Diabetesfoten

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Riskgruppering av fötter.

Riskgrupp 1 - friska fötter

  • Årlig undersökning av fötterna med bedömning av cirkulation och nervfunktion
  • Information om egenvård, lämpliga skor och rökstopp
  • Ingen remiss till fotsjukvård eller fotterapeut om inga påtagliga problem

Remiss till fotterapeut

Riskgrupp 2

  • Regelbunden dokumentation av fotstatus med bedömning av cirkulation och nervfunktion
  • Subventionerad fotvårdsbehandling 3-4 gånger årligen eller vid behov
  • Ortopediska hjälpmedel vid deformitet

Riskgrupp 3

  • Regelbunden undersökning av fötterna med bedömning av cirkulation och nervfunktion
  • Subventionerad fotvårdsbehandling upp till 10 gånger årligen

Remiss till fotmottagning

Riskgrupp 4

Remittera följande till fotmottagningen:

  • Alla fotsår bör som regel bedömas av diabetesfotmottagning
  • Misstänkt osteoartropati, se nedan (tag direkt telefonkontakt)
  • Uttalad neuropati med grav deformitet och med begynnande sår
  • Cirkulationsnedsättning med ankeltryck <80-100 mmHg och begynnande hot om gangrän
  • Om inget aktuellt sår, endast behov av sko, anges detta i remissen. DM-fotmottagningen remitterar patienten till ortopedteknisk verksamhet, se nedan

Remissinnehåll

  • Uppgift om aktuella fynd i fotstatus
  • Tidigare sjukdomar och sociala förhållanden av betydelse
  • Beskriv diabetessjukdomen, inklusive senkomplikationer och behandlingen (metabol kontroll)
  • Beskriv såret, symtom på infektion allmänt eller lokalt. Ange svar på odling med resistensbestämning och om odlingen tagits under pågående antibiotikabehandling samt tidigare och pågående antibiotikabehandling. inget aktuellt sår men vid behov av skor anges detta i remissen. DM-fotmottagningen remitterar patienten till ortopedteknisk verksamhet, se nedan
  • Klinisk misstanke om akut osteoartropati, se nedan
  • Hb, SR, CRP, kreatinin, HbA1c och svar på sårodling, eventuellt röntgensvar (inga prover vid akutremiss)
  • Lista på aktuella mediciner (samt insulindos) och eventuell läkemedelsöverkänslighet
  • Uppgift om tobaksbruk
  • Ansvarig läkare och sköterska på vårdcentral med telefon- och faxnummer
  • Behörig specialistläkare remitterar patienten till ortopedteknisk verksamhet via Thord (se länk nedan). Patienter med cirkulationsrubbningar med risk för sår och/eller fotsår kan få ortopediska skor och inlägg förskrivna. Remiss skickas till ortopedteknisk verksamhet där förskrivande ortopedingenjör bedömer behovet. Även remiss för behandlingsskor skickas via Thord till ortopedteknisk verksamhet. Se regelverk för ortopediska skor och inlägg på Hjälpmedelsguiden (länk nedan)

Thord

Hjälpmedelsguiden

Remiss till akutsjukhusens akutmottagning dagtid veckodagar kontaktas DM-fotmottagningen

Sår på fötter med tecken till djup infektion, såsom misstanke om skelett- eller ledengagemang, exempelvis misstanke om plantarabscess.

Akut osteoartropati – skelett-/inflammationssjukdom i foten hos patient med neuropati och vanligen med god cirkulation (Charcot-fot). Osteoartropati kan felaktigt diagnostiseras som infektion (erysipelas) eftersom patienten kan ha rodnad, värmeökning svullnad och smärta som en djup ventrombos. Mycket stor risk finns för spontanfrakturer och framtida deformitet om foten ej omgående totalavlastas. Röntgen kan vara negativ i akut skede (2-4 veckor) och utesluter därför inte osteoartropati. Osteoartropati är alltid ett fall för akut specialistbedömning.

Spesamgruppen för endokrinologi

Symtom

Upp

Riskgruppering

Grupp 1: Frisk fot - diabetes utan komplikationer.

Åtgärd
Undervisning om egenvård. Lämpliga skor och rökstopp.

Grupp 2: Perifer neuropati och/eller angiopati, deformiteter, förhårdnader, torr hud, rodnader.

  • Palpabel fotpuls eller ankeltryck >80 mmHg

Åtgärd

  • Regelbunden fotsjukvård och särskild observans på fötterna
  • Skokontroll

Grupp 3: Tidigare diabetessår, fotdeformiteter, amputation, nedsatt perifer cirkulation.

