Diabetesfoten

Allmänläkare

Riskgruppering av fötter.

Riskgrupp 1 - friska fötter

• Årlig undersökning av foten med bedömning av cirkulation och nervfunktion
• Information om egenvård, lämpliga skor och rökstopp
• Ingen remiss till fotsjukvård eller fotterapeut om inga påtagliga problem

Remiss till fotterapeut

Riskgrupp 2

• Regelbunden undersökning av foten med bedömning av cirkulation och nervfunktion
• Subventionerad fotvårdsbehandling 3-4 gånger årligen eller vid behov
• Ortopediska hjälpmedel vid deformitet

Riskgrupp 3 och 4

• Riskgrupp 3: regelbunden undersökning av foten med bedömning av cirkulation och nervfunktion
• Subventionerad fotvårdsbehandling upp till 10 gånger årligen

Remiss till fotmottagning

Riskgrupp 3 och 4

Remittera följande till fotmottagningen:

• Alla fotsår (tag direkt telefonkontakt)
• Uttalad neuropati med grav deformitet och med begynnande sår
• Cirkulationsnedsättning med ankeltryck <80-100 mmHg och begynnande hot om gangrän

Remiss till akutmottagning

Sår på fötter med tecken till djup infektion, skelett- eller ledengagemang, exempelvis misstanke om plantarabscess.

Akut osteopati – skelett-/inflammationssjukdom i foten hos patient med neuropati och vanligen med god cirkulation (Charcot-fot). Osteopati kan uppfattas som infektion med smärta, värmeökning och svullnad, alternativt som djup ventrombos. Risk för spontanfrakturer och framtida deformitet om foten ej omgående totalavlastas. Röntgen kan vara negativ i akut skede (2-4 veckor) och utesluter därför inte osteoartropati.

Spesamgruppen för endokrinologi

Riskgruppering

Grupp 1 - låg risk
Friska fötter. Inga tecken på perifer neuropati, arteriell insufficiens, fotödem eller deformiteter.

Åtgärd
Undervisning om egenvård. Lämpliga skor och rökstopp.

Grupp 2 - medelhög risk
Fynd av:

• Perifer neuropati
• Förändringar såsom deformiteter, förhårdnader, hallux valgus, hammartår, torr hud, rodnader
• Pulsar i fötterna palpabla eller ankeltryck >80-100 mmHg

Åtgärd

• Regelbunden fotsjukvård och särskild observans på fötterna
• Skokontroll
• Ortopedtekniska hjälpmedel

Grupp 3 och 4 - hög risk
Grupp 3: Tidigare haft fotsår.

Grupp 3 och 4: Pågående allvarlig fotsjukdom orsakade av infektion, ischemi alternativt Charcot-fot.

Patienter i riskgrupp 3 och 4 kan dessutom ha:

• Nedsatt arteriell cirkulation. Ej palpabla pulsar, ankeltryck <80-100 mmHg
• Perifer neuropati föreligger
• Uttalade fotdeformiteter, fotödem
• Bristande förmåga till egenvård, tex på grund av allvarligt nedsatt syn
• Aktuella fotsår eller tidigare fotsår. Eventuellt amputation på grund av diabetes
• Osteopati - se ovan

Åtgärd

• Täta kontroller hos fotterapeut och vid sår alternativt hotande sår, remiss till multidisciplinärt diabetesfotteam på sjukhus
• Tät kontakt mellan fotterapeut, behandlande läkare och diabetessjuksköterska
• Ortopediska hjälpmedel
• Vid förekomst av sår och behov av remiss till multidiciplinärt diabetesfotteam – remissinnehåll ovan
• Vid misstanke om akut osteopati omgående totalavlastning, remiss till diabetesfotteam för ställningstagande till cirkulärgips
• Infekterad fot. Omfattande djup infektion eventuellt med allmänpåverkan: akut remiss till diabetesfotmottagning vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge/Solna, Södersjukhuset, Danderyds sjukhus, Capio S:t Görans sjukhus, Södertälje sjukhus, Tiohundra Norrtälje sjukhus, Visby lasarett

Fotstatus

Utförs årligen på alla diabetespatienter. Ligger till grund för riskgruppering.

Torr hud - sprickbildning.

Deformitet - klavusbildning, atrofier.

Sår - mät såryta/djup och bedöm lokal inflammation (sekretion, rodnad, svullnad, värmeökning).

1. Ischemiskt sår

• Tåtoppar
• Yttre fotranden
• Vävnad som utsätts för tryck
• Atrofisk rodnad hud med nekros vitgrå eller svart i botten av såret

2. Neuropatiskt sår

• Framfotens undersida
• Tåtoppar och häl
• Utstansat sår med hypertrofisk kant

3. Blandat ischemiskt-neuropatiskt sår
Den vanligaste patientkategorin. Symtombild och utredning enligt ovan.

Neuropati

Grad av sensorisk, autonom och motorisk neuropati.

