Osteoporos

Specialist i allmänmedicin

Primärvården har huvudansvaret för utredning och behandling av postmenopausal osteoporos. I vissa fall kan remiss till osteoporosmottagning övervägas, se nedan.

Remiss till specialist i endokrinologi/osteoporosmottagning

Ska övervägas vid:

1. Osteoporos som under pågående behandling med osteoporosläkemedel progredierar med nytillkomna frakturer och/eller minskande bentäthet.
2. Manlig osteoporos (<70 år) utan uppenbar orsak som t.ex. vid kortisonbehandling.
3. Sekundär osteoporos såsom vid t.ex. leversjukdom och malabsorption.
4. Osteoporos hos vuxna kvinnor före menopausen.
5. Osteoporos under graviditet.

Frakturrisk enligt FRAX

Remiss till akutmottagning, närakut eller sjukhusklinik (geriatrik, invärtesmedicin, ortopedi)

Vid:

• Akuta frakturer efter lågenergivåld
• Svåra ryggsmärtor med misstanke om kotfraktur
• Behov av vård för rehabilitering

Återremiss till specialist i allmänmedicin

1. Patienter som sökt utanför primärvården med lågenergifrakturer bör erbjudas remiss till primärvården för ställningstagande till utredning och frakturförebyggande behandling.
2. För patienter som utretts och där frakturförebyggande behandling initierats på sjukhus, kan uppföljningen oftast ske i primärvården. Primärvården bör informeras om resultat av utredning och insatt behandling samt ges förslag till uppföljning inklusive behandlingstid.

Spesamgruppen för endokrinologi

• Frakturer på grund av lågenergitrauma (fall i samma plan eller lägre grad av våld) kallas fragilitetsfrakturer. Vanliga lokalisationer för fragilitetsfrakturer är överarm, handled, kotor, höft och bäcken. Även andra frakturlokalisationer förekommer som tecken på en ökad frakturrisk.
• Osteoporos utan frakturer ger inga symtom. Kotfrakturer ger inte alltid upphov till akut smärta, men kan även i avsaknad av akut smärta på sikt ge upphov till diffus trötthetskänsla och värk i ryggen, andfåddhet, kutryggighet och putande buk samt minskad kroppslängd. Om kroppslängden hos patient under 70 års ålder minskat med >3 cm och över 70 års ålder minskat med >5 cm, överväg om längdminskningen kan bero på kotfrakturer. I dessa fall finns indikation för röntgen av länd- och bröstrygg.

Allmän definition

Osteoporos (=benskörhet) är en systemisk skelettsjukdom karaktäriserad av låg benmassa och förändrad mikroarkitektur, vilket leder till nedsatt hållfasthet och därmed ökad risk för fraktur.

Definition vid bentäthetsmätning (enligt WHO)

Diagnoserna osteopeni och osteoporos bygger enbart på resultatet av bentäthetsmätning av ländrygg/höft/underarm med DXA. Värdet på bentätheten, Bone Mineral Density (BMD), relateras till genomsnittlig bentäthet hos en referenspopulation av unga friska kvinnor. Definitionen bygger på antalet standardavvikelser från denna populations medelvärde och anges som T-score. För praktiskt bruk används vanligen T-score för L1-L4 och höft (lårbenshals och totalhöft).

Diagnosen osteoporos bestäms enbart av den absoluta bentätheten (mätt som T-score) som sjunker med stigande ålder. Vid 50 års ålder har 2-5% av kvinnorna osteoporos och vid 80 års ålder är prevalensen närmare 50%.

Hittills är gränserna endast definierade för kvinnor men tills vidare använder man även motsvarande gränser för män. Hos äldre individer uppmäts ofta falskt förhöjda värden i ländryggen på grund av osteofyter och kotfrakturer. Därför har höftmätningen större betydelse hos äldre. Vid svårigheter att mäta i höften, t.ex. hos patient med höftprotes, kan man mäta i underarmen.

OBS! I svaren på bentäthetsmätning anges även så kallat Z-score. Man jämför då bentätheten med medelvärdet hos en referenspopulation av jämnåriga av samma kön där skillnaden mäts i standarddeviationer. Hos män <50 år och hos kvinnor före menopaus uttrycks bentätheten i första hand som Z-score. Begreppet osteoporos används inte hos dessa grupper. Z-score <-2,0 SD definieras som ”låg bentäthet för åldern” men frakturrisken är då oftast måttlig och kräver vanligen inte läkemedelsbehandling. Vid lågt Z-score är det däremot extra viktigt att utesluta sekundär osteoporos.