Grupp 4: Pågående allvarlig fotsjukdom - sår, kritisk ischemi, infektion, osteoartropat.

Patienter i riskgrupp 3 och 4 kan dessutom ha:

  • Nedsatt arteriell cirkulation. Ej palpabla pulsar, ankeltryck <80-100 mmHg
  • Perifer neuropati
  • Uttalade fotdeformiteter, fotödem
  • Bristande förmåga till egenvård, tex på grund av allvarligt nedsatt syn eller svårigheter att komma ner till att sköta fötterna
  • Utläkt osteoartropati - se ovan

Åtgärd

  • Täta kontroller hos fotterapeut och vid sår alternativt hotande sår, remiss till multidisciplinärt diabetesfotteam på sjukhus
  • Tät kontakt mellan fotterapeut, behandlande läkare och diabetessjuksköterska
  • Ortopediska hjälpmedel
  • Vid förekomst av sår och behov av remiss till multidiciplinärt diabetesfotteam – remissinnehåll ovan
  • Vid misstanke om akut osteoartropati, omgående total avlastning och akut remiss till diabetesfotteam för ställningstagande till cirkulärgips/ortos/annan avlastning
  • Infekterad fot: Omfattande djup infektion eventuellt med allmänpåverkan, akut remiss till diabetesfotmottagning vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge/Solna, Södersjukhuset, Danderyds sjukhus, Capio S:t Görans sjukhus, Södertälje sjukhus, Tiohundra Norrtälje sjukhus, Visby lasarett. Under jourtid akut remiss till akutmottagning på respektive sjukhus

Utredning

Upp

Fotstatus

Utförs årligen på alla diabetespatienter och ligger till grund för riskgruppering.

  • Torr hud - sprickbildning
  • Deformitet - klavusbildning, atrofier
  • Sår - mät såryta/djup och bedöm lokal inflammation (sekretion, rodnad, svullnad, värmeökning)

Ischemiskt sår

  • Tåspets
  • Häl
  • Yttre fotranden
  • Vävnad som utsätts för tryck
  • Atrofisk rodnad hud med nekros vitgrå eller svart i botten av såret

2. Neuropatiskt sår

  • Framfotens undersida
  • Tåspets och häl
  • Utstansat sår med hypertrofisk kant

Blandat ischemiskt-neuropatiskt sår
Den vanligaste patientkategorin. Symtombild och utredning enligt ovan.

Neuropati

Grad av sensorisk, autonom och motorisk neuropati.

Sensibilitet
Testas för beröring (helst med monofilament) på följande tre lokaler:

  • Stortår
  • Under metatarsale 1 och 5
  • Vid fotleden

Vibrationssinne
På stortå och vid mediala malleolen (stämgaffel).

Autonom neuropati
Torr hud med sprickbildning, förhårdnader och hårbortfall. Avsaknad av adekvat talgkörtelfunktion medför att huden blir torr och inte tål semiocklussiva/våta förband.

Motorisk neuropati
 Atrofi av fotens muskler, nedsjunket främre fotvalv och eventuellt klotår.

Cirkulation

  • Rökning
  • Blodtryck, puls, fotpulsar
  • Palpabla fotpulsar talar för acceptabel cirkulation
  • Vid avsaknad eller svag fotpuls mät ankeltryck och tåtryck

Prover

Sårodling, Hb, SR, CRP, kreatinin, U-albumin och HbA1c, B-glukoskurva.

Behandling

Upp

Allmänt

Ett tidigt och optimalt omhändertagande av fotsår hos diabetespatient kan förhindra amputation!

  • Akut inläggning via akut remiss - vid progredierande infektion och/eller progredierande ischemi
  • Värdera om infektion föreligger. Tecken på infektion är rodnad, värmeökning, svullnad och vätskande sår
  • Vid enklare infektionsfall - tag sårodling, CRP och eventuellt SR före insättande av antibiotika. Dominerande bakterier är Staph aureus och/eller betahemolyserande streptokocker, varför flucloxacillin i dos 750 mg (1-)2 x 3 ska väljas som startbehandling

Den rekommenderade dosen väljs för att ta hänsyn till en eventuell nedsatt arteriell cirkulation där högre dos krävs för att uppnå terapeutiska nivåer i vävnaden. Dessutom kan på grund av en längre sårduration och skelettnära lokalisation föreligga risk för osteit med krav på högre dosering. Preparatval och dos måste kontinuerligt utvärderas utefter odlingssvar, klinisk effekt, lab-prover och eventuellt röntgenbild.

Skriv remiss till fotmottagningen.