Sensibilitet
Testas för beröring (helst med monofilament) på följande tre lokaler:

• Stortår
• Under metatarsale 1 och 5
• Vid fotleden

Vibrationssinne
På stortå och vid mediala malleolen (stämgaffel).

Autonom
Torr hud med sprickbildning, förhårdnader och hårbortfall. Avsaknad av adekvat talgkörtelfunktion medför att huden blir torr och inte tål våta förband.

Motorik
Motorisk neuropati - atrofi av fotens muskler, nedsjunket främre fotvalv och eventuella klotår.

Cirkulation

• Blodtryck, puls, fotpulsar. Röker patienten?
• Palpabla fotpulsar talar för acceptabel cirkulation
• Vid avsaknad eller svag fotpuls mät ankeltryck och tåtryck

Prover

Sårodling, Hb, SR, CRP, kreatinin, U-albumin och HbA1c, B-glukoskurva.

Allmänt

Ett tidigt och optimalt omhändertagande av fotsår hos diabetespatient kan förhindra amputation!

• Akut inläggning med akut remiss - vid progredierande infektion och/eller progredierande ischemi
• Värdera om infektion föreligger. Tecken på inflammation är rodnad, värmeökning, svullnad och vätskande sår
• Vid enklare infektionsfall – tag sårodling, CRP och eventuellt SR före insättande av antibiotika. Dominerande bakterier är Staph aureus och/eller betahemolyserande streptokocker, varför flucloxacillin i dos 750 mg (1-)2x3 ska väljas som startbehandling

Den höga dosen väljs för att dessa patienter ofta har en nedsatt arteriell cirkulation varvid högre dos krävs för att uppnå terapeutiska nivåer i vävnaden. Dessutom på grund av sårets lokalisation i närheten av skelett med en möjlig risk för osteit. Preparatval och dos måste kontinuerligt utvärderas utefter klinisk effekt, lab-prover, odlingssvar och eventuellt röntgenbild.

Skriv remiss till fotmottagningen.

Metabol kontroll

• Optimal metabol kontroll. HbA1c bör vara <57 mmol/mol (<6,5%) eller så bra som möjligt
• Insulinbehandling kan krävas
• God nutrition, därför krävs ibland näringstillskott

Se Diabetes vårdprogram.

Sårbehandling

• Sårrevision för att rena upp såret och stimulera sårläkning
• Vid djupa infektioner krävs ibland omfattande ortopedkirurgiska åtgärder
• Torrt sår – omläggning med salvkompress (tex Mepitel, Jelonet). Om vätskande sår används absorberande och fuktighetsbevarande förband (tex Aquacel, SeaSorb, Biatain). Täck med torrt förband
• Avlastning av såret. På fotmottagning kan behandlingsskenor med formgjutna inlägg och rullsula ordineras. Vid djupa sår - gips eller orthos. Kontinuerlig uppföljning av avlastningen i nära samarbete med ortopedskomakare (remiss ortoped alt endokrinolog för ordination av sko och rullsula)
• Vid sängläge: kilkudde (Cave tryck mot hälen)

Se Diabetes omvårdnadsprogram.

Cirkulation

• Rökstopp
• Ankeltryck och tåtryck vid nedsatt cirkulation
• Ta kontakt med diabetefotmottagning eller kärlkirurg för bedömning beträffande:

A. Artärduplex – senaste koncensus från klin fys/kärlkirurg är att duplex enbart ska göras på selektiva fall. Duplex kan därför inte ersätta angiografi.

B. PTA eller bypass-operation – ska diskuteras och beslutas i samråd med kärlkirurg.

Infektion

• Misstanke om plantarabscess kräver akut remiss
• Risk för att stänga in infektionen och utveckla en plantarabscess
• Sår där osteit övervägs ska remitteras till fotmottagning
• Svårt skilja mellan bakterier som är kolonisatörer på huden och patogener. Odla efter rengöring
• Antibiotika akut. Observera dock att sårodling ska tas före insättande av antibiotika. Använd vanligen isoxacilliner (Flukloxacillin 750 mg 2x3) i osteitdos tills osteit uteslutits eller Clindamycin (300 mgx3). Om patienten inte blir bättre ta kontakt med diabetesfotmottagning

• Vid sår (grad 3 eller 4) följs patienten kontinuerligt på diabetesfotmottagningen tills läkning skett. Informationsutbyte genom kopia av journalanteckning till ansvarig distriktsläkare, behandlingsmeddelande med patienten till distriktssköterskan
• Omläggningar enligt instruktion på behandlingsmeddelandet