Riskfaktorer för fraktur

Starka riskfaktorer för fraktur

1. Hög ålder
2. Tidigare fraktur efter lågenergivåld, framförallt i kota eller bäcken hos person över 50 års ålder
3. Låg bentäthet
4. Höftfraktur eller kotfraktur hos förälder
5. Systemisk glukokortikoidbehandling motsvarande en prednisolondos >= 5 mg per dag under minst 3 månader

Andra riskfaktorer för fraktur

1. BMI <20 kg/m2
2. Vikt hos kvinna <50 kg vid genomsnittlig längd (166 cm)
3. Rökning
4. Ofrivillig viktförlust >5 kg senaste året
5. Fysisk inaktivitet
6. Menopaus före 45 års ålder
7. Ökad fallbenägenhet

FRAX

Som stöd för att skatta risken för fraktur kan riskberäkningsinstrumentet FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) användas.

FRAX är ett webb-baserat instrument för beräkning av 10-årsrisken för frakturer med utgångspunkt från vissa kända riskfaktorer (se ovan).

Instrumentet är väl validerat men det finns viktiga faktorer som FRAX inte klarar att ta hänsyn till, t.ex.

• fallrisk
• bentäthetsvärde för ländrygg
• kortisondos
• typ av och antal tidigare frakturer

Riskbedömningen är specifik för varje land, så välj Sverige. Svaret anger 10-årsrisk i procent för ”major osteoporotic fractures” (höft, överarm, kota, handled, bäcken) respektive för enbart höftfrakturer.

FRAX kan användas för att bedöma behovet av att genomföra bentäthetsmätning eftersom T-score inte behöver matas in i formuläret. Om 10-årsrisken för "major osteoporotic fractures" överstiger 15% finns indikation för bentäthetsmätning.

Efter att bentäthetsmätning utförts kan FRAX också användas som komplement till klinisk bedömning för att bedöma behovet av läkemedelsbehandling (se rubrik Behandling nedan).

Vid symtom från skelettet

• Lumbago-ischias
• Diskbråck
• Metastaser i skelettet
• Osteomalaci
• Pagets sjukdom
• Osteolistes
• Myelom
• Spondylos och spinal stenos

Sekundär osteoporos

Exempel på tillstånd med sekundär osteoporos:

• Hypogonadism, manlig och kvinnlig
• Hyperkortisonism (kortisonbehandling och endogen överproduktion)
• Inflammatorisk sjukdom (RA, inflammatoriska tarmsjukdomar m fl)
• Hyperparatyreoidism
• Leversjukdom
• Njurinsufficens
• Läkemedel: t.ex. kortison, GnRH-agonister, antiöstrogener, antiepileptika
• Malnutrition inklusive anorexi
• KOL. Förutom effekten på skelettet av lungsjukdomen i sig har dessa patienter ofta tidigare fått glukokortikoidbehandling i högdos och vid emfysem är den fysiska aktiviteten ofta nedsatt. Inhalationssteroider i rekommenderade doser har inte någon påtaglig negativ effekt på skelettet och det finns med avseende på skeletthälsan ingen anledning att avstå från att ge inhalationssteroider om det finns en välgrundad indikation för behandlingen.

• Malabsorption (t.ex. celiaki)
• Malignitet inklusive myelom
• Hypertyreos

Syftet med utredningen är att:

1. Kvantifiera risken för framtida frakturer
2. Diagnostisera sekundära former av osteoporos

Anamnes

• Frakturanamnes, framförallt frakturer efter 50 års ålder och/eller minskad kroppslängd >3 cm
• Riskfaktoranamnes inklusive hereditet för frakturer, menopausålder, viktutveckling, rök- och alkoholvanor, fysisk aktivitet, kalciumintag i kosten (mejeriprodukter), läkemedel inklusive glukokortikoider, yrsel och tidigare fall
• Symtom på sjukdomar som kan ge sekundär osteoporos, såsom mag-tarmbesvär, ledbesvär, se exempel ovan på sjukdomar som kan ge osteoporos
• Anamnes på malignitet
• Sväljningssvårigheter (som kan göra peroral bisfosfonatbehandling olämplig)
• Parodontit (medför obehandlat ökad risk för osteonekros i käkben vid läkemedelsbehandling)

Status

• Allmäntillstånd inklusive nutritionsstatus, gångförmåga, balans förekomst av kyfos
• Tecken på sekundär osteoporos (Cushing-habitus)
• Längd och vikt
• