnbristanemi och megaloblastanemi

Remiss till specialistläkare

• Utredning av oklar anemi där järnbrist, megaloblastanemi och sekundär anemi uteslutits
• Anemi vid misstanke om bakomliggande malign blodsjukdom.
• Hemolytisk anemi

Remiss till akutmottagning Karolinska Huddinge/Södersjukhuset

Vid

• grav anemi med tecken pågående blödning (se GI-blödning) och/eller cirkulatorisk påverkan
• tecken på pågående blödning skickas patienten till kirurgisk akutmottagning. Det innebär att unga patienter, framförallt kvinnor, med järnbristanemi och som är symtomfria inte skall remitteras till akutmottagningen för blodtransfusion

 Spesamgruppen för hematologi

Anemi

Vid säkerställd eller misstänkt anemi planeras utredning utifrån den kliniskt mest sannolika orsaken.

Hos en kvinna i menstruerande ålder eller vid anamnes på gastrointestinala besvär, misstänks i första hand en järnbrist som orsak till anemin och utredningen kan initialt planeras för att verifiera eller förkasta denna misstanke, samt vid behov utreda vidare.

Vid järnbrist hos kvinnor efter menopaus och hos män, skall alltid genes till järnbristanemin eftersökas.

Basutredning vid oklar anemi

Vid oklar anemi som inte kan karakteriseras enligt ovan, föreslås följande basutredning:

• Hb, LPK, TPK, retikulocyter
• EVF, MCH, MCV
• S-Fe, S-Ferritin, S-kobalamin (förkortas till B₁₂), B-folat (eller S-folat)
• SR, CRP, S-kreatinin

I. Mikrocytär, hypokrom anemi (MCV <80 fl; MCH <27 pg/ery)

Orsakas av en minskad produktion av hemoglobin antingen beroende på:

Järnbrist
Se GI-blödning. Verifieras med lågt S-järn och lågt S-ferritin. Vid svårigheter att bedöma järnförråd, till exempel vid samtidig inflammatorisk aktivitet eller när järnbehandling har tveksam effekt, kan benmärgsprov utföras för att bedöma järnförråd.

Vid misstanke om nedsatt järnabsorption kontrolleras järnabsorptionen enligt följande:

1. fS-järn tas
   
2. Patienten får svälja droppar Niferex 30 mg/ml, 5 ml
3. Efter två timmar tas nytt S-järn

Patienten bör inte inta mjölkprodukter under testets gång.

Tolkning
Om patienten har en typisk järnbrist, dvs lågt S-järn och lågt S-ferritin, skall värdet på S-järn normaliseras vid normal järnabsorption. Vid atypiska järnbrister är testet svårtolkat.

Se Thalassemi.

II. Normocytär, normokrom anemi (MCV 80-100 fl; MCH 27-29 pg/ery)

1. Ökad erytropoes (retikulocytos)
   Ses vid hemolytisk anemi, anemi vid akut blödning eller efter anemi orsakad av ett tidigare uttalat inflammatoriskt sjukdomstillstånd. Kan även ses vid olika former av hemoglobinopatier. Retikulocytos indikerar en normal, ej hämmad, benmärgsfunktion. Se Hemolytiska anemier.
2. Normal eller minskad erytropoes (uteblivit retikulocytsvar)
   Kan orsakas av kombinationsanemier (som både B₁₂ och järnbrist), sekundäranemier, toxisk benmärgspåverkan samt vid benmärgssjukdom. Den senare misstanken förstärks vid påverkan på myelo- och trombopoes dvs minskat eller ökat antal leukocyter och trombocyter. Sekundäranemi kan vara svår att diagnostisera och blir ofta en uteslutningsdiagnos.
   
   Viktigt är att beakta en nedsatt njurfunktion (leder till erytropoetinbrist) samt endokrina orsaker (framför allt hypothyreos) som bakomliggande orsak till en sekundäranemi. Se Utökad utredning av sekundäranemi.
   
   Kompletterande utredning: S-elfores, TSH, eventuellt S-kortisol, eventuellt S-erytropoetin

III. Makrocytär anemi (MCV >100 fl; MCH >30 pg/ery)

1. Ökad erytropoes (retikulocytos)
   Blödning och hemolytiska anemier ger viss makrocytos då unga erytrocyter (retikulocyter) är något större.
2. Normal eller minskad erytropoes (uteblivit retikulocytsvar)
   Framför allt megaloblastanemi dvs B₁₂ och folatbrist. Även alkoholöverkonsumtion kan ge förhöjt MCV, liksom primär benmärgssjukdom som myelodysplastiska syndrom (MDS). Vid MDS ses ofta, men långt ifrån alltid, en viss påverkan på LPK- och TPK- värden. (Se nedanstående fördjupningsavsnitt om MDS).
   
   Megaloblastanemi verifieras med analys av S-kobalamin och B-folat. Kompletterande prover: leverstatus och B-diff. Vid tveksamhet om diagnos eller vid gränsvärde för B₁₂ rekommenderas komplettering med S-metylmalonat. Ett normalt MMA-värde utesluter anemi orsakad av B₁₂-brist. Vid B₁₂-brist ses ofta höga S-järn- och ferritin-värden.
   
   Lågt B₁₂-värde utan makrocytär anemi vanligare hos äldre. Gränsen för lågt B₁₂-värde är svårt att definiera pga stor spridning i normalpopulation. Neurologiska symptom vid B₁₂ brist kan förekomma trots att anemi ej föreligger.

Myelodysplastiskt syndrom (MDS)

Myelodysplastiskt syndrom är en malign blodsjukdom som karaktäriseras av en mognadshämning i benmärgen. Sjukdomen kan ha varierande förlopp, allt ifrån en stillsam anemi till en aggressiv form med snabb progress mot akut myeloisk leukemi. I den perifera blodbilden ses vid en mer avancerad sjukdom pancytopeni, men vissa patienter har endast nedsatt produktion i en eller två poeser, vanligen i erytropoesen (leder till anemi).

För diagnos krävs anemi och/eller granulocytopeni och/eller trombocytopeni samt dysplasier i benmärgsmorfologin. Ibland förekommer även kromosomaberrationer eller andra klonala förändringar i benmärgscellerna. Annan orsak till benmärgspåverkan skall uteslutas och diagnosen blir ofta en sammanvägning av klinisk bild, förlopp och blod- och benmärgsförändringar.

Järnbristanemi

Vid fastställd järnbrist krävs oftast behandling med järn då järninnehållet i födan mestadels är otillräckligt. I första hand rekommenderas peroralt järn, i andra hand intramuskulärt järn (Cosmofer), därefter intravenöst järn (Cosmofer eller Venofer) och endast i undantagsfall blodtransfusion. Behandling med parenteralt järn skall ske i primärvård och är ej en angelägenhet för specialistvården.

Dos
Tabletter om 100 mg Fe₂+ 2-3 ggr/dag till måltid (för att undvika gastrointestinala besvär). Dosering av Cosmofer och Venofer- se FASS

Slow-release beredningar minskar biverkningarna. Vid besvärande biverkning för behandlingen avbrytas och påbörjas efter ett par dagar med annat preparat i lägre dos.

Behandlingskontroll
Vid god järnbehandling ökar Hb-värdet med ca 5 g/L per vecka. Hb stegringen konfirmerar diagnosen.

Behandlingen skall pågå ca en månad efter att önskvärd Hb nivå uppnåtts för att fylla på järnförråd.

Vid utebliven effekt
Möjliga orsaker är felaktig diagnos, bristande compliance, stora förluster eller malabsorption.

Vid korrekt diagnos men bristande upptag kan intravenös järnbehandling övervägas (Venofer, dosering enligt FASS). Kan också ges vid blödningsrisk (som vid trombocytopeni eller waranbehandling).

Hälsoprodukter av typ Blutsaft har ingen plats i behandlingen av etablerad järnbrist, då järninnehållet i dessa produkter är alldeles för lågt.

Kostrekommendationer kan vara av värde vid svårbehandlad järnbrist.

Kobalamin (B₁₂-brist)

B₁₂kan ges peroralt eller genom intramuskulär eller subcutan injektion.

Peroral behandling kan vara lämplig som underhållsbehandling men vid akutbehandling ges lämpligen injektioner framför allt vid grav anemi och alltid vid neurologiska symptom.

Dos
Injektionsbehandling enl FASS text. Peroralt ges 1 mg/dag som underhållsdos. Vid insatt B₁₂ -behandling bör S-järn kontrolleras. S-järn sjunker vid effektiv behandling och en järnbrist kan då uppstå vilket minskar effekten av B₁₂-behandlingen.

Folatbrist

OBS! Innan folat substitution skall B₁₂-brist uteslutas. Vid folat substitution och samtidig B₁₂-brist kan eventuella neurologiska symptom förvärras, trots att blodbilden normaliseras.

Dos
T. Folacin 5 mg 2-3 ggr/dag.

Lågt B₁₂-värde utan makrocytär anemi

Homocystein och metylmalonat kan vara av värde i dessa situationer. Metylmalonat har en hög specificitet men något sämre sensitivitet. Homocystein det omvända, men kan med fördel användas för att följa en behandlingseffekt.