D-vitaminbrist

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

Påvisande av D-vitaminbrist, utredning och behandling.

Remiss till specialistläkare, endokrinologisk mottagning

Övervägs vid misstanke om osteomalaci.

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Status
  • Laboratoriefynd

Akut remiss till sjukhusklinik

Ingen.

Återremiss till allmänläkare

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Resultat av utredning
  • Pågående behandling
  • Förslag på fortsatt handläggning

Spesamgruppen för endokrinologi

Symtom

Upp

Svår D-vitaminbrist (<25 nmol/L) kan orsaka:

  • Svaghet och ibland värk i proximal muskulatur (myopati) som ofta är symmetriska och diffust lokaliserade från ländrygg, bäcken och lårben. Det kan förekomma uttalad smärta och myopati med gångrubbning (ankgång)
  • Vid uttalad D-vitaminbrist kan man utveckla osteomalaci med skelettsmärtor och frakturer
  • Muskelkramp, parestesier

Mindre uttalad D-vitaminbrist ger inga säkra symtom.

Diagnostik

Bestämning av 25-hydroxy-vitamin D i serum, S-25(OH)D, anses bäst spegla kroppens D-vitaminstatus. Ett lågt S-25(OH)D i kombination med ett förhöjt PTH stärker misstanken om D-vitaminbrist.

D-vitaminstatus kategoriseras (enligt danska Sundhetsstyrelsen 2010) enligt följande:

D-vitaminstatus S-25(OH)D nmol/L
Brist <25
Insufficiens 25-50
Sufficiens* >50
Optimal >75

Olika laboratorier har olika referensområden.

*Värden över 50 nmol/L har inte visat sig förbättra hälsan. Det finns därför inget värde med D-vitaminbehandling vid värden över 50 nmol/L.

Indikationer för mätning av S-25-hydroxy-vitamin D = S-25(OH)D

Stark indikation för att mäta S-25(OH)D

  • Vid symtom förenliga med D-vitaminbrist
    Det gäller särskilt vid
    • bristande solexposition (täckande klädsel, hög ålder, innesittande personer)
    • nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmenterad hud)
    • behandling med: antiepileptika, kortison, antifungorala medel, HIV-läkemedel, läkemedel som minskar kolesteroltillgänglighet (t.ex. Questran)
    • malabsorptionssjukdom (celiaki, MbCrohn, gastric bypass-opererade)
    • kronisk njursvikt
    • kronisk leversvikt
    • fetma
    • gravida kvinnor (i kombination med andra riskfaktorer enligt ovan)
  • Utredning av hypokalcemi i kombination med högt PTH
  • Monitorera D-vitaminbehandling

Undvik att mäta S-25(OH)D vid

  • diffusa trötthetssymtom
  • smärtsymtom utan andra riskfaktorer enligt ovan

Epidemiologi

Upp
  • D-vitaminbrist - rakit (barn) och osteomalaci (vuxna) - är globalt ett stort problem, men det är oklart hur omfattande problemet är i Sverige. Intresset för D-vitamin har vuxit enormt under de allra senaste åren. Trots det stora intresset är våra kunskaper kring D-vitamin fortfarande bristfälliga
  • Mer kunskap behövs om vilka symtom och sjukdomar som D-vitaminbrist kan ge upphov till, vilka individer som bör få sina D-vitaminnivåer kontrollerade, vilka nivåer av D-vitamin man bör eftersträva och hur man ska behandla misstänkt D-vitaminbrist. Trots våra kunskapsbrister finns det ett stort behov av riktlinjer för hur vi ska handlägga patienter där vi kan misstänka D-vitaminbrist
  • Det är inte visat att tillförsel av extra D-vitamin skyddar mot extraskelettala sjukdomar såsom hjärtkärlsjukdom, tumörsjukdomar eller autoimmuna sjukdomar
  • Observationsstudier har visat samband mellan låga D-vitaminnivåer och ett stort antal sjukdomar. Kausalt samband är dock inte visat. Randomiserade studier som visar profylaktisk effekt saknas nästan helt
  • Som alltid när kunskapsläget är oklart måste det egna omdömet väga tungt när man bedömer den enskilde patienten.

Utredning

Upp

Vid starkt misstänkt D-vitaminbrist (<25 nmol/L) överväg provtagning enligt nedan:

  • S-kalcium (lågt värde stärker misstanken)
  • S-albumin
  • Eventuellt S-joniserat kalcium
  • S-PTH (förhöjt värde stärker misstanken på signifikant D-vtaminbrist)
  • S-ALP (kan vara förhöjt vid osteomalaci på grund av D-vitaminbrist)
  • Även klinisk misstanke på malabsorption alternativt malnutrition, kan t.ex. B-Hb, S-järn, S-ferritin, S-B12, S-folat, S-Mg, transglutaminasantikroppar ingå i utredningen
  • Ett observandum är att S-kalcium och ALP kan vara normala även vid relativt grav D-vitaminbrist
  • Bentäthetsmätning endast vid uttalade skelettsymtom
  • Röntgen vid frakturmisstanke

Behandling

Upp

Behandling med D-vitamin ska i första hand övervägas vid nivå av S-25(OH)D <25 nmol/L eller vid nivån 25-50 nmol/L i kombination med ett förhöjt PTH.

