M-komponent

Allmänläkare

Grundutredning vid små M-komponenter (IgG <15 g/liter, IgA <10 g/liter eller IgM <15 g/liter). Se avsnittet Utredning.

Vid fastställd diagnos MGUS kan patienten fortsätta kontrolleras på vårdcentral enligt riktlinjer i avsnittet Behandling med undantag: patienter med polyneuropati.

Remiss till specialistmottagning

Vid stor M-komponent (IgG >15 g/liter, IgA >10 g/liter eller IgM >15 g/liter, monoklonala lätta immunglobulinkedjor i urinen >500 mg/liter) eller M-komponent i kombination med andra patologiska lab-prover eller röntgenförändringar - se Utredning.

Vid fastställd diagnos myelomatos eller Mb Waldenström skall patienten remitteras till hematologisk mottagning på Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge/Solna) eller Södersjukhuset för bedömning om behandlingsindikation föreligger. Om patienten är ålderstigen och multisjuk eller dement och tveksamhet föreligger om möjligheten att kunna genomföra en behandling, ring gärna för diskussion innan remiss skickas.

Remiss till akutmottagning

M-komponent med P-Kalcium >3,0 och/eller P-Kreatinin >200 och/eller Hb <85. Även vid nytillkomna neurologiska bortfallssymtom eller tecken på hyperviskositetssyndrom (se Myelomatos/Mb Waldenström).

Spesamgruppen för hematologi

De vanligaste tillstånden som är associerade med en M-komponent är:

• Myelom
• Plasmocytom
• MGUS
• Makroglobulinemi (Mb Waldenström)

M-komponent kan även förekomma vid andra typer av lymfom, vid solida tumörer, samt vid kroniska inflammatoriska och infektiösa tillstånd.

Indikation för utredning med P-elfores och U-elfores

De vanligaste skälen att utreda en patient med P-elfores torde vara påvisande av inflammatorisk aktivitet, utredning av infektionsbenägenhet, oklar SR-förhöjning, oklar leveraffektion samt oklar anemi.

Om man i P-elfores finner en polyklonal ökning av ett eller flera immunglobulin skall patienten inte utredas med avseende på myelom utan utredningen bör istället inriktas emot inflammatorisk/infektiös sjukdom eller icke-hematologisk malignitet.

Om P-elforesen visar immunglobulinvärden under normalnivå men ingen M-komponent skall man gå vidare med en U-elfores för att kunna utesluta utsöndring av lätta immunglobulinkedjor i urinen.

Utredning av M-komponent: Grundutredning i primärvård

1. Vid små M-komponenter, IgG <15 g/liter eller IgA <10 g/liter eller vid utsöndring av monoklonal äggvita i urinen <1g/liter hos asymtomatiska patienter där inte anemi, förhöjt P-Kreatinin eller förhöjt P-Kalcium föreligger, genomföres myelomutredning enligt nedan.

Angående S-beta₂-mikroblobulin (remiss Special Karolinska lab) - se Stadieindelning.

Blodprov
Blodstatus, B-Celler, P-Kreatinin, P-Kalcium, P-Albumin, P-Urat, P-ASAT, P-ALAT, P-ALP, P-Bilirubin, P-CRP, P-LD, S-beta₂-mikroglobulin.

Urinprov
U-status, U-elfores.

Kontakta gärna hematologkonsult för att diskutera behov av benmärgsprov samt för att sammanfatta fynd gjorda vid den ovanstående utredningen.

2. Vid en liten M-komponent, IgM-typ <15 g/liter, hos en patient som saknar symtom talande för lymfom (uttalad trötthet, svettningar, ofrivillig viktnedgång, oförklarad yrsel) där inte anemi eller en klar lymfocytos föreligger, kan utredning enligt nedan genomföras i primärvården.

Blodprov
Blodstatus, B-Celler, P-Kreatinin, P-Kalcium, P-Albumin, P-Urat, P-ASAT, P-ALAT, P-ALP, P-Bilirubin, P-CRP, P-LD, S-beta₂-mikroglobulin.

Kontakta därefter gärna hematologkonsult för ställningstagande till behov av röntgen och benmärgsprov samt för att sammanfatta fynd gjorda vid den ovanstående utredningen.

Utredning av M-komponent: Specialistfall

• Stor M-komponent (IgG >15 g/liter eller IgA >10 g/liter)
• M-komponent av IgG- eller IgA-typ där anemi, förhöjt P-Kreatinin och/eller förhöjt P-Kalcium föreligger, eller myelomtypiska skelettförändringar påvisats
• M-komponent av IgM-typ >15 g/liter eller M-komponent av IgM-typ kombinerad med anemi, mjältförstoring eller allmänna symtom enligt punkt 2 ovan

Myelom

Diagnostiska kriterier

1. M-komponent i serum eller plasma (IgG eller IgA) >30 g/liter och/eller förekomst av monoklonala lätta kedjor i dygnsurin i kombination med minst ett subnormalt polyklonalt immunglobulin.

2. >10% plasmaceller i benmärgsprov.

