Trombocytopeni

Allmänläkare

Grundutredning vid måttlig trombocytopeni, TPK >80x10⁹/l.

Kontroller av patienter med icke behandlingskrävande trombocytopeni, se under Uppföljning.

Remiss till specialistläkare

Patienter med TPK 20-80x10⁹/l utan pågående blödningssymptom. Pseudotrombocytopeni skall ha uteslutits, se nedan under utredning.

Remiss till akutmottagning Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge/Södersjukhuset

Patienter med nyupptäckt TPK <20x10⁹/l. OBS! Patienter med mindre uttalad trombocytopeni i kombination med högt eller lågt LPK kan ha en akut leukemi och även dessa bör inremitteras akut.

Patienter med nyupptäckt trombocytopeni och pågående blödning.

Alkoholmissbrukare kan, under pågående missbruk, ofta ha låga TPK-värden utan symtom. Denna typ av trombocytopeni normaliseras snabbt under förutsättning att patienten kommer under adekvat vård för sitt missbruk. I dessa fall rekommenderas kontakt med hematolog för diskussion om adekvat vårdinstans.

Spesamgruppen för hematologi

De flesta patienter med trombocytopeni som har TPK >50x10⁹/l har inga symtom.

Om TPK-värdet sjunker <20x10⁹/l kan spontana blödningar ses. De vanligaste tecknen är hudblödningar och petechier och ecchymoser.

Blödning i munslemhinnan, näsblödning och/eller gastrointestinal blödning indikerar allvarlig hemostasdefekt. Allvarlig blödning föregås nästan alltid av mildare blödningar. Om trombocytopenin orsakas av en hematologisk malignitet kan anemisymtom och infektionssymptom föreligga samtidigt.

De flesta patienter med trombocytopeni har en icke informativ tidigare sjukhistoria. Undantag är alkoholmissbrukare samt patienter med känd autoimmun sjukdom i form av SLE eller RA. Autoimmun trombocytopeni kan förekomma vid lymfoproliferativa sjukdomar och vissa virusinfektioner. Trombocytopeni kan också ses vid solida tumörer samt som biverkan av olika läkemedel. Det är dock mycket ovanligt att allvarlig trombocytopeni orsakas av läkemedel med undantag för heparin och som en förväntad biverkan i samband med cytostatikabehandling.

Orsaker till trombocytopeni

1. Minskad produktion i benmärgen
Den vanligaste orsaken är en toxisk effekt vid alkoholmissbruk. Ses även vid hematologiska maligniteter, benmärgsmetastaser av annan cancer, cytostatikabehandling och aplastisk anemi. Även vid ITP finns ett inslag av minskad produktion i benmärgen.

2. Ökad destruktion pga antikroppsbildning mot trombocyter
Detta förekommer oftast utan känd orsak och kallas då immunologisk trombocytopeni, (ITP, tidigare idiopatisk trombocytopen purpura),eller vid SLE och RA. Ökad destruktion pga antikroppsbildning ses även vid olika infektioner (hepatit C, HIV, Helicobacter pylori) och kan även i sällsynta fall orsakas av mediciner.

3. Ökad destruktion pga mjältförstoring
Mjälten måste öka påtagligt i storlek för att trombocytopeni skall uppstå. Vanligaste orsaker är levercirrhos med portahypertension, samt maligna blodsjukdomar.

4. Ökad konsumtion av trombocyter
Vid ovanliga tillstånd som disseminerad intravasal koagulation (DIC), trombotisk trombocytopen purpura (TTP), hemolytiskt-uremiskt syndrom (HUS) eller vid kardiopulmonell bypasskirurgi.

Innan man funderar över orsaker till trombocytopeni, bör man utesluta att det rör sig om en sk pseudotrombocytopeni genom att analysera TPK i citratrör. Ca 0,1% av vuxna människors trombocyter har nämligen en tendens att aggregera om blodprov tas i heparin- eller EDTA-rör och TPK värdet blir då falskt lågt. Om TPK-värdet i citratrör är normalt behöver ingen vidare utredning ske. Patienten bör informeras om fenomenet för att undvika extensiva utredningar i framtiden.

Grundutredning

Patienter med TPK >80x10⁹/l kan utredas i primärvården. Börja med att analysera TPK i citratrör (se ovan) för att utesluta pseudotrombocytopeni. Om fortsatt lågt TPK i citratrör, och alkoholmissbruk uteslutits, kommer det stora flertalet patienter att ha en ITP. Utredning bör ske enligt följande:

Blodprov
Hb, LPK, TPK, B-celler, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, g-GT, SR, CRP, ANA, hepatit- och HIV-serologi. Om misstänkt eller känd reumatologisk sjukdom diskuteras vidare utredning med reumatologkonsult. Test för Helicobacter pylori överväges. Om trombocytopenin upptäcks i samband med luftvägsinfektion Monospot- eller EBV-serologi. Riktade blodprov som tex PSA om anamnes talar för malignitet.

Röntgen
Om anamnes talande för malign sjukdom riktade röntgenundersökningar mot misstänkt organ. CT buk eller ultraljud om misstanke om palpabel lever och/eller mjälte.

Vidgad utredning på specialistmottagning

Denna syftar till att fastställa diagnosen ITP hos patienter som kan vara behandlingskrävande, samt att utesluta/bekräfta hematologisk malignitet hos patienter där misstanke om sådan sjukdom föreligger (lågt Hb, lågt eller högt LPK, förstorade lymfkörtlar).