Rekommendation vid behandling av D-vitaminbrist

Vid uttalad brist: Daglig tillförsel av 2000-4000 IE (= 50-100 μg) vitamin D i 3-6 månader, sedan underhållsdos 800-1600 IE (= 20-40 ug) vitamin D

Kalcium och D-vitamin: Ofta kombineras D-vitamin med kalcium. T.ex. i vissa invandrargrupper med en låg nivå av D-vitamin i kombination med lågt intag av kalcium i kosten (mjölkprodukter) rekommenderas kombinationstabletter som innehåller 500 mg kalcium och 800 IE vitamin D. Vanlig dos är 2 tabletter per dag.

Önskvärt behandlingsmål är omdiskuterat. Bevis för nyttan med behandlingsmål >50 nmol/L saknas.

D-vitaminpreparat

Receptbelagda läkemedel

I första hand enligt Kloka Listan:

  •  Kolekalciferol: Tablett Divisun (Meda) 800 IE (20 μg)
    Vid samtidigt lågt kalciumintag:
    • Tablett/Tuggtablett Kalcipos D3 forte 800 IE (20 μg) + 500 mg kalcium
    • Sväljtablett Kalcipos D forte (800 IE (20 μg) + 500 mg kalcium
    • Tuggtablett Calcichew D3 forte Citron 800 IE (20 μg) + 500 mg kalcium

Övriga medel på marknaden:

  • Droppar Detremin (Renapharma) 1 droppe = 500 IE (12.5 μg), 1 ml = 20 000 IE (500 μg), 10 ml
  • Tablett Devitre (Nycomed/Takeda) 400 IE (10 μg)
  • Mixtur Ergocalciferol vitamin D2 (APL) 1 ml = 1400 IE (35 μg), 60 ml flaska

Receptfria kosttillskott

  • Droppar D-vitamin Olja ACO/ACO D-vitamin vatten 1 droppe = 80 IE (2 μg), 1 ml = 2640 IE (66 μg), 25 ml flaska
  • Det finns ett flertal receptfria D-vitamintabletter där 1 tablett innehåller mellan 200 och 400 IE (5-10 μg)

Uppföljning

Upp
  • Behandling fortsätter så länge riskfaktorn för D-vitaminbrist kvarstår
  • Kontroll av laboratorievärden (S-kalcium, S-kreatinin, S-fosfat, S-albumin, S-ALP) 1-3 månad efter behandlingsstart
  • Kontroll av S-25(OH)D cirka 3 månader efter insättning av behandling och därefter en gång per år till exempel i februari-april månad tills man ser att D-vitaminnivån är stabil
  • Eventuell bentäthetsmätning upprepas normalt tidigast efter cirka 2 års behandling hos patienter med osteomalaci och låg bentäthet vid tidigare bentäthetsmätning

Komplikationer

Upp
  • Ökad risk för nefrokalcinos och njursten föreligger vid kombinationsbehandling med D-vitamin och kalcium
  • Ökad försiktighet rekommenderas vid kombinationsbehandling med kalcium och D-vitamin till äldre personer med nedsatt njurfunktion på grund av sänkt njurclearance och ibland bakomliggande primär hyperparatyreoidism.

Prevention

Rekommenderat dagligt D-vitaminintag (kost + eventuellt tillskott). Förutsätter att individen solexponerar sig på sommaren.

Livsmedelsverkets rekommendationer 2013

Barn, vuxna under 75 år, gravida och ammande
400 IE (10 μg) per dag
Vuxna över 75 år och individer med begränsad solexponering
800 IE (20 μg) per dag

De flesta multivitamintabletter innehåller 200 IE (5 μg) D-vitamin och det är olämpligt att öka dosen då det kan leda till för högt intag av A-vitamin.

Övre gränser för säkert intag vid långtidsbehandling anses vara 4000 IE (100 μg)/dag för vuxna.

Läs vidare

"Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium"; Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011. Lorentzon M et al LT 2015.

Om dokumentet: D-vitaminbrist

Författare:
Sigridur Björnsdottir, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Mats Palmér, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Maria Sääf, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Jonas Tovi, distriktsläkare, Carema vårdcentral Farsta
Granskat av:
Ingrid Bergström, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Per Wendäll, Ann-Sofie Bolmér, S:t Görans sjukhus, Inger Friberg, Danderyds sjukhus, Charlotte Oja, Capio vårdcentral Farsta, Åsa Niper, Capio vårdcentral Gubbängen, Wahid Hakimi, Capio vårdcentral Vårberg, Eva Westerberg, Capio vårdcentral Slussen, Håkan Nilsson, Capio vårdcentral Gubbängen, Anna Hallert, Capio vårdcentral Stureplan, Marie Louise Butler, Täby Centrum Doktorn
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetes:
Eva Toft, ordf, januari 2016
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar:
Charlotte Höybye, ordf, januari 2016
Referenser:
Autier P, Boniol M, Pizot C, Mullie P: Vitamin D status and ill health: a systematic review. Lancet Diab Endocrinol. 2014 Jan; 2(1):76-89.
Publicerat:
September 2012
Uppdaterat:
Januari 2016
Giltigt tom:
Januari 2018