Mål
| HbA1c |
Nationellt övergripande mål: |
<= 52 mmol/mol
|
| När enbart symtomfrihet eftersträvas (tex vid förkortad förväntad återstående livslängd): |
<73 mmol/mol |
Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk.
Följande faktorer kan innebära att en lägre målnivå för HbA1c bör eftersträvas:
- nydiagnostiserad diabetes
- debut i lägre ålder
- låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom
Följande faktorer kan innebära att målnivån för HbA1c bör höjas:
- frekventa svåra hypoglykemier
- svåra mikro- eller makrovaskulära komplikationer
- annan svårare sjukdom
- begränsad återstående livslängd
Läkemedelsbehandling
| Förstahandsval |
Metformin |
| Andrahandsval |
Om metformin inte tolereras - sulfonylurea eller insulin |
| Bristande glukoskontroll med ett medel |
Sulfonylurea eller insulin, om metformin inte ger tillräcklig effekt |
| I enstaka fall |
Överväg meglitinid, akarbos, glitazon, GLP-1-analog eller DPP-4-hämmare |
Metformin
Förstahandsmedel vid framförallt övervikt/bukfetma. Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol. Tas till måltid, vanligen frukost eller kvällsmål.
Vid nyinsättning av metformin bör kreatinin vara normalt, alternativt ett beräknat GFR >60 ml/min, se Modul för beräkning av kreatininclearance.
| Dos |
Startdos 500 mg/dag |
Höj med 500 mg/vecka |
Måldos 2000 mg/dag, maxdos 3000 mg/dag |
| Kontroller |
Följ S-kobalamin, förslagsvis vartannat år |
Anmärkning: OBS! Patient som behandlas med metformin kan få besvär av diarré och orolig mage. När tablettbehandlingen påbörjas ska det ske med en låg tablettdos som sedan ska ökas långsamt upp till måldosen. Det viktigaste är att tabletterna tas i samband med måltid eller under måltiden.
- Patienten bör instrueras om tillfällig utsättning av metformin vid gastroenterit eller annat tillstånd med risk för dehydrering
- Försiktighet bör iakttas vid insättning av NSAID och ACEh på grund av risk för njurpåverkan
- Metformin bör inte användas inte vid ålder över 80 år och inte vid kronisk alkoholism, grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens eller leversvikt på grund av risk för laktatacidos
- Vid stigande kreatininvärde bör GFR beräknas. Behandlingen bör utsättas vid GFR <45 ml/min. Vid GFR 45-60 ml/min kan behandlingen fortsätta att ges under noggrann övervakning av njurfunktionen
- Dosberoende och ofta övergående gastrointestinala biverkningar
- Metformin kan efter särkilt övervägande ges till gravida och ammande kvinnor
Kontraströntgen: Vid normalt kreatinin sätts metformin ut i samband med kontraströntgen och insätts 2 dygn efter undersökning vid fortsatt normalt kreatinin.
Sulfonylurea
Lämpligt som tillägg till metformin vid terapisvikt. Sulfonylurea eller insulin kan övervägas som förstahandsmedel vid normalvikt. Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol.
Starta lågt, vänta flera veckor innan doshöjning.
| Dos |
Glimepirid |
Startdos 1 mg/dag |
Höj med 1-2 mg var 2-6 vecka |
Maxdos 4 mg/dag |
| Glipizid |
Startdos 2,5 mg/dag |
Höj med 2,5-5 mg var 2-6 vecka |
Maxdos 10 mg/dag |
Anmärkning
- Risk för hypoglykemi, framförallt hos magra och äldre.
OBS! Att vikten sjunker hos äldre över 75 år vilket ökar risken för hypoglykemi. Tablettutlöst hypoglykemi är allvarlig, svårdiagnostiserad och kan bli långvarig - kräver observation på sjukhus.
- Försiktighet vid nedsatt njurfunktion.
- Ger ofta viktökning med ett par kilo
Meglitinid
Kan förskrivas i enstaka fall, tex till dem som får hypoglykemi vid lägsta SU-dos och vid måttligt nedsatt njurfunktion. Stimulerar, liksom sulfonylurea, insulinfrisättning vid måltid men är mer kortverkande. Något mindre effektiva än sulfonylurea avseende HbA1c-sänkning. Intas före varje måltid.
Substansnamn: repaglinid
Anmärkning
- Ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är tillämpliga
- Ger biverkningar som vid sulfonylurea, möjligen lägre risk för hypoglykemi
- Bör, liksom sulfonylurea, inte ges till gravida och ammande kvinnor
Akarbos
Kan förskrivas i enstaka fall, tex som tillägg till patienter med mild glukosstegring efter måltid. Påverkar nedbrytningen av kolhydrat i tarmen. Minskar glukosstegring efter måltid. Sänker HbA1c 5-10 mmol/mol. Intas före varje måltid.
Substansnamn: akarbos
Anmärkning
- Ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.
