Farmakologisk behandling
OBS! Behandling med läkemedel ska baseras på en sammanvägd bedömning av framtida frakturrisk och inte enbart på resultat av bentäthetsmätning.
Adekvat utredning och behandling medför en kliniskt betydande riskreduktion för nya frakturer.
Mycket stark behandlingsindikation föreligger vid:
- Tidigare höft- och kotfrakturer
- Kombinationen annan fragilitetsfraktur och T-score <-2,0 och FRAX-risk för ”major osteoporotic fractures” >30%
- Glukokortikoidbehandlade kvinnor med en inflammatorisk sjukdom
Låg behandlingsindikation föreligger vid:
- Avsaknad av tidigare osteoporosfraktur och FRAX-värde <20% oavsett T-score
Behandlingsindikation i övrigt:
- I övrigt får man göra en individuell bedömning med hänsyn till bland annat patientens inställning till läkemedelsbehandling. Vägledning kan fås i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, avsnittet om osteoporos där man gjort en prioritering av hur stark behandlingsindikationen är i olika situationer
- Enbart låg bentäthet (osteoporos och osteopeni) är inte indikation för läkemedelsbehandling inklusive behandling med kalcium och D-vitamin
Val av läkemedel
I första hand
Bisfosfonater
Veckotablett alendronat hämmar benresorptionen och har visat sig minska risken för kotfraktur med cirka 50%, eller höftfraktur med cirka 30-40% och övriga perifera frakturer med cirka 20%.
Bisfosfonater ska på grund av låg resorption intas med vatten minst en halvtimme men gärna en timme före frukost på fastande mage. De får inte intas samtidigt med andra läkemedel eller med annan dryck eller föda. Kalcium och mejerivaror ska inte intas de fyra närmaste timmarna från intag av bisfosfonat. Läkemedlet får heller inte intas i liggande ställning på grund av att det kan fastna i matstrupen och ge upphov till esofaguserosioner. Noggranna muntliga och skriftliga behandlingsinstruktioner ska ges till varje patient och den medföljande instruktionen ska följas, annars blir behandlingen verkningslös och i värsta fall skadlig om läkemedlet fastnar i esofagus.
Se till att övriga läkemedel inte doseras samtidigt med bisfosfonat i Apodos eller dosett.
Infusion zoledronsyra kan ges en gång per år som infusion. Infusionen ges under cirka 20 minuter. Zoledronsyra är ett förstahandspreparat till de som har sväljningsbesvär, generell malabsorption och till de som på grund av nedsatt kognition har svårt att följa läkemedelsordination med veckotablett. Zoledronsyra kan ge influensaliknande symtom upp till 3-7 dagar efter infusion hos cirka 1/3 av patienterna, framförallt vid första infusionen. Preparatet ska inte ges vid nedsatt njurfunktion (GFR <35 ml/min). Se Janusinfo
Biverkningar av bisfosfonater
- Akuta biverkningar framgår ovan. Långtidseffekterna av bisfosfonater på benvävnad är ofullständigt kända och det bör medföra en restriktivitet hos yngre individer
- Osteonekros i käkbenet har beskrivits, företrädesvis vid högdosbehandling av patienter med maligna sjukdomar, men är mycket sällsynt vid de doser som används vid osteoporosbehandling. Hos patienter med dåligt tandstatus eller vid planerad behandling med implantat rekommenderas inte behandling med bisfosfonater innan tandproblemen är åtgärdade
- Subtrokantära och diafysära tvärfrakturer i femur (som vid en utmattningsfraktur) förekommer hos patienter som långtidsbehandlats med bisfosfonater. Risken är liten men ökar efter 3-5 års behandling
Behandlingslängd
På grund av att risken för tvärfrakturer i femur ökar samtidigt som data om positiva effekter på frakturrisk saknas efter mer än 3-5 års behandling, rekommenderas i normalfallet omprövning av behandlingen efter 3-5 år. Hos patienter med mycket hög risk för osteoporosfrakturer kan dock behandlingstiden utökas då nyttan är större än risken. Efter ett eventuellt behandlingsuppehåll kan det vara rimligt att följa upp utsättningen med en ny bentäthetsmätning efter cirka 2 år. Även kalcium och D-vitamin kan sättas ut om inte patienten har en känd D-vitaminbrist eller lågt intag av mejeriprodukter. Idag finns inga klara riktlinjer för när behandling ska återinsättas och en individuell bedömning får därför göras.
