Hypertyreos

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Initial diagnostik samt kontroll efter operation, radiojodbehandling och efter avslutad behandling med tyreostatika.

Remiss till specialistläkare, endokrinologisk mottagning

Hypertyreos sköts huvudsakligen på endokrinologmottagning.

  • Det gäller initialt alla patienter som misstänks ha Graves tyreotoxikos och de som bedöms behöva behandling med tyreostatika inför annan behandling, tex äldre sköra patienter som riskerar försämring i samband med radiojodbehandling.
  • Patient med misstänkt multinodös toxisk struma (inga ögonsymtom och TRAK-negativitet) med lätt till måttlig tyreotoxisk bild kan remitteras direkt till Kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska Universitetssjukhuset Solna för ställningstagande till radiojodbehandling.
  • Patient med tyreotoxikos bör remitteras skyndsamt för snabb handläggning.

Remissindikation:

  • Hypertyreos
  • Misstanke om hypertyreos vid gränsvärden för hypertyreos
  • Differentialdiagnostiska svårigheter.
  • Endokrin oftalmopati

Remissinnehåll

  • Symtom inklusive eventuella ögonsymtom, symtomduration
  • Kliniskt status, inklusive palpationsfynd avseende tyreoidea och ögonstatus, TSH, fritt T4 och eventuellt fritt T3
  • TRAK om detta har analyserats

Akut remiss till sjukhusklinik

Inläggningsfall:

  • Patient med hjärtpåverkan, tex hjärtsvikt och förmaksflimmer
  • Mycket uttalad tyreotoxikos med allmänpåverkan, cerebral påverkan, uttalad muskelsvaghet eller feber och dehydrering (hotande tyreotoxisk kris)

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Resultat av utredning
  • Utförd behandling
  • Ordinationer
  • Uppföljningsförslag

Spesamgruppen för endokrinologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Var särskilt observant vid ögonsymtom, tidigare kända psykiska problem samt vid arbetsuppgifter som innebär stor fysisk och psykisk belastning.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Arbetets krav i relation till symtomens svårighetsgrad.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Fysiskt eller psykiskt belastande arbete samt uttalade ögonsymtom kan motivera längre sjukskrivningstider.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Tyreotoxikos

Förkom

Symtom

Upp

Vanligaste orsakerna till tyreotoxikos

Tyreotoxikos innebär en ökad nivå av sköldkörtelhormon i blodet. Det kan bero på en ökad produktion av T3 och T4 (= hypertyreos) men andra orsaker finns, se tabell nedan.

Ökad produktion av T3 och T4 Övriga
Graves sjukdom Destruktionstyreoidit med utsvämning av lagrat sköldkörtelhormon (tex subakut tyreoidit och toxisk fas av postpartumtyreoidit eller annan form av intensiv autoimmun tyreoidit)
Multinodös toxisk struma Iatrogent
Toxisk nodulus  

Symtom och fynd

Generellt vid tyreotoxikos

  • Hjärtklappning
  • Irritabilitet ("kort stubin")
  • Viktnedgång
  • Dålig fysisk och psykisk ork
  • Värmeintolerans
  • Rastlöshet
  • Fingertremor
  • Nytillkommet förmaksflimmer

Observera att äldre samt personer som behandlas med betablockad kan vara symtomfattiga. Var därför särskilt frikostig med provtagning hos dessa individer vid exempelvis förmaksflimmer, diffusa magbesvär, psykiska besvär, sömnsvårigheter, viktnedgång och trötthet.

Graves sjukdom = diffus toxisk struma = Basedows sjukdom

  • Endokrin oftalmopati (hos cirka 50% av patienterna) med ökat tårflöde, ljuskänslighet, skavkänsla, ökat retrobulbärt tryck, periorbital svullnad och dubbelseende
  • Ofta kort ganska intensiv anamnes (1-3 månader)
  • Nytillkommen diffus struma
  • Enbart oftalmopati kan förekomma utan förhöjda S-tyreoideahormonnivåer vid Graves sjukdom och vid kronisk autoimmun tyreoidit (sällsynt)

Observera att diagnosen Graves sjukdom kan ställas utan ytterligare utredning (tyreoideascintigrafi eller spårjodprov) om T3 eller T4 är klart förhöjda i kombination med att TRAK (TSH-receptorantikroppar) är positiva och/eller att typiska ögonsymtom föreligger.

