Hyperkalcemi

Primärvård

• Upptäcka hyperkalcemi
• Diagnostisera primär hyperparatyreodism (pHPT)

Remiss till endokrinologmottagning

För utredning av etiologi när denna inte är uppenbar.

• Misstanke på sekundär hyperparatyreoidism
• Oklar diagnos
• HPT operationsindikation
• Hyperkalcemi hos patient <40 år (MEN-utredning)

Remiss till endokrinkirurg

• Primär hyperparatyreoidism (pHPT) med klar operationsindikation (se nedan)

Akut remiss till sjukhus

• Svår hyperkalcemi (>3,4 mmol) (remiss vid lägre nivåer om samtidig dehydrering eller förvirring)
• Hyperkalcemi och samtidig nytillkommen kreatininstegring
• Misstanke om D-vitamin-intoxikation
• Maligna sjukdomar med hyperkalcemi

Spesamgruppen för endokrinologi

Ofta asymtomatiska mycket länge, särskilt vid måttlig hyperkalcemi. Symtomatologin är ospecifik och är ej direkt korrelerad till S-Ca-nivån.

Klassiska symtom vid hyperkalcemi

• Njursten
• Psykiska symtom som patienten inte känner igen sedan tidigare såsom depression, oro och ångest
• Förvirring
• Anorexi, illamående, kräkningar
• Dehydrering
• Muskelsvaghet

Vid hyperkalcemi pga hyperparatyreoidism ser man även

• Hypertoni
• Arterioskleros
• Osteoporos

Ca
Korrelerat till Alb (alt S-kalciumjon) är således ett viktigt rutinprov som frikostigt bör tas vid ovanstående symtom och vid oklar symtombild.

Kriterier
Hyperkalcemi bör verifieras med minst ett par prover med en veckas mellanrum.

Knappt hälften av kalcium i plasma finns i den biologiskt aktiva fria formen. Huvuddelen av övrigt kalcium är bundet till albumin. Det totala kalciumvärdet (Ca) ska därför relateras till albuminnivån. Om albuminnivån är låg kommer fritt S-Ca att underskattas. Lämpligt är därför att samtidigt mäta totalkalcium och albumin, alternativt mäta kalciumjon (fritt Ca).

---

Orsaker till hyperkalcemi

Paratyreoideahormon  (PTH)
Man skiljer på PTH-orsakad och icke PTH-orsakad hyperkalcemi.

PTH-orsakad hyperkalcemi (förhöjt PTH inom övre normalområdet eller högre)

• pHPT - hos patient utan känd malignitet eller av annat skäl svårt sjuka, dominerar primär hyperparatyreoidism (pHPT) som orsak till hyperkalcemin. Diagnostiseras ofta hos postmenopausala kvinnor. Förhöjt PTH (inom övre delen av referensområdet eller högre) indikerar hyperparatyreoidism
• Familjär hypokalcurisk hyperkalcemi (FHH – familjär form med låg kalciumutsöndring i urinen och bristande inhibering av PTH-sekretionen trots hyperkalcemi)
• Litiumbehandling

Icke PTH-orsakad hyperkalcemi
PTH sänkt.

• Malignitet - vid malignitet förekommer hyperkalcemi men maligniteten är oftast känd innan hyperkalcemin upptäcks. Kan förekomma utan kända skelettmetastaser. Exempel på tumörer som ofta ger hyperkalcemi är bröstcancer, myelom, skivepitelcancrar
• Sarkoidos och andra granulomatösa sjukdomar – beror på bildning av aktivit D-vitamin
• Mjölkalkalisyndrom (massivt intag av kalcium och absorberbart alkali – antacida typ Rennie)
• Immobilisering
• D-vitaminintoxikation
• Läkemedel såsom tiazider (ger sällan hyperkalcemi men kan demaskera en pHPT)
• Tyreotoxikos – ofta måttlig serumkalciumstegering
• Njursvikt

Anamnes

• Symtom på hyperkalcemi, se ovan
• Läkemedel
• Symtom talande för annan orsak än pHPT såsom malignitet och sarkoidos

Status

• Tecken till malignitet
• Psykiskt status – tecken till depression

Lab

• Ca, Alb, (alt kalciumjon) x 2-3
• SR, Hb, Fosfat, Krea, ALP, ALAT, PTH, TSH, fritt T4, 25-OH-D-vitamin och U-Ca i dygnsmängd urin

Undersökningar
Eventuell bentäthetsmätning (DXA) vid pHPT. Osteoporos stärker operationsindikation.

Vid kvarstående oklar diagnos utvidgad utredning.

Beroende av genes. Hyperkalcemin i sig behandlas enbart vid relativt grav hyperkalcemi (se ovan ”akutremiss till sjukhus”).

Rehydrering är alltid basen vid behandling av framförallt grav hyperkalcemi.

pHPT - Primär hyperparatyreoidism
Valet står mellan operation och expektans.

Om operation inte är aktuell kan bisfosfonatbehandling övervägas för skelettskydd.

Operationsindikation - pHPT
Följande operationsindikationer föreligger vid pHPT:

• Skelettsjukdom förenlig med pHPT
• Osteoporos eller förhöjda nivåer av skelettisoenzymer av alkaliskt fosfatas
• Njursten eller nefrokalcinos
• Njurfunktionsnedsättning (kreatininstegring)
• Pankreatit utan annan utlösande orsak
• Muskelsvaghet
• Psykiska symtom misstänkt orsakade av pHPT
• Förvirringstillstånd hos äldre utan annan förklaring (framförallt om kort anamnes)
• Serumkalciumnivåer >2,80 mmol

Äldre

• Högre serumkalcium eller tydliga symtom krävs för att motivera operation hos åldriga patienter eller patienter med annan svår sjukdom innebärande ökad risk vid kirurgi
• Hyperkalcemisk kris utgör en absolut operationsindikation, vid övriga indikationer är det en avvägningsfråga där patientens egna preferenser förstås måste väga tungt. Någon alternativ behandling till operation föreligger dock inte

Yngre

• Hos yngre patienter (<50-60 år) bör operation övervägas hos alla patienter med misstänkt pHPT pga risk för framtida morbiditet inklusive trolig ökad kardiovaskulär sjukdomsrisk

Kalciumjon, Ca tillsammans med albumin för att få korrigerat Ca, bör analyseras på flertalet äldre personer framförallt vid diffusa allmänna symtom.