Vid önskemål om kombinationsbehandling
Alendronat + kalciumkarbonat + kolekalciferol (Tridepos).
Övriga preparat
I andra hand
Denosumab minskar liksom bisfosfonater benresorptionen. Läkemedlet ges som subkutan injektion 2 ggr/år. Denosumab kan i första hand övervägas till patienter med intolerans mot bisfosfonater eller patienter med GFR <35 ml/min samt till patienter med nedsatt allmäntillstånd, där en influensalik reaktion bedöms riskabel. Försiktighet hos patienter med grav njursvikt på grund av risk för grav hypokalcemi. Via behandling med denosumab är det mer oklart än vid behandling med bisfosfonater hur länge behandlingen ska pågå. Det finns rapporter om ökad frakturrisk efter utsättning av denosumab på grund av ett reboundfenomen med ökad benomsättning vilket skulle kunna åstadkomma ökad frakturrisk. Det kan vara ett skäl att välja zoledronsyra om kontraindikation mot zoledronsyra inte föreligger.
Icke-farmakologiska åtgärder inklusive kalcium och D-vitamin
- Uppmuntra till viktbärande fysisk aktivitet. Se FaR informationsruta nedan
- Skriv gärna remiss till sjukgymnast, särskilt hos personer med kotkompressioner som också kan behöva restriktioner för t.ex. lyft
- Uppmärksamma tendens till undernäring
- Utsättning av läkemedel som kan öka fallrisken
- Sanering av faktorer som ökar fallrisken i hemmiljön . Överväg remiss till arbetsterapeut
- Höftskydd vid fallrisk kan övervägas till kvinnor >80 år och institutionsboende
- Synförbättrande åtgärder bör vidtas vid starr eller nedsatt synskärpa av annat skäl
- Sanering av läkemedel som kan öka fallrisken
- Uppmuntra till rökstopp och minskat alkoholintag
Kalcium och D-vitamin
Kalcium och D-vitamin ska inte generellt förskrivas till alla med osteoporos.
Kalcium och D-vitamin är indicerat hos följande patienter med osteoporos:
- De som behandlas med specifika läkemedel mot osteoporos (t.ex. bisfosfonater)
- De med längre tids pågående kortisonbehandling
- De med påvisad kalcium- och D-vitaminbrist, t.ex. vid malabsorption, invandrargrupper med mörk hud och heltäckande kläder
- Hos äldre och som för det mesta vistas inomhus - individuell prövning
En restriktivitet i övrigt avseende kalcium och D-vitamin vid osteoporos grundar sig på biverkningar i form av förstoppning och studier som antyder en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och njursten.
Dygnsbehovet av kalcium är cirka 800-1200 mg kalcium per dag (1 dl mjölk = 120 mg kalcium). Dygnsbehovet av D-vitamin 400-800 IE/dag (10-20 μg).
FaR vid Osteoporos
Indikation
Regelbunden fysisk aktivitet är nödvändig för uppbyggnad och bevarande av benvävnaden. Vid låg bentäthet är det viktigt med fysisk träning för att öka muskelstyrka, koordination och balans, i syfte att förebygga fall och frakturer.
Kontraindikation
Undvik tunga lyft och aktivitet med hög fallrisk.
Ordination
Viktbärande regelbunden aktivitet 30 min 3-5 ggr/v. Komplettera med fallförebyggande träning som balans-, styrke- och koordinationsövningar. Vardagsaktivitet betonas.
För äldre bör träningen inriktas på styrke- och balansträning.
Vid kotkompression med smärta bör bedömning och träning initialt ske under ledning av fysioterapeut.
Läs om Osteoporos i FYSS
FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning
Författare
Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, oktober 2014. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS