Osteoporos

Specialist i allmänmedicin

Primärvården har huvudansvaret för utredning och behandling av postmenopausal osteoporos. I vissa fall kan remiss till osteoporosmottagning övervägas, se nedan.

Remiss till specialist i endokrinologi/osteoporosmottagning

Ska övervägas vid:

1. Osteoporos som under pågående behandling med osteoporosläkemedel progredierar med nytillkomna frakturer och/eller minskande bentäthet.
2. Manlig osteoporos (<70 år) utan uppenbar orsak som tex vid kortisonbehandling.
3. Sekundär osteoporos såsom vid t.ex. leversjukdom och malabsorption.
4. Osteoporos hos vuxnakvinnor före menopausen.
5. Osteoporos under graviditet.

Frakturrisk enligt FRAX

Remiss till akutmottagning eller sjukhusklinik (geriatrik, invärtesmedicin, ortopedi)

Vid:

• Akuta frakturer efter lågenergivåld
• Svåra ryggsmärtor på grund av kotfraktur
• Behov av vård för rehabilitering

Återremiss till specialist i allmänmedicin

1. Patienter som sökt ortopedakut med lågenergifrakturer bör erbjudas remiss till primärvården för ställningstagande till utredning och eventuellt osteoporosbehandling.
2. För patienter som utretts och där behandling initierats på sjukhus kan uppföljningen oftast ske i primärvården. Primärvården bör informeras om resultat av utredning och insatt behandling samt ges förslag till behandlingstid.

Spesamgruppen för endokrinologi

• Frakturer på grund av lågenergitrauma (fall i samma plan eller lägre grad av våld) kallas fragilitetsfrakturer. Vanliga lokalisationer för fragilitetsfrakturer är överarm, handled, kotor, höft och bäcken. Även andra frakturlokalisationer förekommer som tecken på en ökad frakturrisk.
• Osteoporos utan frakturer ger inga symtom. Kotfrakturer ger inte alltid upphov till akut smärta, men kan även i avsaknad av akut smärta på sikt ge upphov till diffus trötthetskänsla och värk i ryggen, andfåddhet, förändrat habitus med kutryggighet och putande buk samt minskad kroppslängd. Om kroppslängden hos patient under 70 års ålder minskat med >3 cm och över 70 års ålder minskat med >5 cm, överväg om längdminskningen kan bero på kotfrakturer. I dessa fall finns indikation för röntgen av länd- och bröstrygg.

Epidemiologi

Allmän definition
Osteoporos (= benskörhet) är en systemisk skelettsjukdom karaktäriserad av låg benmassa och förändrad mikroarkitektur, vilket leder till nedsatt hållfasthet och därmed ökad risk för fraktur.

Specifik definition
Diagnoserna osteopeni och osteoporos bygger enbart på resultatet av bentäthetsmätning av ländrygg/höft/underarm med DXA. Värdet på bentätheten, Bone Mineral Density (BMD), relateras till genomsnittlig bentäthet hos en referenspopulation av unga friska kvinnor. Definitionen bygger på antalet standardavvikelser från detta medelvärde och anges som T-score. För praktiskt bruk används vanligen T-score för L1-L4 och höft.

Diagnosen osteoporos bestäms enbart av den absoluta bentätheten (mätt som T-score) som sjunker med stigande ålder. Vid 50 års ålder har 2-5% av kvinnor osteoporos och vid 70-80 års ålder är prevalensen cirka 50%.

Hittills är gränserna endast definierade för kvinnor men tills vidare använder man även motsvarande gränser för män, men då med en manlig referensgrupp. Hos äldre individer uppmäts ofta falskt förhöjda värden i ländryggen på grund av osteofyter och kotfrakturer. Därför tillmäts höftmätningen större betydelse hos äldre. Vid svårigheter att mäta i höften, tex hos patient med höftprotes, kan man mäta i underarmen.

OBS! I svaren på bentäthetsmätning anges även så kallat Z-score. Man jämför då bentätheten i standarddeviationer med en jämnårig individ av samma kön. Hos män <50 år och hos kvinnor före menopaus uttrycks bentätheten i första hand som Z-score. Begreppet osteoporos används inte hos dessa grupper. Z-score <-2,0 SD definieras som ”låg bentäthet för åldern” men frakturrisken är oftast måttlig och kräver vanligen inte läkemedelsbehandling. Vid lågt Z-score är det extra viktigt att utesluta sekundär osteoporos.