Det första ledet i utredningen är benmärgsprovtagning. Benmärgen skall definitionsmässigt vara normal vid ITP.

Ibland analyseras förekomst av trombocytantikroppar i blodet. Analysen som har en hög specitivitet kan tyvärr ta flera veckor att få svar på och dess sensitivitet är tyvärr låg (cirka 50%).

ASA och NSAID vid trombocytopeni
Dessa läkemedel bör undvikas vid trombocytopeni. Många äldre patienter har en stark indikation för ASA-behandling pga coronarsjukdom, förmaksflimmer eller tidigare stroke. Så länge TPK är >50x10⁹/l torde den terapeutiska nyttan överväga blödningsrisken hos dessa patienter.

Om en stark indikation för behandling med NSAID föreligger, vid TPK <50x10⁹/l, rekommenderas COX-2-hämmare.

Behandling/uppföljning av ITP
Barn med ITP har mycket god prognos och normaliserar ofta sitt TPK-värde utan behandling. Nedanstående gäller således endast vuxna patienter.

Akut omhändertagande
Patienter med nyupptäckt trombocytopeni är inläggningsfall om TPK <20x10⁹/l eller vid blödningsbenägenhet. Då den vanligaste orsaken till akut påkommen isolerad trombocytopeni är ITP, ges behandling med 1-2 mg prednisolon/kg kroppsvikt per os en gång dagligen.

Trombocyttransfusion ges endast vid påtaglig blödning, tex näsblödning som ej kan stillas med lokalbehandling, gastrointestinal blödning eller intrakraniell blödning.

Allvarliga blödningar
Allvarliga livshotande blödningar är sällsynta vid ITP trots mycket låga TPK-värden, eftersom välfungerande färska trombocyter hela tiden nybildas vid sjukdomen. Om transfusion ges, tas alltid ett nytt TPK värde 1 timme efter avslutad transfusion. Vid ITP får man en mycket ringa stegring av TPK-värdet vilket är ett diagnostiskt tecken.

Vid allvarliga blödningar ges oftast parallellt behandling med högdos (IVIg) gammaglobulin 0,4 g/kg kroppsvikt/dygn.

Med modern behandling är mortaliteten låg hos vuxna med akut ITP.

Akut allvarlig trombocytopeni kan förekomma vid svår sjukdom som sepsis och vid graviditet. Orsaken är då DIC, TTP eller sk HELPP-syndrom (preeclampsi). Dessa patienter måste skötas i samråd med koagulationsexpert och vid graviditet även gynekolog.

Heparininducerad trombocytopeni (HIT)
Om trombocytopeni debuterar under heparinbehandling (gäller även lågmolekylärt heparin) måste heparininducerad trombocytopeni (HIT) misstänkas. Heparin utsättes, prov tas för antikroppsanalys mot heparin/trombocytfaktor 4. Detta gäller inte den lätta sänkning av TPK som man kan se dag 3 vid heparinbehandling, detta är sällan HIT. Patienter med misstänkt HIT skall behandlas av koagulationsexpert.

Fortsatt behandling av ITP
Den stora majoriteten av patienter med behandlingskrävande ITP svarar initialt på cortisonbehandling med påtaglig stegring eller normalisering av TPK. Dock kommer endast minoriteten av vuxna patienter att uppnå en varaktig "remission" av sin sjukdom, när cortison sakta trappas ned och sedemera sätts ut. Studier har visat att ITP-patienter som efter utsättning av cortison behåller TPK-värden >40x10⁹/l har få eller inga komplikationer över lång tid och dessa patienter bör endast följas utan behandling. Vid påvisad bakomliggande faktor, tex virus- eller Helicobacter pyloriinfektion, skall lämpliga åtgärder vidtagas.

De sällsynta patienter som aldrig svarar på steroider och de som ånyo får värden <30-40x10⁹/l efter nedtrappning av cortison behöver ytterligare behandling. Om patienten inte har andra sjukdomar som utgör kontraindikation för kirurgi, är nästa behandling splenektomi. Om patienten har mycket lågt TPK ges oftast förbehandling med iv gammaglobulin några dagar innan operation för att minska risken för komplikationer. Operation kan idag ske laparoskopiskt. Splenektomi ger en bestående bot hos cirka 2/3 av patienter.

Före splenektomi skall patienten vaccineras mot pneumokocker för att undvika livshotande sepsis senare i livet. Splenektomerade patienter skall uppmanas att alltid söka läkare vid febrila tillstånd. Revaccination mot pneumokocker bör ske vart 5:e år. Penicillin skall ges på vida indikationer.

Värdet av vaccination mot H influenzae är inte väldokumenterat, risken för allvarliga infektioner hos splenektomerade patienter synes liten. Vaccination kan möjligen rekommenderas till unga patienter med små barn.

För patienter som inte svarar på splenektomi eller får behandlingskrävande recidiv är situationen besvärlig. Till de olika behandlingsalternativ hör bland annat långtidsbehandling med steroider, eventuellt i kombination med azathioprim, återkommande IVIg-behandlingar, rituximab, danazol, vincaalkaloider, mykofenolat och trombopoetinreceptoragonister.

Patienter med stabil lindrig trombocytopeni (TPK >80x10⁹/l) som genomgått utredning enligt ovan utan andra patologiska fynd än sänkt TPK-värde, kan följas i primärvård. Första året rekommenderas kontroll var 3:e månad, därefter på årsbasis.

Om TPK visar en sjunkande tendens - remiss till specialistmottagning.