Osteoporos

Allmänläkare

Primärt ansvar för utredning och behandling av osteoporos ligger hos primärvården, förutom i nedanstående fall då remiss kan övervägas.

Remiss till osteoporosmottagning

Bör övervägas vid

1. Osteoporos som under pågående behandling med kalcium, D-vitamin och bisfosfonater progredierar med nytillkomna frakturer och/eller minskande bentäthet.
2. Manlig osteoporos (<70 år).
3. Sekundär osteoporos vid tex leversjukdom och malabsorption.
4. Osteoporos hos ungdomar och unga vuxna.
5. Osteoporos under graviditet.

Remiss till akutmottagning eller sjukhusklinik (geriatrik, invärtesmedicin, ortopedi)

Vid

• akuta frakturer med lågenergivåld
• svåra smärttillstånd
• vård för rehabilitering

Återremiss till primärvården

a) Patienter som sökt ortopedakut med lågenergifrakturer återremitteras för utredning och behandling.

b) Patienter som utretts och behandling initierats på sjukhus och där uppföljningen kan ske i primärvård.

Spesamgruppen för endokrinologi

Definition
Osteoporos eller benskörhet är en systemisk skelettsjukdom karaktäriserad av låg benmassa och förändrad mikroarkitektur med nedsatt hållfasthet av skelettet och därmed ökad risk för fraktur.

Symtom

• Osteoporos utan frakturer ger inga symtom. Kotfrakturer ger inte alltid akuta symtom men kan förutom akut smärta på sikt ge upphov till diffus ryggvärk, trötthetskänsla, andfåddhet, kutryggighet, minskad kroppslängd. Överväg möjligheten av kotfrakturer om kroppslängden minskat med >3 cm under 70 års ålder, >5 cm över 70 års ålder
• Akuta svåra ryggsmärtor kan bero på kotkompression
• Frakturer av lågenergitrauma (trauma i form av fall i samma plan eller lägre grad av våld). Vanliga lokalisationer för osteoporosfrakturer är överarm, handled, kotor, höft och bäcken. Även andra frakturlokalisationer förekommer

Diagnos
Diagnoserna osteopeni och osteoporos ställs med hjälp av bentäthetsmätning med DXA av ländrygg/höft/underarm.

Bentäthetsmätning DXA
Värdet på bentätheten (BMD - Bone Mineral Density) relateras till genomsnittet hos en referenspopulation av unga kvinnor (PBM - Peak Bone Mass). Definitionen bygger på det antal standarddeviationer patientens BMD avviker från medelvärdet för PBM, vilket betecknas som "T-score". För praktiskt bruk används vanligen T-score för L1-L4 och höft.

I svaren på bentäthetsmätning anges även så kallat Z-score. Man jämför då bentätheten i standarddeviationer med en jämnårig individ. Hos premenopausala kvinnor och hos män under 50 års ålder används i första hand Z-score. Vid lågt Z-score misstänk sekundär osteoporos.

Hittills är gränserna endast definierade för kvinnor men tills vidare använder man även motsvarande gränser för män. Hos äldre individer uppmäts ofta falskt förhöjda värden i ländryggen pga osteofyter och kotfrakturer, därför tillmäts höftmätningen större betydelse hos äldre.

OBS! För premenopausala kvinnor och män <50 år definieras bentäthet med hjälp av Z-score och ej T-score! Låg benmassa föreligger vid Z-score <-2,0 SD.

Osteoporos bestäms enbart av den absoluta bentätheten som sjunker med stigande ålder. Vid 50 års ålder har 2-5% av kvinnor osteoporos och vid 70-79 års ålder är prevalensen 30-40%.

Riskfaktorer för osteoporos och fraktur

Starka

1. Hög ålder
2. Tidigare fraktur efter lågenergivåld, framförallt höft, kota, handled, överarm och bäcken hos person över 50 års ålder
3. Bentäthet <-2,5 SD
4. Höftfraktur eller kotfaktur hos någon förälder
5. Systemisk glukokortikoidbehandling under minst 3 månader

Svaga

1. BMI <20 kg/m2
2. Vikt hos kvinna <50 kg vid genomsnittlig längd
3. Rökning
4. Ofrivillig viktförlust >5 kg senaste året
5. Inaktivitet
6. Menopaus före 45 års ålder
7. Ökad fallbenägenhet

Vid symtom från skelettet

• Lumbago-ischias
• Diskbråck
• Metastaser i skelettet
• Osteomalaci
• Pagets sjukdom
• Osteolistes
• Myelom
• Spinal stenos

Sekundär osteoporos
Exempel på tillstånd med sekundär osteoporos:

• Hypogonadism, manlig och kvinnlig
• Hyperkortisolism (kortisonbehandling och endogen överproduktion)
• Inflammatorisk sjukdom (RA, inflammatoriska tarmsjukdomar m fl)
• Hyperparatyreoidism
• Leversjukdom
• Njurinsufficens
• Läkemedel: kortison, antiepileptika, heparin, immunosuppresiva
• Anorexi
• Emfysem-KOL
  (Förutom effekten på skelettet av lungsjukdomen i sig har dessa patienter ofta tidigare fått steroidbehandling i högdos och vid emfysem är den fysiska aktiviteten ofta nedsatt. Vad gäller inhalationssteroider talar studier för att de, givna i korrekta doser, inte har någon påtaglig negativ effekt på skelettet och det finns därför ingen anledning, avseende risken för osteoporos och frakturer, att avstå från att ge inhalationssteroider om det finns en välgrundad indikation för behandlingen

• Malabsorption (tex celiaki)
• Hypertyreos

Syftet med utredningen är att:

1. Kvantifiera risken för framtida frakturer
2. Diagnostisera osteoporos och påvisa eventuella orsaker

Beräkning av frakturrisk (FRAX)
Idag finns ett webb-baserat instrument för beräkning av 10-årsrisk för frakturer med utgångspunkt från vissa kända riskfaktorer (ålder, kön, BMI, tidigare fraktur, höftfraktur hos förälder, rökning, RA, kortikosteroidbehandling, annan sekundär osteoporos, alkoholkonsumtion och om det finns tillgängligt bentäthet i lårbenshals.

Instrumentet är väl validerat men det finns svagheter (uppgift om fallrisk saknas, liksom bentäthetsvärde för ländrygg samt vilket fraktur patienten tidigare haft). Värden är specifika för varje land, så välj Sverige. Svaret anger 10-årsrisk i procent för ”major osteoprototic fractrures” (höft, överarm, kota, handled) respektive enbart höftfrakturer.

Tolkning: ju högre frakturrisk desto större skäl att överväga läkemedelsbehandling. Om risk för ”major osteoporotic fracture” är över 15-20% kan behandling övervägas.

Anamnes

• Frakturanamnes, framförallt frakturer efter 50 års ålder och/eller minskad kroppslängd
• Riskfaktoranamnes
• Hereditet för frakturer, menopausålder, viktutveckling, rök- och alkoholvanor, fysisk aktivitet, kalciumintag i kosten (mejeriprodukter), läkemedel inkl glukokortikoider, yrsel- och falltendens
• Symtom på sjukdomar som kan ge sekundär osteoporos, såsom mag-tarmbesvär, ledbesvär, se exempel ovan på sjukdomar som kan ge osteoporos

Status

• Notera särskilt allmäntillstånd inkl nutritionsstatus, gång- och rörelseförmåga och förekomst av kyfos
• Tecken på sekundär osteoporos (Cushing, kortison-"habitus")
• Längd och vikt
• Rutinstatus inkl sköldkörtel, lymfkörtlar, bröst och lungor

Undersökningar
Hos patient som söker för ryggvärk eller med anamnes på längdminskning >3 cm före 70 års ålder och >5 cm efter 70 års ålder ska röntgen av bröst- och ländrygg utföras före bentäthetsmätning för att utesluta malignitet, inklusive myelom.

Bentäthetsmätning, DXA, bör utföras i höft och ländrygg. Osteoporos definieras med utgångspunkt från bentäthetsvärdet, oberoende av ålder.

Vilka bör bentäthetsmätas?
Undersökningen bör endast utföras om patienten kan förväntas medverka till behandling eller frakturförebyggande åtgärder. Resultatet ska alltid relateras till förekomst av andra riskfaktorer för fraktur. Allmän screening rekommenderas inte.

Mätning ska i första hand övervägas om patienten har minst 1 stark eller 2 svaga riskfaktorer. (Se ovan under riskfaktorer).

Enligt FRAX (se ovan) 10-års risk för ”major oseteoprotic fracture” (höft, överarm, kota, handled) över 15-20%.

Lab
Diagnosen osteoporos kan inte ställas med hjälp av laboratorieprover. Lab-prover är framför allt till för att fastställa om det föreligger sekundära former av osteoporos.

Hb, SR, kalcium, albumin, TSH, alkaliska fosfataser och kreatinin bör regelmässigt analyseras.

Joniserat kalcium och paratyroideahormon (PTH) samt eventuellt 25-hydroxi-vitamin D hos bland annat äldre och vissa invandrargrupper med misstanke på D-vitaminbrist.

Vid behov även gamma GT alternativt CDT och testosteron.

OBS! Behandling med läkemedel ska baseras på en sammanvägd bedömning av framtida frakturrisk och inte enbart på bentäthetsmätning.

Behandling med läkemedel förbehålls patienter med hög risk för fraktur (enligt FRAX), särskilt patienter med kotfrakturer efter lågenergivåld. Antalet behandlade patienter i dessa grupper blir, för att undvika en fraktur (Numbers Needed to Treat = NNT), lågt.

Kvinnor och män före 60 års ålder med enbart låg bentäthet behandlas endast i undantagsfall, då frakturrisken är mycket låg hos denna grupp även vid låg bentäthet (osteoporosvärden). Hos dessa patienter är det viktigt att utreda orsaken till låg bentäthet och ge råd om icke-farmakologisk behandling. Till patienter med hög risk för kotfrakturer bör behandlingen inte fördröjas.

Läkemedelsverket föreslår i behandlingsrekommendationer (2007) att man för varje individ gör en sammanvägd bedömning av frakturrisken.

Icke-farmakologiska åtgärder

Uppmuntra till viktbärande fysisk aktivitet. Se FaR informationsruta nedan.

Uppmärksamma tendens till undernäring.

Hos de äldre samt i vissa invandrargrupper är det viktigt att behovet av kalcium och D-vitamin tillgodoses, se ovan. Säkerställ ett rätt kostintag med cirka 800-1200 mg kalcium per dag (1 dl mjölk = 120 mg kalcium), D-vitamin 400-800 IE/dag (10-20 μg), alternativt Ca-D-vitamin.

Substitution med läkemedel till de allra äldsta.

Falltendens är en mycket viktig riskfaktor för frakturer. Viktigt med fallprevention i hemmet för de äldre; åtgärder som att ta bort mattor och trösklar, undvika lösa sladdar och förbättra belysningen. Man bör även ifrågasätta förskrivning av sedativa och diuretika till natten.

Höftskydd vid fallrisk kan övervägas till kvinnor >80 år och institutionsboende.

Synförbättrande åtgärder bör vidtas vid starr eller nedsatt synskärpa av annat skäl.

Läkemedelsbehandling

Adekvat utredning och behandling medför en kliniskt betydande riskreduktion för nya frakturer.

Vid hög risk för fraktur

• Kvinnor och män med hög frakturrisk: Bisfosfonat (se Kloka Listan)
• Kvinnor och män i de högsta åldersgrupperna med hög frakturrisk men som ej bedöms lämpliga för annan aktiv behandling: Kalcium och D-vitamin enbart

1. Hos patient med sväljningssvårigheter eller kognitiv svikt (svårigheter att klara av peroral behandling med bisfosfonater) kan istället zoledronsyra vara ett alternativ. Ges som infusion iv en gång årligen eventuellt efter kontakt med specialist.
2. Bisfosfonat och zoledronsyra ska inte ges ges vid njursvikt (se FASS).
3. I vissa fall med intolerans mot bisfosfonat kan raloxifen alternativt strontiumranelat väljas som andrahandsmedel.

Vid steroidinducerad osteoporos
Vid insättande av behandling med glukokortikoider bör patient med tidigare lågenergifraktur få behandling med bisfosfonat och dessutom kalcium och D-vitamin.

För patient utan fraktur, rekommenderas bentäthetsmätning. Insättande bisfosfonat bör övervägas vid T-score <-1,0 SD. En sammanvägning av risk för fraktur (FRAX) bör alltid göras.

Bisfosfonat

Veckotablett alendronat (i första hand).

OBS! Bisfosfonat ska intas med vatten minst en halvtimme, för äldre en timme, före frukost på fastande mage. Får inte intas med andra läkemedel eller med annan dryck eller föda. Kalcium och mejerivaror ska inte intas samma morgon som bisfosfonat. Läkemedlet får heller inte intas i liggande ställning pga risken för esofagit. Den medföljande instruktionen ska följas, annars blir behandlingen verkningslös.

Behandlingslängd
På grund av den långa retentionstiden av bisfosfonater bör man överväga att sätta ut behandlingen tillfälligt eller permanent efter 3-5 år. Detta beslut bör grundas på patientens frakturrisk och ålder.

Biverkningar
Långtidseffekterna av bisfosfonater på benvävnad är ofullständigt kända och detta bör medföra en restriktivitet i användningen hos yngre individer.

Osteonekros i käkbenet har beskrivits, företrädesvis vid högdosbehandling av patienter med maligna sjukdomar, men är mycket sällsynt vid osteoporosbehandling. Enstaka fall av tvärfraktur i femur har också beskrivits.

Raloxifen

(Selektiv östrogenreceptormodulator – SERM) efter kvinnans eget val, men inte under de 3-5 första åren efter menopaus pga risk för ökade menopausbesvär. Används med försiktighet till äldre pga risk för trombos. Endast effekt på kotfrakturer har visats. (Förbehålls läkare med specialintresse av osteoporos).

Strontiumranelat

Granulat, kan ges till äldre. Ges 2 timmar före eller efter mat, mjölk eller kalciumpreparat. Allvariga hudbiverkningar har beskrivits. (Förbehålls läkare med specialintresse av osteoporos).

Provtagning
Kalcium och kreatinin bör kontrolleras vid åtminstone ett tillfälle efter insatt Ca-D-vitaminterapi.

Uppföljning av benmarkörer är i normalfallet inte relevant eller nödvändig vid behandling av osteoporos.

Undersökning
DXA-uppföljning vid primär osteoporos bör utföras först efter 2 år, beroende på att förändring av benmassan sker långsamt.

Vid steroidinducerad osteoporos och immobilisering är förloppen snabbare och DXA-mätningar kan vara av värde med kortare intervall (cirka 1 år).