Riskfaktorer för fraktur

Starka riskfaktorer för fraktur

1. Hög ålder
2. Tidigare fraktur efter lågenergivåld, framförallt i kota eller bäcken hos person över 50 års ålder
3. Låg bentäthet
4. Höftfraktur eller kotfraktur hos förälder
5. Systemisk glukokortikoidbehandling motsvarande en prednisolondos över 5 mg per dag under minst 3 månader

Andra riskfaktorer för fraktur

1. BMI <20 kg/m2
2. Vikt hos kvinna <50 kg vid genomsnittlig längd (166 cm)
3. Rökning
4. Ofrivillig viktförlust >5 kg senaste året
5. Fysisk inaktivitet
6. Menopaus före 45 års ålder
7. Ökad fallbenägenhet

FRAX

För att beräkna risken för fraktur kan riskberäkningsinstrumentet FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) användas.

FRAX är ett webb-baserat instrument för beräkning av 10-årsrisken för frakturer med utgångspunkt från vissa kända riskfaktorer (se ovan).

Instrumentet är väl validerat men det finns viktiga faktorer som FRAX inte klarar att ta hänsyn till, t.ex.

• fallrisk
• bentäthetsvärde för ländrygg
• kortisondos
• typ av tidigare frakturer

Värdena är specifika för varje land, så välj Sverige. Svaret anger 10-årsrisk i procent för ”major osteoporotic fractures” (höft, överarm, kota, handled) respektive för enbart höftfrakturer.

FRAX kan användas för att bedöma behovet av att genomföra bentäthetsmätning.

T-score behöver inte matas in i formuläret. Om 10-årsrisken för "major osteoporotic fractures" överstiger 15% finns indikation för bentäthetsmätning.

FRAX kan också användas som stöd för att bedöma behovet av läkemedelsbehandling efter att DXA utförts (se rubrik "Behandling" nedan).

Vid symtom från skelettet

• Lumbago-ischias
• Diskbråck
• Metastaser i skelettet
• Osteomalaci
• Pagets sjukdom
• Osteolistes
• Myelom
• Spondylos och spinal stenos

Sekundär osteoporos

Exempel på tillstånd med sekundär osteoporos:

• Hypogonadism, manlig och kvinnlig
• Hyperkortisolism (kortisonbehandling och endogen överproduktion)
• Inflammatorisk sjukdom (RA, inflammatoriska tarmsjukdomar m fl)
• Hyperparatyreoidism
• Leversjukdom
• Njurinsufficens
• Läkemedel: tex kortison, GnRH-agonister, antiöstrogener, antiepileptika
• Malnutrition inklusive anorexi
• KOL. Förutom effekten på skelettet av lungsjukdomen i sig har dessa patienter ofta tidigare fått glukokortikoidbehandling i högdos och vid emfysem är den fysiska aktiviteten ofta nedsatt. Inhalationssteroider i rekommenderade doser har inte någon påtaglig negativ effekt på skelettet och det finns med avseende på skeletthälsan ingen anledning att avstå från att ge inhalationssteroider om det finns en välgrundad indikation för behandlingen.

• Malabsorption (t.ex. celiaki)
• Malignitet inklusive myelom
• Hypertyreos

Syftet med utredningen är att:

1. Kvantifiera risken för framtida frakturer
2. Diagnostisera sekundära former av osteoporos

Anamnes

• Frakturanamnes, framförallt frakturer efter 50 års ålder och/eller minskad kroppslängd >3 cm
• Riskfaktoranamnes inklusive hereditet för frakturer, menopausålder, viktutveckling, rök- och alkoholvanor, fysisk aktivitet, kalciumintag i kosten (mejeriprodukter), läkemedel inklusive glukokortikoider, yrsel och falltendens
• Symtom på sjukdomar som kan ge sekundär osteoporos, såsom mag-tarmbesvär, ledbesvär, se exempel ovan på sjukdomar som kan ge osteoporos
• Anamnes på malignitet

Status

• Allmäntillstånd inklusive nutritionsstatus, gång- och rörelseförmåga och förekomst av kyfos
• Tecken på sekundär osteoporos (Cushing, kortison-"habitus")
• Längd och vikt
• Rutinstatus, bland annat för att utesluta malignitet

Undersökningar

DXA-mätning
Bentäthetsmätning, DXA, bör utföras av höft och ländrygg. Osteoporos definieras med utgångspunkt från T-score, se ovan.

Undersökningen bör endast utföras om patienten kan förväntas medverka till behandling eller frakturförebyggande åtgärder. Resultatet ska alltid relateras till förekomst av andra riskfaktorer för fraktur. Allmän screening rekommenderas inte.

