Läkemedelsbehandling har en central roll vid cancerrelaterad smärta, men såväl onkologisk behandling som annan ickefarmakologisk behandling kan i många fall ha stor betydelse.
Ickefarmakologisk behandling, exempevis TENS, fysisk träning eller samtalsbehandling kan också ha stort värde och ett multimodalt, multiprofessionellt synsätt på smärtbehandling vid tumörsjukdomar rekommenderas.
Farmakologisk behandling
Peroral läkemedelsbehandling rekommenderas om patienten kan ta tabletter. Parenteral smärtbehandling med analgetika och möjlighet till omedelbart tillgängliga extradoser, exempelvis genom patientstyrd behandling (PCA), ska kunna erbjudas vid behov, exempelvis i sent palliativt skede om patienten inte längre kan ta tabletter.
Biverkningar av analgetika, inte minst NSAID och opioider är välkända och frekventa. De vanliga biverkningarna ska efterfrågas aktivt och behandlas. Obehandlade biverkningar begränsar ofta patientens vilja att ta smärtstillande läkemedel, även om smärtan lindras.
Den av WHO utarbetade ”smärttrappan” avsedd för analgetikabehandling av cancerrelaterad smärta är i stora delar giltig för behandling av nociceptiv smärta med kombination av paracetamol, NSAID och opioid. God smärtlindring kan uppnås för majoriteten av patienter med cancerrelaterad smärta utifrån denna behandlingsmodell.
WHO-trappans principer gällande konventionella analgetika kombineras ofta med andra smärtbehandlingsmetoder, inkluderande läkemedel riktade specifikt mot en neuropatisk smärtkomponent, onkologisk behandling på smärtindikation, eller annan ickefarmakologisk. God smärtlindring kan uppnås för det stora flertalet patienter med cancerrelaterad smärta utifrån denna behandlingsmodell.
Paracetamol är traditionellt en del av grundbehandlingen. Ofta utgör antal/storlek på tabletterna ett bekymmer. Paracetamol bör i så fall sättas ut på prov.
Levermetastasering med förhöja leverenzymvärden utgör i sig inte skäl att reducera eller sätta ut paracetamol. Vid misstanke om grav leverfunktionsnedsättning eller malnutrition finns dock risk för toxiska effekter av preparatet
NSAID (oselektiva eller selektiva cyklooxygenashämmare) har en viktig roll, inte minst då inflammatoriska inslag är vanligt vid tumörrelaterad smärta. Om effekten är god, är användningen i palliativ sjukdomsfas ofta motiverad, även om relativa kontraindikationer föreligger.
Överväg att komplettera med behandling för att minska risken för gastrointestinala biverkningar.
Opioider är indicerade endast för behandling av opioidkänslig smärta. Vid cancerrelatrerad smärta är nociceptiv, och ofta även neuropatisk smärta, opioidkänslig. Undvik ”svaga opioider”, exempelvis codein vid behandling av cancerrelaterad smärta. Välj preparat utan maxdos som tillåter framtida dosökning om så erfordras. Morfin utgör förstahandsvalet.
Opioidbehandling vid cancerrelaterad smärta bör innehålla en ”slow-release” beredning som kuperar bakgrundssmärta, med tillägg av snabbverkande preparat då smärtan ökar. Denna "vid-behovsdos” motsvarar vanligtvis 15-20% av dygndosen av det långverkande preparatet. Om man har god grund att anta att patientens smärta är opioidkänslig kan långverkande preparat (exempelvis Dolcontin) sättas in direkt.
Laxantia ska rutinmässigt sättas in vid opioidbehandling. Initialt ska antiemetikum vara tillgängligt. Morfin är ett mindre lämpligt alternativ vid nedsatt njurfunktion.
Med perorala läkemedel kan effekt och biverkningar utvärderas redan nästa dag. Vid behov ökas dosen, vanligen med 50%, och utvärderas dagligen tills tillfredställande effekt uppnås - så länge patienten med ökad dos rapporterar ökad smärtlindring utan begränsande biverkningar.
Fentanyl finns för transdermal administrering. Denna beredningsform tar längre tid än tabletter att dostitrera, varför sådan beredning lämpar sig för en smärtmässigt stabil situation om det finns skäl att inte ge läkemedel peroralt.
Andra fentanylberedningar (transmukosalt eller intranasalt) med indikation ”genombrottssmärta” ska endast användas på denna indikation, dvs vid ett begränsat antal tidsmässigt relativt korta episoder (maximalt en timme) av svår smärta hos en patient med tumörsjukdom, vars bakgrundssmärta är välbehandlad med annan opioidberedning. Att hantera dessa preparat för genombrottssmärta korrekt förutsätter stor vana vid potenta opioider i olika administreringsformer.
Biverkningar
Lättare grader av trötthet och kognitiv påverkan minskar ofta över tid.
OBS! Andningsdepression orsakad av opioider är en potentiellt livshotande biverkning. Vid opioidkänslig cancerrelaterad smärta är detta mycket sällsynt, om man undantar doser som påtaglig överstiger det som krävs för smärtfrihet. Vid korrekt dostitrering sker en snabb toleransutveckling för opiodernas andningspåverkan, så att risken efter kort tid blir negligerbar.
Större försiktighet krävs om smärtan i sig inte är fullt känslig för opioider och vid samtidig administration av andra läkemedel med sederande effekt.
Terminalvård
Vid avancerad cancersjukdom kan mycket höga doser opioider vara väl indicerade, så länge effekten är god och biverkningarna är tolerabla. I terminalt skede av cancersjukdom finns det inga skäl att avstå opioidbehandling, adekvat doserad till smärtfrihet, av rädsla för komplikationer.
Andra läkemedel
Vid läkemedelsbehandling av neuropatisk smärta vid cancersjukdom används samma preparat som vid andra neuropatiska smärttillstånd, exempelvis gabapentin eller amitriptylin. För rekommendationer från Läkemedelsverket.
Även andra läkemedel kan i specifika situationer ha en plats i smärtbehandlingen. Stor klinisk erfarenhet finns att ge steroidbehandling (minst 8 mg betametason x 1/dag följt av nedtrappningsschema) vid smärta orsakad av skelettmetastaser eller smärta relaterad till ”kapslade bukorgan”.
Onkologisk behandling
Onkologisk behandling är ofta aktuell på smärtindikation, inte minst i palliativt sjukdomsskede. Strålbehandling och/ eller bisfosfonater har en viktig roll vid exempelvis smärtsamma skelettmetastaser där strålbehandling är effektiv i upp till 90% av fallen.
Strålbehandling på smärtindikation kan övervägas även om patientens tumörtyp i sig inte är känslig för strålbehandling. Cytostatika eller hormonell behandling ger ofta smärtreduktion vid vissa cancersjukdomar. I andra fall är kirurgiska/ortopedkirurgiska behandlingsmetoder, exempelvis vertebroplastik effektivt.
I vissa fall krävs invasiva smärtbehandlingsmetoder, exempelvis intratekal smärtbehandling, som kräver att smärtspecialist inom anestesiologisk eller neurokirurgisk verksamhet konsulteras.