Multinodös toxisk struma och toxiskt nodulus

  • Ofta långsamt debuterande symtom (under månader till år)
  • Kan ofta palperas som en nodös struma
  • TRAK-negativa och saknar ögonsymtom

Subakut tyreoidit (de Quervain)

Se vårdprogram

  • Ofta kort intensiv anamnes (dagar till veckor)
  • Lokala smärtor från halsen ibland strålande upp mot öronen
  • Påverkan på allmäntillstånd med feber
  • Ofta asymmetriskt förekommande relativt fasta mycket ömma resistenser i tyreoidea
  • Laboratoriebild som vid tyreotoxikos i kombination med hög SR. Anti-TPO och TRAK är negativa
  • Lågt spårjodupptag och ofta föreligger en typisk cytologisk bild. Spårjod och finnålspunktion behöver dock endast utföras om den kliniska bilden eller övrig laboratoiediagnostik inte är typisk för diagnosen eller om patienten inte svarar som förväntat på kortisonbehandling

Observera att vid typiska symtom behövs ingen ytterligare utredning men vid dåligt svar på kortisonbehandling eller mycket stormande symtom ska man tänka på differentialdiagnosen septisk tyreoidit.

Postpartumtyreoidit

  • Variant av autoimmun tyreoidit som ses hos cirka 5% av alla kvinnor efter partus
  • Initialt ses ofta en mycket kraftig inflammation med follikeldestruktion, vilket ger en kortvarigt period med tyreotoxikos, 2-5 månader efter förlossning. En hypotyreotisk fas följer, som ofta ska substitutionsbehandlas (tyroxin)
  • Tillståndet läker spontant i de flesta fall och sköldkörtelfunktionen återställs. Cirka 20% av postpartum tyreoiditer kan bli permanent hypotyreotiska och fordrar livslång tyroxinsubstitution
  • Postpartumtyreoidit återkommer ofta efter förnyad graviditet

Iatrogen tyreotoxikos

  • Överkonsumtion av tyroxin. Ofta hög kvot fritt T4/fritt T3

Epidemiologi

Upp

Incidens

Incidens av nydebuterad tyreotoxikos är cirka 27/100 000/år. Tyreotoxikos är 7-10 gånger vanligare hos kvinnor än hos män.

  • Hos unga dominerar Graves sjukdom och tyreoidit (subakut, postpartum)
  • Hos äldre är toxisk knölstruma (uni- alternativt multinodös) vanligast

Begreppsförklaring

Begreppet hypertyreos innebär att sköldkörteln producerar för mycket sköldkörtelhormon såsom vid Graves sjukdom eller toxisk nodös struma.

Begreppet tyreotoxikos, däremot, innebär förhöjda nivåer av sköldkörtelhormon i perifert blod.

Tyreotoxikos kan bero på hypertyreos men även på en destruktion av sköldkörteln på grund av inflammation eller för hög tillförsel av sköldkörtelhormon (tyroxin).

Utredning

Upp

Lab

  • TSH, fritt T4 (vid tveksamhet även fritt T3), SR, LPK även TRAK och TPO-antikroppar (sistnämnda kan vara positiva vid mycket aktiv autoimmun tyreoidit med destruktion, tex postpartum tyreoidit men även ofta vid Graves sjukdom)
  • Scintigrafi utförs via endokrinologisk klinik endast om diagnosen Graves tyreotoxikos inte kan säkerställas kliniskt eller serologiskt
  • Indikation för ultraljud av sköldkörteln finns nästan aldrig vid tyreotoxikos

Behandling

Upp

Generellt

  • Innan patienten remitteras till specialist bör symtomlindring ges. Propranolol 20-40 mg x 3-4 eller metoprolol 100 mg x 1 ges vid takykardi. Om patienten inte tål betablockad kan verapamil ges.
  • Tyreostatika och tyroxin sätts normalt in på specialistklinik och väljs initialt till de flesta patienter med Graves sjukdom och till vissa patienter med multinodös struma som förbehandling inför radiojodbehandling eller kirurgi. Kombinationen tyreostatika och tyroxin används ofta som långtidsbehandling vid Graves sjukdom. Agranulocytos är en sällsynt men allvarlig biverkan till tyreostatikabehandling och kan förorsaka infektionstecken med hög feber. LPK och granulocyter ska därför alltid genast kontrolleras vid feber hos tyreostatikabehandlade patienter.
  • OBS! För de äldsta och sköraste patienterna, inte sällan med kognitiv svikt, kan radiojodbehandling vara svårgenomförbart. Det gäller framförallt patienter med KAD eller inkontinens med risk för radioaktivt urinspill. För dessa patienter kan lågdosbehandling med tyreostatika (Thacapzol) utan tillägg av levotyroxin vara ett bra behandlingsalternativ. Man startar med 1 tablett morgon och kväll och minskar sedan oftast dosen till 1 tablett dagligen till 1 tablett varannan dag.

    Dosjusteringen är avhängig av svar på TSH och T4 fritt vilka initialt kontrolleras var 6:e vecka. När labprover har stabiliserats på en normal nivå räcker det med kontroller 1-2 gånger per år. Behandlingen är normalt livslång. Behandlingen kan skötas i primärvården och vid behov kontaktas endokrinolog och man kan räkna med att risken för biverkningar är ringa.
  • Radiojod väljs oftast till patienter med nodös toxisk struma men även till patienter med Graves sjukdom äldre än 30-35 år med måttlig struma.
  • Kirurgisk behandling kommer ifråga vid stor struma och hos patienter med recidiv, unga patienter med tyreostatikaintolerans och hos kvinnor med stark graviditetsönskan.

Toxisk knölstruma

Patienten ges vid behov betablockad. Remiss kan sedan skrivas direkt för radiojodbehandling vid lindrig tyreotoxikos till Kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Vid mer uttalad tyreotoxikos remiss till endokrin-/medicinmottagning.

Specifikt vid subakut tyreoidit (de Quervain)

  • Vid uttalade symtom och/eller SR >50 mm ges cirka 30 mg prednisolon dagligen. Nedtrappning sker med 5 mg per vecka. Total behandlingstid cirka 6 veckor men kan ibland behöva förlängas. Om diagnosen är rätt ses symtomlindring inom 1-2 dygn.
  • I lindrigare fall ges initialt 20 mg prednisolon dagligen med samma nedtrappningsschema.
  • NSAID-preparat ger ringa effekt.

Autoimmun tyreoidit och postpartumtyreoidit

Kortison har dålig effekt. I första hand ges symtomatisk behandling med betablockad. Var uppmärksam på att hypotyreos kan utvecklas snabbt. Provtagning med TSH och fritt T4 ska därför upprepas redan efter cirka 4 veckor.

Kloka Listan 2017

Om dokumentet: Hypertyreos

Författare:
Mats Palmér, överläkare, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Jonas Tovi, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Solna
Granskat av:
Jan Calissendorff, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Ann-Sofie Bolmér, S:t Görans sjukhus, Nils Adner, VO Internmedicin, Södersjukhuset, Charlotte Oja, Capio vårdcentral Farsta, Wahid Hakimi, Capio vårdcentral Vårberg, Eva Westerberg, Capio vårdcentral Slussen, Kadir Kakili, Capio vårdcentral Gullmarsplan, Katrin Hagskog-Engel, Boo vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetologi:
Ingrid Dahlman, ordf, juni 2017
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar:
Charlotte Höybye, ordf, juni 2017
Förkortningar:
TRAK: TSH-receptorstimulerande antikropp (venöst blodprov) som definierar Graves sjukdom. TPO: Tyreoperoxidas antikroppar - antikroppar mot membranbundet folikelenzym
Publicerat:
Januari 1997
Uppdaterat:
Juni 2017