Mätning ska i framförallt övervägas om FRAX anger 10-årsrisk för ”major osteoporotic fractures” (höft, överarm, kota, handled) över 15%.

Röntgen rygg
Röntgen bröst- och ländrygg ska utföras före DXA-mätning hos patient som söker för ryggvärk eller med anamnes på längdminskning >3 cm före 70 års ålder och >5 cm efter 70 års ålder för att utesluta malignitet, inklusive myelom.

Lab
Diagnosen osteoporos kan inte ställas med hjälp av laboratorieprover. Lab-prover är framför allt till för att diagnostisera eller utesluta sekundär osteoporos.

• Hb, SR, kalcium, albumin, TSH, alkaliska fosfataser, kreatinin och PTH
• Joniserat kalcium och eventuellt 25-hydroxi-vitamin D hos bland annat äldre och personer med låg solexposition på grund av mörk hud eller täckande klädsel
• I vissa fall även gamma GT, CDT och MCV och testosteron (män <70 år)

Farmakologisk behandling

OBS! Behandling med läkemedel ska baseras på en sammanvägd bedömning av framtida frakturrisk och inte enbart på resultat av bentäthetsmätning.

Adekvat utredning och behandling medför en kliniskt betydande riskreduktion för nya frakturer.

Mycket stark behandlingsindikation föreligger vid:

• Tidigare höft- och kotfrakturer
• Kombinationen annan fragilitetsfraktur och T-score <-2,0 och FRAX-risk för ”major osteoporotic fractures” >30%
• Glukokortikoidbehandlade kvinnor med en inflammatorisk sjukdom

Låg behandlingsindikation föreligger vid:

• Avsaknad av tidigare osteoporosfraktur och FRAX-värde <20% oavsett T-score

Behandlingsindikation i övrigt:

• I övrigt får man göra en individuell bedömning med hänsyn till bland annat patientens inställning till läkemedelsbehandling. Vägledning kan fås i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, avsnittet om osteoporos där man gjort en prioritering av hur stark behandlingsindikationen är i olika situationer
• Enbart låg bentäthet (osteoporos och osteopeni) är inte indikation för läkemedelsbehandling inklusive behandling med kalcium och D-vitamin

Val av läkemedel

I första hand

Bisfosfonater
Veckotablett alendronat hämmar benresorptionen och har visat sig minska risken för kotfraktur med cirka 50%, eller höftfraktur med cirka 30-40% och övriga perifera frakturer med cirka 20%.

Bisfosfonater ska på grund av låg resorption intas med vatten minst en halvtimme men gärna en timme före frukost på fastande mage. De får inte intas samtidigt med andra läkemedel eller med annan dryck eller föda. Kalcium och mejerivaror ska inte intas de fyra närmaste timmarna från intag av bisfosfonat. Läkemedlet får heller inte intas i liggande ställning på grund av att det kan fastna i matstrupen och ge upphov till esofaguserosioner. Noggranna muntliga och skriftliga behandlingsinstruktioner ska ges till varje patient och den medföljande instruktionen ska följas, annars blir behandlingen verkningslös och i värsta fall skadlig om läkemedlet fastnar i esofagus.

Se till att övriga läkemedel inte doseras samtidigt med bisfosfonat i Apodos eller dosett.

Infusion zoledronsyra kan ges en gång per år som infusion. Infusionen ges under cirka 20 minuter. Zoledronsyra är ett förstahandspreparat till de som har sväljningsbesvär, generell malabsorption och till de som på grund av nedsatt kognition har svårt att följa läkemedelsordination med veckotablett. Zoledronsyra kan ge influensaliknande symtom upp till 3-7 dagar efter infusion hos cirka 1/3 av patienterna, framförallt vid första infusionen. Preparatet ska inte ges vid nedsatt njurfunktion (GFR <35 ml/min). Se Janusinfo

Biverkningar av bisfosfonater

• Akuta biverkningar framgår ovan. Långtidseffekterna av bisfosfonater på benvävnad är ofullständigt kända och det bör medföra en restriktivitet hos yngre individer
• Osteonekros i käkbenet har beskrivits, företrädesvis vid högdosbehandling av patienter med maligna sjukdomar, men är mycket sällsynt vid de doser som används vid osteoporosbehandling. Hos patienter med dåligt tandstatus eller vid planerad behandling med implantat rekommenderas inte behandling med bisfosfonater innan tandproblemen är åtgärdade
• Subtrokantära och diafysära tvärfrakturer i femur (som vid en utmattningsfraktur) förekommer hos patienter som långtidsbehandlats med bisfosfonater. Risken är liten men ökar efter 3-5 års behandling

Behandlingslängd
På grund av att risken för tvärfrakturer i femur ökar samtidigt som data om positiva effekter på frakturrisk saknas efter mer än 3-5 års behandling, rekommenderas i normalfallet omprövning av behandlingen efter 3-5 år. Hos patienter med mycket hög risk för osteoporosfrakturer kan dock behandlingstiden utökas då nyttan är större än risken. Efter ett eventuellt behandlingsuppehåll kan det vara rimligt att följa upp utsättningen med en ny bentäthetsmätning efter cirka 2 år. Även kalcium och D-vitamin kan sättas ut om inte patienten har en känd D-vitaminbrist eller lågt intag av mejeriprodukter. Idag finns inga klara riktlinjer för när behandling ska återinsättas och en individuell bedömning får därför göras.

Vid önskemål om kombinationsbehandling
Alendronat + kalciumkarbonat + kolekalciferol (Tridepos).

Övriga preparat

I andra hand

Denosumab minskar liksom bisfosfonater benresorptionen. Läkemedlet ges som subkutan injektion 2 ggr/år. Denosumab kan i första hand övervägas till patienter med intolerans mot bisfosfonater eller patienter med GFR <35 ml/min samt till patienter med nedsatt allmäntillstånd, där en influensalik reaktion bedöms riskabel. Försiktighet hos patienter med grav njursvikt på grund av risk för grav hypokalcemi. Via behandling med denosumab är det mer oklart än vid behandling med bisfosfonater hur länge behandlingen ska pågå. Det finns rapporter om ökad frakturrisk efter utsättning av denosumab på grund av ett reboundfenomen med ökad benomsättning vilket skulle kunna åstadkomma ökad frakturrisk. Det kan vara ett skäl att välja zoledronsyra om kontraindikation mot zoledronsyra inte föreligger.

Icke-farmakologiska åtgärder inklusive kalcium och D-vitamin

• Uppmuntra till viktbärande fysisk aktivitet. Se FaR informationsruta nedan
• Skriv gärna remiss till sjukgymnast, särskilt hos personer med kotkompressioner som också kan behöva restriktioner för t.ex. lyft
• Uppmärksamma tendens till undernäring
• Utsättning av läkemedel som kan öka fallrisken
• Sanering av faktorer som ökar fallrisken i hemmiljön . Överväg remiss till arbetsterapeut
• Höftskydd vid fallrisk kan övervägas till kvinnor >80 år och institutionsboende
• Synförbättrande åtgärder bör vidtas vid starr eller nedsatt synskärpa av annat skäl
• Sanering av läkemedel som kan öka fallrisken
• Uppmuntra till rökstopp och minskat alkoholintag

Kalcium och D-vitamin
Kalcium och D-vitamin ska inte generellt förskrivas till alla med osteoporos.

Kalcium och D-vitamin är indicerat hos följande patienter med osteoporos:

• De som behandlas med specifika läkemedel mot osteoporos (t.ex. bisfosfonater)
• De med längre tids pågående kortisonbehandling
• De med påvisad kalcium- och D-vitaminbrist, t.ex. vid malabsorption, invandrargrupper med mörk hud och heltäckande kläder
• Hos äldre och som för det mesta vistas inomhus - individuell prövning

En restriktivitet i övrigt avseende kalcium och D-vitamin vid osteoporos grundar sig på biverkningar i form av förstoppning och studier som antyder en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och njursten.

Dygnsbehovet av kalcium är cirka 800-1200 mg kalcium per dag (1 dl mjölk = 120 mg kalcium). Dygnsbehovet av D-vitamin 400-800 IE/dag (10-20 μg).

• S-kalcium och kreatinin bör kontrolleras vid åtminstone ett tillfälle efter insatt kalcium-D-vitaminterapi, efter 2-3 månader
• Uppföljning av benmarkörer är i normalfallet inte relevant eller nödvändig vid behandling av osteoporos
• DXA-uppföljning vid primär osteoporos bör i normalfallet utföras efter 2 år. Orsaken till att utföra en ny DXA-mätning är att positiva effekter på skelettet kan motivera patienten till fortsatt behandling och utebliven effekt kan motivera till ändrad terapi
• Vid steroidinducerad osteoporos och immobilisering är förloppen snabbare och DXA-mätningar kan vara av värde med kortare intervall (cirka 1 år)