För diagnosen krävs 1 och/eller 2. Förekomst av myelomrelaterad organ- eller vävnadsskada (hyperkalcemi, anemi, njurfunktionsnedsättning, skelettsmärtor, skelettförändringar) är avgörande för eventuell behandlingsbeslut.

Stadieindelning: Stadium I-III enligt ISS (International Staging System) ersätter tidigare stadieindelning enligt Durie och Salmon. Den nya stadieindelningen syftar på sjukdomsprognosen medan den gamla använde sig av fynd kopplade till tumörbördan. ISS använder sig av serumnivå av beta₂-mikroglobulin som är en proliferationsmarkör och av P-albumin. Observera att höga
S-beta₂-mikroglobulinvården ses vid nedsatt glomerulär filtration oavsett orsaken.

Plasmocytom

Plasmacellstumör i eller (mera sällan) utanför skelettet utan att diagnostiska kriterier för myelom är uppfyllda - alltid specialistremiss.

MGUS

(monoklonal gammopati av oklar signifikans= benign M-komponent=BMG). Patienter med MGUS har en M-komponent men uppfyller inte diagnoskriterierna för myelom. MGUS är ett benignt tillstånd som är vanligt förekommande med stigande ålder (3% av befolkningen över 70 års ålder). Cirka 10% av MGUS kan med tiden utvecklas till ett malignt tillstånd.

MGUS är i vissa material överrepresenterat vid solida tumörer av typ lungcancer, larynxcancer, GI-cancer varför utredning avseende sådan sjukdom bör utföras om patienten har symptom talande för malignitet. Omfattande malignitetsutredning bör ej utföras om patienten saknar symtom.

Makroglobulinemi (Mb Waldenström)

Denna sjukdom har en malign lymfoplasmocytär cellproliferation med produktion av monoklonalt IgM (M-komponent av typ IgM). Skall misstänkas om M-komponenten är av typ IgM och klassificeras då som ett lågmalignt non-Hodgkin-lymfom (NHL). Myelomskelettröntgen är således ej indicerad vid M-komponent av IgM-typ.

Myelom

Asymtomatiska patienter i stadium I behöver i normalfallet ej behandlas och kan efter en preliminär bedömning av hematolog i vissa utvalda fall kontrolleras i primärvård (mycket gamla patienter, multipla komplicerande sjukdomar). Undantag för patienter med polyneuropati orsakad av det monoklonala Ig som bör behandlas aktivt - se nedan.

Kontroller
Hb, LPK, TPK, P-Kreatinin, P-Kalcium, P-Albumin, S-beta₂-mikroglobulin, P-elfores och eventuellt U-elfores, CRP var 3:e månad.

Klinisk kontroll var 6:e månad eller oftare vid behov. Vid tecken till progress görs ny primärutredning. Vid nytillkommen smärta görs förnyad röntgen.

OBS! Asymtomatiska patienter i stadium I, som inte avlider av annan sjukdom, progredierar till behandlingskrävande sjukdom enligt nedan. Utvecklingstakten är dock extremt individuell.

Symtomatiska myelompatienter (oavsett stadium enligt ISS) skall alltid behandlas antitumoralt med cellgifter, kortison och eventuellt lokal radioterapi. Dessutom erhåller de flesta patienter bisfosfonatbehandling.

Understödjande behandling
Erytropoetin (EPO) kan övervägas vid tumörbetingad anemi som är symtomgivande.

Gammaglobulinsubstitution kan övervägas vid symtomatisk sekundär immunbrist.

MGUS

MGUS är inte indikation för farmakoterapi utom vid polyneuropati (se nedan).

Kontroller
Patienter med MGUS, dvs som har en M-komponent utan att uppfylla diagnoskriterierna för myelom, skall kontrolleras var 6:e till var 12:e månad till dess antingen M-komponenten försvunnit eller progress till myelom skett.

Lämpligen tas följande prover: Hb, LPK, TPK, P-Kalcium, P-Albumin, P-Kreatinin, S-beta₂-mikroglobulin, P-elfores samt U-elfores.

Benmärgsprov behöver endast göras vid signifikant ökning av M-komponenten, tillkomst av anemi, annan cytopeni, hypercalcemi, njurinsufficiens, skelettförändring eller klinisk misstanke på progress. Vid M-komponent av IgM-typ skall symtom i form av viktnedgång, svettningar, patologisk trötthet också föranleda misstanke om övergång till Mb Waldenström.

OBS! Varsam information till patienten om tillståndet är viktig. Dessa patienter kan helt i onödan få försämrad livskvalitet om de går och väntar på ett myelom som kanske aldrig kommer.

Polyneuropati

Hos drygt 1% av alla patienter med myelom i stadium I eller med enbart MGUS förekommer polyneuropati.

Olika behandlingsstrategier finns. Oftast handlägges patienten av hematolog i samarbete med neurolog.

Makroglobulinemi (Mb Waldenström)

Behandling ges vid symtomgivande sjukdom och utgörs av olika cytostatikkombinationer ofta inkluderande kortison eller av rituximab. Plasmaferesbehandling har en snabbare effekt och är indicerat vid hyperviskositetssyndrom och svårare hemolys.

Dessa patienter skall i princip skötas på specialistmottagning.