- Biverkningar från magtarmkanalen med gasbildning, buksmärta och diarré tämligen vanligt förekommande. Bör därför inte ges till personer med tarmsjukdomar och inte vid njurinsufficiens.
Glitazon
Kan i enstaka fall övervägas i kombination med metformin vid uttalad bukfetma/insulinresistens/leverförfettning. Effekt genom minskad insulinresistens.
Full effekt kan påräknas först efter 6-8 veckors behandling. Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol.
Substansnamn: pioglitazon
Anmärkning
- Ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.
- Ska inte användas vid hjärtsvikt.
- Ökad risk för vätskeretention, framförallt i kombination med insulin.
- Ökad risk för frakturer framförallt hos kvinnor.
- Associeras vid epidemiologiska data med urinblåsecancer. Kontrollera urin-Hb före och under behandling.
Kontroller: Leverenzymer kontrolleras före behandling.
GLP-1-analoger
Kan prövas som tillägg till metformin, till kraftigt överviktiga patienter (BMI >35). I dessa fall måste effekten utvärderas efter cirka 3 månader. Om då ingen klar effekt på glukoskontroll och kroppsvikt kan ses ska behandlingen utsättas och insulinbehandling övervägas.
Ökar glukosstimulerad insulinfrisättning, vilket ger en mycket låg risk för hypoglykemi. Minskar aptiten och ger ofta viktminskning.
Långtidseffekter okända. Sänker HbA1c cirka 10-15 mmol/mol.
Substansnamn: liraglutid, exenatid
Anmärkning
- Ingår i läkemedelsförmånerna enbart för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.
- Illamående och aptitlöshet är vanliga biverkningar men är oftast övergående efter några dagar.
- Speciell indikation då hypoglykemi måste undvikas, tex yrkeschaufförer.
- Epidemiologiska studier har påvisat en möjlig koppling till pankreassjukdomar.
DPP-IV-hämmare
Kan förskrivas i enstaka fall tex till dem som får hypoglykemi vid lägsta SU-dos eller där hypoglykemi måste undvikas, tex yrkeschaufförer.
Ökar glukosstimulerad insulinfrisättning men saknar viktminskande effekt.
Långtidseffekter okända. Sänker HbA1c cirka 7 mmol/mol (0,7%-enheter).
Substansnamn: sitagliptin, vildagliptin och saxagliptin
Anmärkning
- Ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.
- Mycket låg risk för hypoglykemi.
- Epidemiologiska studier har påvisat en möjlig koppling till pankreassjukdomar.
I speciella fall: Rekommendationer
Vid lågt BMI
- hos individer med lågt BMI och avsaknad av bukfetma föreligger sällan betydande insulinresistens. Oftare dominerar istället nedsättning av insulinsekretionen
- uteslut LADA (GAD-antikroppar)
- inled behandling med SU (beakta risk för hypoglykemi) eller påbörja insulinbehandling
Insulinbehandling
- Vid typ 2-diabetes bör insulin kombineras med metformin vid övervikt och vid tecken till insulinresistens
- Till äldre normalviktiga med insulinbrist kan mixinsulin ges om måltidsintaget är regelbundet, annars kan medellångverkande insulin ges i monoterapi
Insulinbehandling ska övervägas
- vid autoimmun diabetes. Differentialdiagnosen kan ibland vara svår (se "Symtom": A. Typ 1, LADA )
- eventuellt övergående, vid diagnos när hyperglykemin är uttalad (fP-glukos 15-20 mmol/L). OBS! Borttagande av kolhydrathaltiga drycker kan ge snabb glukossänkning
- vid tablettsvikt
- vid steroidutlöst diabetes som ofta har lägre glukosvärden till frukost och högre under eftermiddagen
Insulininställning
Insulininställning sker i samverkan med mottagningens diabetessköterska, se omvårdnadsprogram Diabetes, som lär patienten:
- egenkontroll av glukosnivå. Dosen av kvälls- eller nattinsulin styrs av fasteglukosnivån. Vid andra insulinregimer kan även glukosnivån under dagen följas
- användning av diabetesdagbok, att notera avvikelser i kost eller motion i förhållande till glukosnivå
- val av endos-flerdos insulin? Har patienten framförallt fastehyperglykemi, är kvällsdos med NPH-insulin förstahandsval. Har patienten i stället en uttalad postprandiell hyperglykemi, kan 2-dos med mixinsulin eller basal-bolus (4-dos) vara ett bättre val, se bilaga
Injektionsteknik
Injektionsplatser: Buk (ger snabbare absorption), lår, glutealt, se bilaga Injektionsteknik.
Sorter
| Direktverkande |
Humalog |
| Novorapid |
| Apidra |
| Medelverkande |
Insulatard |
| Humulin NPH |
| Insuman Basal |
| Mixinsuliner |
Novomix 30 |
| Humalog Mix 25 |
| Humalog Mix 50 |
| Insuman comb 25 |
| Långverkande |
Insulin glargin (Lantus) eller insulin determir (Levemir) kan övervägas vid nattlig hypoglykemi. |
| Lantus och Levemir kan övervägas i hemsjukvården framförallt vid 2-dosbehandling med annat insulin. I hemsjukvården kan man ofta initialt prova med medelverkande insulin givet en gång dagligen. |
Se också Kloka Listan
Dos: Börja med låga doser, 0,10-0,15 E/kg kroppsvikt och dygn, tex 10-12 E per dag.
En del mycket överviktiga (och därmed också insulinresistenta) patienter kan behöva stora insulindoser ( >1 E per kg kroppsvikt och dygn). Det är vanligt att patienter är underbehandlade med insulin. Insulindosen bör därför anpassas successivt så att patientens fasteglukos vid kvällsinsulinregim är cirka 6 mmol/L.
Vid problem med insulinbehandling, rådgör med diabetesmottagning eller med konsultläkare, se Telefonkonsult.
LADA
(Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Av patienter som först bedöms som typ 2-diabetes har 10-15% GAD-antikroppar och har alltså LADA. För LADA talar yngre patient, normalvikt, frånvaro av ärftlighet för diabetes men patienten kan vara både äldre och överviktig. Tag därför GAD-antikroppar vid misstanke.
LADA-patienter utvecklar vanligen inom 1-2 år (ibland längre tid) ett insulinberoende.
De som är kända LADA-patienter kan ofta behandlas som typ 2-diabetiker men bör informeras om tillståndet och risken för snabb försämring av glukoskontrollen. De bör därför utrustas med glukosmätare och undervisas i provtagning för att snabbt kunna få insulinbehandling när glukoskontrollen försämras. Patienterna bör tidigt ha regelbunden kontakt med diabetessköterska.
Patienter som snabbt och tidigt får försämrad glukoskontroll: tag GAD-antikroppar och sätt patienten på insulinbehandling. Observera att viktnedgång och dålig blodsockerkontroll talar för insulinbrist! Insulinbehandling kan initieras på sjukhus eller på vårdcentral. Insulinbehandlingen anpassas efter glukoskurvan på sedvanligt sätt.
Lågdos ASA
Ska ges som sekundärprevention efter hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt och stroke) och där uppenbara kontraindikationer inte föreligger.
Ska inte ges som primärprevention.
Övrig behandling
Livsstilsförändring
Är basen för behandling av övervikt och fetma.
Överviktskirurgi
- Patienter i ålder 18-60 år och med BMI 35-40 = fetma, kan erbjudas viktreducerande kirurgi om det är svårt att nå glukos- och riskfaktorkontroll
- Patienter i samma åldersspann, 18-60 år med BMI >40, bör erbjudas överviktskirurgi, se Diabetes och kirurgisk intervention vid fetma
- Vid ålder över 60 år - individuell bedömning
Egenvård
Grundläggande utbildning i diabeteskunskap bör erbjudas alla nydebuterade diabetiker enskilt eller i grupp.
Rekommendationer för egenmätning av glukos vid diabetes mellitus i Janusinfo. Se också Kloka Listan.
Kostinformation, motion mm. Se också Rehabilitering vid Diabetes
FaR vid Diabetes typ 1 och typ 2
Indikation
Diabetes typ 1
Förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom innebär att regelbunden fysisk träning är av stor vikt.
Diabetes typ 2
Livsstilsförändring, inklusive ökad fysisk aktivitet är grundläggande behandling vid diabetes typ 2. Fysisk träning har effekt på insulinkänslighet och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och bör användas primärpreventivt, sekundärpreventivt samt som behandling.
Kontraindikation
Diabetes typ 1
Vid hyperglykemi och/eller ketos. Försiktighet vid komplikationer pga följdsjukdomar. Undvik styrketräning med tunga vikter vid svår retinopati. Konsultera ögonläkare..
Diabetes typ 2
Försiktighet vid komplikationer pga följdsjukdomar. Undvik styrketräning med tunga vikter vid ögonsymtom.
Ordination
Diabetes typ 1
Fysisk aktivitet av minst måttlig intensitet, minst 30 min/dag (alt 3 x 10 minuter), såsom rask promenad, cykling mm. För ytterligare hälsoeffekter aktivitet med hög intensitet 2–3 ggr/v, som motionsgymnastik, bollsport, dans, skidåkning eller liknande beroende på intresse. Komplettera med styrketräning minst 2 ggr/v.
Mät blodglukos både före och efter aktivitetspass. Aktivitet bör förläggas 1-2 timmar efter måltid och minst 1 timme efter insulininjektion.
Diabetes typ 2
Fysisk aktivitet av minst måttlig intensitet, minst 30 min/dag (alt 3 x 10 minuter), såsom rask promenad, cykling mm. För ytterligare hälsoeffekter aktivitet med hög intensitet 2–3 ggr/v, som motionsgymnastik, bollsport, dans, skidåkning. Komplettera med styrketräning minst 2 ggr/v.
Läs om diabetes typ 1 i FYSS
Läs om diabetes typ 2 i FYSS
FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning
Författare
Ing-Mari Dohrn, projektledare för FaR i SLL, april 2009. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS