Hypotyreos

Allmänläkare

• Primär diagnostik: Primär (TSH förhöjt, fritt T4 lågt) eller hypofysär (sekundär) hypotyreos (lågt - normalt TSH kombinerat med lågt fritt T4)
• Inledande utredning av primär hypotyreos med antikroppsbestämning (TPO-antikroppar) för att fastslå misstanke om autoimmun tyreoidit
• Behandling av primär hypotyreos i normalfallet
• Uppföljning av återremitterade patienter från specialistmottagning

Remiss till specialistläkare, endokrinologisk mottagning

• Misstanke på hypofysär (sekundär) hypotyreos
• Substitutionsproblem såsom vid bla angina pectoris, aortastenos och hjärtsvikt
• Uttalad hypotyreos med uttalade symtom bör handläggas i samråd med endokrinolog eller eventuellt remitteras till sjukhus
• Gravid med hypotyreos bör handläggas i samråd med endokrinolog och specialmödravården
• Fertilitetsproblem vid subklinisk hypotyreos/positiva TPO-antikroppar

Akut remiss till sjukhusklinik

• Grav hypotyreos med allmänpåverkan, medvetandepåverkan eller andningsbesvär
• Tecken till instabil angina i samband med påbörjad tyroxinbehandling

Återremiss till allmänläkare

Spesamgruppen för endokrinologi

Vanliga symtom

• Trötthet, nedsatt fysisk ork
• Långsam tankeverksamhet
• Frusenhet
• Torr hud
• Ansiktssvullnad
• Muskel- och ledvärk
• Förstoppning
• Viktuppgång
• Minskad libido

Dessutom

• Dålig hårkvalitet
• Heshet
• Bradykardi
• Hypotermi
• Nedsatt fertilitet hos kvinnor
• Hyperlipidemi
  OBS! Kontrollera alltid tyroideaprover vid hyperlipidemi före insättande av kolesterolsänkande behandling!
• Anemi (normocytär, normokrom)
• Psykiska symtom

• Depression
• Senil eller presenil demens

Lab

• TSH och fritt T4 som screening
• Om labmässig hypotyreos kan man överväga att gå vidare med TPO-antikroppar (anti-TPO: Tyreoperoxidas antikroppar - antikroppar mot ett membranbundet enzym). Om klart positiv anti-TPO stärker det indikationen för behandling med tyroxin vid subklinisk hypotyreos (se nedan)
• Förhöjd TSH + TPO-antikroppar = autoimmun tyreoidit, vilket gör ytterligare etiologisk utredning onödig
• Punktion bör utföras vid asymmetrisk struma (ej vid helt diffus förstoring)

Subklinisk hypotyreos
En vanlig laboratoriebild är (oftast lätt) förhöjd TSH och normalt fritt T3 och fritt T4, så kallad subklinisk hypotyreos. I första hand bör proverna tas om efter 4-8 veckor kompletterade med bestämning av TPO-antikroppar. Det räcker att bestämma TPO-antikroppar vid ett tillfälle. Se "Behandling" nedan.

Tyroxin

Per os. Tas en halvtimme före frukost, minskar risken för svängande TSH.

Viktigt att öka tyroxindosen stegvis.

Försiktig doshöjning vid:

• Grav hypotyreos
• Lång duration
• Hög ålder
• Förekomst av hjärtsjukdom

Se också Kloka Listan och FASS.

Dosering

• Monitorering av tyroxinbehandling sker med TSH men även bestämning av fritt T4 kan vara av värde. Vid diskrepans mellan TSH och fritt T4-nivåer kan fritt T3 ge ytterligare information.
• Slutdosen tyroxin justeras i första hand med ledning av TSH, som ej bör tas oftare än var 6-8:e vecka vid finjustering av dosen.
• I regel påbörjas substitutionen med 50 µg dagligen i cirka 6 veckor, därefter ökning med 25 µg var 4:e vecka tills målvärde för TSH nås. Målvärde för TSH är, med vissa undantag (se nedan), den nedre halvan av referensområdet för TSH.
• Försiktig dosering
  Hos äldre patienter (>60 år), eller hos patienter med angina pectoris och/eller hjärtsvikt bör substitutionsdosen inledningsvis inte överstiga 25 µg/dag. Den dosen kan bibehållas 4-6 veckor. Känner patienten sig då inte försämrad, ökas dosen till 25 µg varannan dag och 50 µg varannan dag. Efter ytterligare 3-4 veckor ges 50 µg dagligen osv.
• Underhållsdosen bestäms med ledning av klinik och TSH-svar. Målsättningen i normalfallet är att TSH skall ligga inom nedre halvan av referensområdet (i regel <2 mU/L).
• Vanligaste underhållsdos är 100-150 µg per dag som när den uppnåtts sällan behöver ändras. Ibland förekommer behov av högre doser för att uppnå målvärde för TSH.
• Hos äldre kan högre TSH-värden accepteras på grund av risken för hjärtbesvär vid översubstitution hos äldre.
• Undantag kan vara patienter som är opererade för tyreoideacancer och patienter med en aktiv endokrin oftalmopati där man ofta siktar på ett lägre TSH-värde.
• Små dosjusteringar <25 µg/dag, kan ha stor effekt på patientens allmäntillstånd och välbefinnande.
• Full klinisk återhämtning vid grav hypotyreos tar betydligt längre tid (flera månader) än laboratoriemässig normalisering.

Ej förväntade TSH, fritt T4
Om plötsligt stigande TSH hos tyroxinsubstituerad patient övervägs följande förklaringar:

1. Nedsatt compliance (om patienten börjat ta tyroxin några dagar före provtagning ses ibland normalt fritt T4 men förhöjt TSH.
2. Samtidigt intag av annan medicinering såsom järn, kalcium eller kolestyramin.
3. Malabsorption.
4. Fiberrik frukost.

Subklinisk hypotyreos

Vid TSH-förhöjning (vanligen mindre än 10 mU/L) och normalt fritt T4, kontrolleras proverna om efter 4 veckor och samtidigt tas TPO-antikroppar. Visar kontroll av TSH, fritt T4 samma bild kan tyroxinbehandling övervägas framförallt vid symtom på hypotyreos, förhöjda TPO-antikroppar eller om diffus struma föreligger. Kvinnor med graviditetsönskan ska alltid behandlas med tyroxin vid denna lab-bild. I de flesta fall orsakas tillståndet av autoimmun tyreoidit med förhöjning av TPO-antikroppar.

Hos kvinnor med infertililtetsproblematik och positiva anti-TPO kan tyroxinbehandling övervägas även vid normala TSH-nivåer.

Om inte tyroxin sätts in bör TSH och fritt T4 följas 1-2 gånger per år vid positiv anti-TPO. Ett klart förhöjt anti-TPO behöver inte kontrolleras om.

Dessa patienter tas omhand i primärvården, vid behov i samråd med endokrinkonsult.

Klinisk bedömning och mätning av TSH vid substitution av primär hypotyreos vart till vartannat år hos välsubstituerad patient. Målet är att nå TSH inom nedre halvan av referensområdet.

Översubstitution ökar risken för kardiovaskulär sjuklighet (framförallt förmaksflimmer) och kognitiva störningar, framförallt hos äldre. Eventuellt risken för osteoporos hos postmenopausala kvinnor men ökad frakturrisk är inte säkerställd..

Hypotyreos typ 2
Detta ”tillstånd” saknar vetenskaplig grund. Bestämning av sköldkörtelhormon i urinen har ingen plats i diagnostiken av sköldkörtelsjukdom och görs inte på landstingets laboratorier. Behandling med liothyronin och sköldkörtelextrakt från gris (Armour thyroid) har ingen plats i behandlingen och är svårare att monitorera än behandling med tyroxin. Patient som rekommenderas sådan behandling på basen av urinbestämning bör informeras om riskerna vid behandling med sköldkörtelhormon vid normala TSH och fritt T4 i plasma. Vid oklarhet kontakta endokrinologkonsult.