Metabol kontroll

  • Optimal metabol kontroll. HbA1c bör vara <52 mmol/mol eller så bra som möjligt
  • Insulinbehandling kan krävas
  • God nutrition, därför krävs ibland näringstillskott

Se Diabetes vårdprogram.

Sårbehandling

  • Sårrevision på sjukhus för att rensa upp såret påverkar eventuell biofilmssituation och stimulerar sårläkning
  • Vid djupa infektioner krävs ibland omfattande akuta ortopedkirurgiska åtgärder
  • Torra svarta nekroser: torrt förband, ofta autoamputation – omläggning med salvkompress (t.ex. Mepitel).
    Om vätskande sår används absorberande förband av hydrofiber t.ex. Aquacel. Täck med torrt ej semiocklussivt/ocklussivt förband. Förbandet byts vid genomvätskning då intakt diabetshud inte tål väta på grund av bristfällig talgkörtelfunktion.
  • Avlastning av såret. På fotmottagning kan behandlingsskor med formgjutna inlägg och rullsula ordineras. Vid djupa sår - gips eller ortos. Kontinuerlig uppföljning av avlastningen i nära samarbete med ortopedtekniker (remiss till diabetesfotmottagning för ordination av sko och rullsula)
  • Vid sängläge: kilkudde eller heel-lift (Cave tryck mot hälen!). Ta bort sänggavel!

Se Diabetes omvårdnadsprogram.

Cirkulation

  • Rökstopp
  • Ankeltryck och tåtryck  med laserdopplerteknik görs på fyslab
  • Ta kontakt med diabetesfotmottagning eller kärlkirurg för bedömning beträffande:

A. Artärduplex – görs på de patienter som har tåtryck <50 mmHg och symtom förenliga med kritisk ischemi.

B. PTA eller bypass-operation – ska diskuteras och beslutas i samråd med kärlkirurg.

Infektion

  • Misstanke om abscess kräver akut remiss
  • Risk för att instängd infektionen riskerar utveckla en plantarabscess
  • Sår med misstänkt underliggande osteit bör remitteras till fotmottagning
  • Förekomst av bakterier i sår kräver ej automatisk antibiotikabehandling. Omöjligt att skilja från infektionsframkallande bakterier.Odla därför endast vid kliniska tecken på infektion, och då efter rengöring av såret. Gramnegativa tarmbakterier kräver ytterst sällan poliklinisk antibiotikabehandling
  • Antibiotika akut. Observera dock att sårodling ska tas före insättande av antibiotika.
    • Vid streptokockinfektion: fenoximetylpenicillin (PcV) 1g x 3 i 10-14 dygn

 

o Vid stafylokockinfektion: flukloxacillin 750mg – 1 1.5 g x 3 i 10 – 14 dygn (750 mg 2 x 3)

o Vid PC-Allergi: klindamycin 300mg x 3 i 10 – 14 dygn

Vid osteitmisstanke: flukloxacillin 750 mg, 2 x 3, (dosminskning vid GFR <30) eller klindamycin 300mg x 3 tills osteiten läkt ututeslutits

Uppföljning

Upp
  • Vid sår (grad 4) följs patienten kontinuerligt på diabetesfotmottagningen tills läkning skett. Informationsutbyte genom kopia av journalanteckning till ansvarig distriktsläkare, behandlingsmeddelande med patienten till distriktssköterskan
  • Omläggningar enligt instruktion på behandlingsmeddelandet

Om dokumentet: Diabetesfoten

Författare:
Kurt Gerok-Andersson, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Nils Adner, överläkare, VO Internmedicin, Södersjukhuset, Jonas Tovi, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Solna, Eva Litnäs, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral
Granskat av:
David Nathansson, VO Internmedicin, Södersjukhuset, Carin Ottosson, VO Ortopedi, Södersjukhuset, Anneli Björklund, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Daniel Lund, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Michael Alvarsson, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Mats Palmér, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Rouxandra Georghe, Capio vårdcentral Farsta, Marcus Sandén, Capio vårdcentral Farsta, Anna Andersen, Capio vårdcentral Kungsholmen, Anna Siebermann, Capio vårdcentral Kungsholmen, Jakob Nowakowski, Capio vårdcentral Kungsholmen, Henrik Hallberg, Capio vårdcentral Kungsholmen
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetologi:
Charlotte Höybye, ordf, juni 2017
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar:
Ingrid Dahlman, ordf, juni 2017
Litteratur:
Spri tryck 317. Konsensusuttalande; Diabetikers fotproblem
Diabetolognytt: Diabetes update
Publicerat:
Oktober 1998
Uppdaterat:
Juni 2017