Diabetes och kirurgisk intervention vid fetma

Överviktskirurgi vid diabetes mellitus medför oftast en betydande förbättring av den metabola kontrollen och därmed krav på särskild uppföljning av medicineringen. Detta gäller i synnerhet glukossänkande läkemedel, men någon gång kan även dosen av blodtryckssänkande läkemedel behöva reduceras.

Den glukossänkande effekten av överviktskirurgi orsakas dels av minskat kaloriintag och av viktreduktionen, dels av hormonella förändringar till följd av den förbikopplade tunntarmen. Effekten av den senare mekanismen inträder direkt efter ingreppet och gäller inte gastric banding som enbart innebär en krympt magsäck (restriktiv kirurgi).

Patienter med BMI >45 eller konstaterad leversteatos på ultraljud rekommenderas lågkaloridiet (LCD) under 2 (-4) veckor före ingreppet, då detta minskar leverstorleken och därmed den kirurgiska risken.

Vid planering av kirurgi uppmanas patienten kontakta diabetesansvarig läkare (allmänläkare eller diabetolog) för hjälp med läkemedelsjustering inför och efter ingreppet. Risk för hypoglykemi föreligger särskilt vid behandling med insulin och insulinfrisättande läkemedel av typen sulfonurea och meglitinider.

Patienten måste kunna utföra egenkontroller av sina glukosvärden och kunna tolka dem. Patienten ska även veta vart man ska vända sig vid frågor före inledning av LCD eller operation.

Tablettbehandlade

• Avbryt behandling med insulinfrisättande läkemedel: sulfonylurea (glibenklamid, glipizid, glimepirid) samt kortverkande meglitinid (Novonorm).
• Egenkontroll av glukos görs vanligen med fasteprov som bör vara 6-10 mmol/l. Vid högre värden övervägs återinsättning av halv dos insulinfrisättande läkemedel.
• Övriga glukossänkare: Metformin behålls i oförändrad dosering till operationen. GLP-1-analog (Byetta, Victoza), DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza) och glitazon (Actos) kan utsättas om p-glukos <7 mmol/l vid egenkontroller.

Insulinbehandlade

• Noggrann monitorering av glukos.
• Halvering av dosen snabbverkande insulin (Novorapid, Humalog, Actrapid) och mixinsuliner (Novomix, Humalog Mix), dvs insuliner som ges vid måltid.
• Reducera dosen med cirka 30% av medellångverkande och långverkande insuliner (Insulatard, Humulin NPH, Insuman Basal, Lantus, Levemir).
• Justering av insulindoserna (ytterligare minskning eller ökning) avgörs vid bedömning av egenmätta glukosvärden och i samråd med diabetesläkare och sköterska på vårdcentralen.
• Vid symtomgivande hypoglykemi eller upprepade glukosvärden <5 mmol/l halveras den insulindos som föregick hypoglykemin.
• Patienter med typ 1-diabetes är fortsatt insulinberoende och behöver insulinbehandling dygnets 24 timmar, dock är en reduktion av i synnerhet måltidsinsulinet oftast nödvändig. Patienten bör kontakta sin diabetesmottagning för råd och stöd.

• Alla insulindoser (långverkande, medellångverkande, mix-insulin, måltidsinsulin) reduceras med 50% av den preoperativa dosen. Hos enstaka patienter kan insulin helt sättas ut inför utskrivningen. Dosjustering sker vid behov i samråd med medicinkonsult. Metformin kvarstår tills vidare i oförändrad dos.
• Eventuell övrig antiddiabetisk medicinering utsätts.
• Vid högt preoperativt HbA1c (>70 mmol/mol), postoperativt stort insulinbehov eller mycket höga preoperativa insulindoser (>1E/kg), bör diabetolog konsulteras före utskrivning, alternativt redan vid vårdplanering för bedömning samt eventuell medicinjustering.
• Alla patienter med medicinering för diabetes bör vid utskrivning veta vart de ska vända sig vid blodsockerfrågor (husläkare, diabetolog) samt ha en fungerande blodsockermätare.
• Uppföljning hos distriktssköterska/diabetessköterska för stöd kring dosjustering och eventuellt utsättande av insulin bör ske cirka 2 veckor efter utskrivning. Remiss sänds från sjukhuset till vårdcentralen med specifik frågeställning.
• Patienter med typ 1-diabetes är fortsatt insulinberoende och behöver insulinbehandling dygnets 24 timmar, dock kan reduktion av i synnerhet måltidsinsulinet vara nödvändig. Patienten bör kontakta sin diabetesmottagning för råd och stöd.

Kan ibland behöva reduceras snart efter ingreppet på grund av symtomgivande ortostasim, men blodtrycket kan, särskilt vid lång duration av blodtryckssjukdomen, åter stiga när patienten nått viktsstabilitet (efter 12-24 månader). Uppföljning är därför nödvändig. Hänsyn måste tas till den totala kardiovaskulära risken (förekomst av ischemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom eller stroke, rökning) när blodtrycksmål bestäms.