Idag används AVK-medel där Waran är primärt val. Nyregistrerat Warfarin 2,5 mg som är utan färg.
Nya antikoagulantia
Det finns för närvarande två nya perorala antikoagulantia registrerade - dabigatran och rivaroxaban. Utförlig information och riktlinjer för förskrivning finns på Janusinfo.
Mottagning som sköter antikoagulantiabehandling bör ha system för kvalitetssäkring och ordinationer. Nya riktlinjer för ett strukturerat införande håller på att utformas.
AVK-behandling
Terapeutiskt intervall är i normalfallet PK-INR 2,0-3,0. Normalintensiv behandling har målvärde PK-INR 2,5. Högintensiv behandling har PK-INR 2,5-3,5 och målvärde PK-INR 3.0.
Ökad blödningsrisk (hög ålder, gastrointestinal/urogenital sjukdom, trombocytopeni) är vanliga orsaker till att hålla PK i den lägre delen av det terapeutiska området. Hög tromboembolirisk (multipla recidiv, gamla/dubbla mitralisklaffar) kan indicera högintensiv behandling.
LMH-behandling
Kan användas som monoterapi vid venös tromboemboli där AVK-medel är mindre lämpliga.
Doseras 1 gång/dygn som subkutan injektion. För dosering, se Fass.
För patienter med malignitetsutlöst trombos rekommenderas full dos enligt Fass i 4 veckor, sedan dosreducering till 75% av full dos. För övriga DVT/LE rekommenderas full dos i 2-4 veckor, därefter dosreduktion till 50-75% av full dos.
Observera risk för ackumulering av LMH vid njursvikt. För terapikontroll kan mätningar av antifaktor Xa göras.
Rekommenderade intervall för PK-INR vid vissa ingrepp
Tandextraktion, vid möjlighet till bra lokal hemostas
annars |
2,0-2,5
1,8-2,0 |
| Kataraktoperation |
2,0-3,0 |
| Endoskopi utan biopsi |
< 3,0 |
| Endoskopi med biopsi |
< 1,5 |
| Ledpunktion |
< 1,8 |
| Pleurapunktion |
< 1,8 |
| Lever/njurbiopsi |
< 1,5 |
Dosjustering inför tandläkarbehandling/kirurgi
Låg risk för tromboembolirecidiv
Operation som går bra med PK-INR 1,8-2,5.
Lokal hemostasgivande behandling oftast nödvändig.
| Preoperativt |
Operation |
Postoperativt |
| Dag -3 |
Dag -2, -1 |
Dag +1 |
Dag +2 +3 |
| 0-½ ordinarie Warandos. |
½ ordinarie Warandos |
PK. Ordinarie Warandos. |
1½ ordinarie Warandos. |
PK på dag +3.
Ordinarie Warandos. |
Hög risk för tromboembolirecidiv samt mekanisk hjärtklaff
Kirurgi som kräver PK <1,8.
| Preoperativt |
Operation |
Postoperativt |
| Dag -3 |
Dag -2-1 |
Dag +1 |
Dag +2+3 |
| Inget Waran. Inget LMH. |
PK. Inget Waran.
LMH om PK-INR <1,8.
Se nedanstående. |
PK. Ordinarie Warandos. LMH om PK-INR <1,8.
Se nedanstående. |
PK. Waran 1-1½ ordinarie dos. LMH om PK-INR <1,8. |
Ordinarie Warandos tills PK-INR är >1,8. LMH om PK-INR <1,8. |
OBS! Om blödning: se Akut tillstånd.
Åtgärder vid lågt PK-INR
Vid mekanisk hjärtklaff/hög risk för tromboembolirecidiv
| PK-INR 1,8-2,0 |
Dosjustera Waran/annat AVK-medel. PK-INR 7 dagar. |
| PK-INR 1,6-1,7 |
Vikt <70 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8.
Vikt >70 kg: LMH motsvarande Fragmin 10 000 E subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8.
Justera Warandos. PK-INR 2-3 dagar. |
PK-INR 1,4-1,5
|
LMH i full dos efter kroppsvikt subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8.
Justera Warandos. PK-INR 2-3 dagar. |
| PK-INR 1,3 |
Behandling med fulldos LMH subkutant alternativt Heparin-infusion.
Diskutera med specialist angående bedömning på sjukhus/inläggning.
Justering av Warandos. |
Dosering av LMH vid stor kirurgi eller provtagning som kräver PK-INR <1,8 hos patient med mekanisk hjärtklaff
| Preoperativt dag -1 |
LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant x 1 om PK-INR <1,8.
|
| Operationsdag |
LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant x 1 postoperativt.
|
Postoperativt till PK-INR >2,0
|
Vikt <70 kg: LMH motsvarande Fragmin 2500 E + 5000 E subkutant/dag.
Vikt >70 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E + 5000 E subkutant/dag. |
Vid låg risk för tromboemboli
| PK-INR 1,8-2,0 |
Dosjustera Waran/annat AVK-medel. PK-INR 7 dagar. |
| PK-INR 1,6-1,7 |
Om DVT-/LE-diagnos <14 dagar:
LMH i profylaxdos.
Justera Warandos. PK-INR 3 d. |
Om DVT-/LE-diagnos >14 dagar:
Enbart dosjustera Waran. PK-INR 3-7 d. |
| PK-INR 0,9-1,5 |
Om DVT-/LE-diagnos <14 dagar:
LMH i fulldos.
Justera Warandos. PK-INR 3 d. |
Om DVT-/LE-diagnos >14 dagar men <30 dagar:
LMH i profylaxdos.
Justera Warandos. PK-INR 3 dagar. |
| Om DVT-/LE-diagnos >30 dagar: Enbart dosjustering av Waran. PK-INR 3 dagar. |
Åtgärder vid för högt PK-INR hos poliklinisk patient med adekvat födointag och utan symtom på blödning
| PK-INR >8,0 |
Håll kontakt med patienten.
Uppehåll med Waranbehandling.
Om osäkerhet/eventuell ökad blödningsrisk, ge Konakion 2-3 mg peroralt. (iv lösning 10 mg/ml, att dricka 0,2-0,3 ml).
PK-INR 2 dagar. |
| PK-INR 6,9-<8,0 |
Håll kontakt med patienten.
Uppehåll med Waranbehandling i 2 dagar, därefter nytt PK-INR och ny Warandosering.
Ge Konakion 2 mg om bedömd ökad blödningsrisk. |
| PK-INR 4,0-<6,0 |
Håll kontakt med patienten.
Uppehåll med Waranbehandling i 1-2 dagar.
Därefter nytt PK-INR och ny Warandosering. |
OBS! Om blödning: se Remiss till akutmottagning ovan.
Profylax
Postoperativ profylax hos patienter som inte behandlas kontinuerligt med antikoagulantia ges i enlighet med vårdprogram för respektive ingrepp.
Reseprofylax vid flygresor kan övervägas till patienter som inte behandlas kontinuerligt med antikoagulantia och som på grund av tidigare VTE eller kontinuerlig riskfaktor med hög risk för VTE bedöms ha en hög risk för insjuknande i DVT/LE. Detta gäller vid flygtid >6 timmar. LMH ges då i en dos motsvarande 5000 E Fragmin subkutant vid avresan till flyplatsen. Om totala flygtiden är >14-16 timmar ges ytterligare en dos enligt ovan 24 timmar efter den första.
Se Intyg för trombosprofylax vid resa
Håll dig uppdaterad om aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia på Janusinfo.