Neutropeni

Allmänläkare

• Välmående patienter med neutrofiler >1.6x10⁹/l med i övrigt normalt blodstatus behöver ej utredas
• Grundutredning vid lätt neutropeni - neutrofila granulocyter 1.0-1.5x10⁹/l - se avsnittet "Utredning"

Remiss till Specialistmottagning

• Alla patienter med neutrofila granulocyter <1.0x10⁹/l utan pågående infektionssymtom
• Patienter med neutropeni kombinerad med anemi och/eller trombocytopeni (OBS! Se nedan under akutmottagning)
• Patienter med isolerad persisterande neutropeni >8 veckor där utredning i primärvården enligt nedan ej givit en klar orsak

Remiss till Akutmottagning

• Patienter med nyupptäckt neutropeni <0,5x10⁹/l
• Patienter med nyupptäckt neutropeni <1,0x10⁹/l och pågående infektion

OBS! Även patienter med mindre uttalad neutropeni i kombination med anemi och/eller lågt TPK kan ha en allvarlig hematologisk malignitet. Sådan patient bör inremitteras akut om pågående infektion eller symtomgivande anemi/trombocytopeni. Om pancytopenin upptäcks hos asymtomatisk patient räcker det med telefonkontakt med hematolog snarast möjligt för snabb bedömning på hematologisk mottagning.

Spesamgruppen för hematologi

Patienter med neutrofilvärden 1.0-1,5 x 10⁹/l har inte någon påtagligt ökad risk för infektioner. Infektionsbenägenheten ökar vid värden mellan 0,5-1,0 x 10⁹/l (måttlig neutropeni), och blir mycket stor vid värden <0,5 x 10⁹/l  (svår neutropeni). Benägenheten att utveckla allvarliga infektioner beror dock inte bara på granulocytvärdet, utan även på orsaken till neutropenin.

Patienter med neutropeni orsakad av hematologisk malignitet, cytostatikabehandling eller andra läkemedel (dvs pga en akut minskad neutrofilproduktion) har större benägenhet för allvarliga infektioner än patienter med kronisk neutropeni. Eftersom den vanligaste orsaken till tillfällig och lätt neutropeni är vanliga virusinfektioner föreligger ofta tecken på sådan sjukdom.

Om neutropenin orsakas av en hematologisk malignitet kan anemisymptom, blödningar, viktnedgång, svettningar föreligga. Inflammatorisk sjukdom av typ SLE och RA (speciellt vid Felty's syndrom) går ofta med neutropeni.

1. Minskad produktion i benmärgen där den vanligaste orsaken är virusinfektioner såsom parvovirus, varicella, influensa, mässling, rubella, mononukleos m fl. Cytostatikabehandling, B12- och/eller folsyrabrist är andra vanliga orsaker till minskad bildning av neutrofiler. Ses även som en toxisk effekt vid akut alkoholmissbruk, samt vid hematologiska maligniteter och aplastisk anemi. En minskad bildning av neutrofiler orsakar de sällsynta sjukdomarna kronisk benign neutropeni samt cyklisk neutropeni. Ett flertal ovanliga medfödda sjukdomar finns som ger neutropeni (ex Kostmanns sjukdom, Shwachman-Diamonds sjukdom, Chediak-Higashis syndrom)
2. Ökad destruktion pga antikroppsbildning mot neutrofiler. Detta förekommer som ett isolerat fenomen, sekundärt till känd autoimmun sjukdom som SLE och RA, vid infektioner, samt som biverkan till läkemedel
3. Ökad destruktion pga mjältförstoring. Vanligaste orsakerna är levercirrhos med portahypertension, samt maligna blodsjukdomar
4. Ökad konsumtion av neutrofiler vid allvarliga bakteriella infektioner.

De flesta patienter med neutropeni har detta sekundärt till en akut virusinfektion vilket är uppenbart vid anamnestagande. Neutropenin startar då inom ett par dagar från feberdebut och kan kvarstå många veckor innan värdet spontant normaliseras. Om patienten således har en isolerad mild neutropeni med neutrofiler >1.0 x 10⁹/l under eller efter en infektion och i övrigt mår bra bör man avvakta ytterligare utredning och kontrollera om blodstatus efter 2 veckor. Värdet bör då vara högre.

Ett flertal läkemedel kan orsaka olika grad av neutropeni. Cytostatika, fentiaziner, sulfapreparat, NSAID, trombocythämmande medel och tyreostatika är några av de medel som oftast orsakar neutropeni.

Graden av neutropeni kan variera från mild till en total avsaknad av neutrofiler, sk agranulocytos. I det sistnämnda fallet har patienten nästan alltid hög feber, ofta halsont och en påverkan av allmäntillståndet.

Grundutredning i primärvård
När man möter en patient med lågt LPK-värde är B-celler den första analysen man bör utföra. Patienter med neutrofiler >1.0x10⁹/l utan pågående infektionssymtom och med normalt Hb och LPK kan utredas initialt i primärvården. Om värdet upptäcks i samband med viros bör man endast kontrollera om blodstatus vilket angivits ovan. Sätt ut läkemedel som kan ge neutropeni enligt FASS. Uteslut alkoholmissbruk som orsak till neutropenin. Utredning bör i övrigt ske enligt följande:

Laborationer: Blodprov; Hb, LPK, TPK, B-celler, B12, folat, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, LD, CRP, P-proteinfraktioner (”elfores”).

Om misstänkt eller känd reumatologisk sjukdom diskuteras vidare utredning med reumatologkonsult.

Undersökningar: CT buk eller ultraljud om misstanke på förstorad lever och/eller mjälte.

Utredning på specialistmottagning
Syftar till att fastställa orsaken till antingen en uttalad neutropeni eller en mindre uttalad neutropeni, som inte spontant normaliserats och där orsaken inte kunnat fastställas i primärvården.

Det första ledet i utredningen är benmärgsprovtagning med flödescytometri för att utesluta hematologisk malignitet. Vid övriga neutropenitillstånd visar benmärgen olika grad av utmognadsstopp i granulocytopoesen.

Övriga analyser som kan bli aktuella är antikroppar mot neutrofiler i blodet, komplementnivåer och genetiska analyser.

För patienter med regelbundet återkommande episoder av feber, halsont mm analyseras B-celler varannan vecka i 6-8 veckor för att se om patienten lider av sk cyklisk neutropeni som kan missas genom att man tar prov vid en tidpunkt då patienten är besvärsfri och då har normala B-celler.

Akut omhändertagande
Akut allvarlig neutropeni kan förekomma vid svår sjukdom som sepsis och är ett prognostiskt ogynnsamt tecken. Behandling av grundsjukdomen normaliserar oftast neutrofilvärdet snabbt i denna situation.

Patienter med nyupptäckt neutropeni är inläggningsfall om neutrofiler är <0,5x10⁹/l eller vid högre värden och pågående allvarlig infektion.

Alla läkemedel som kan ge neutropeni utsättes.

Odlingar tas från blod, urin, NPH och ev sår och får därefter omgående bredspektrumantibiotika, t ex ceftazidime.

Benmärgsundersökning görs akut för att utesluta hematologisk malignitet.

Vid läkemedelssorsakad agranulocytos ges oftast behandling med granolocyt-koloni stimulerande faktor (G-CSF) för att påskynda nybildning av neutrofiler. 50% av patienter med läkemedelsorsakad agranulocytos återfår normala värden inom 7 dagar.

Med dagens antibiotikabehandling och övrig understödjande behandling är prognosen för detta ovanliga men allvarliga tillstånd relativt god. Dock är mortaliteten fortfarande cirka 5%.

Transfusioner med neutrofiler kan i undantagsfall användas vid livshotande situationer i samband med hematologiska maligniteter.

Behandling av kronisk neutropeni
Den vanligaste sjukdomen hos vuxna, sk kronisk idiopatisk neutropeni, har trots ofta påtagligt låga neutrofilvärden för det mesta ett benignt förlopp med relativt få infektioner.

För de patienter som har en besvärlig infektionsproblematik kan behandling med G-CSF ges som oftast normaliserar patientens värden. Långtidsuppföljning av patienter som behandlats med G-CSF visar att behandlingen är effektiv och ofarlig. Även patienter med cyklisk neutropeni och svåra infektioner kan behandlas med G-CSF.

Patienter med autoimmunt medierad neutropeni kan vid infektionsproblem behandlas med G-CSF eller högdos gammaglobulin iv. Om reumatologisk sjukdom föreligger skall denna behandlas.

Medfödda allvarliga sjukdomar som beskrivits ovan kan kräva benmärgstransplantation.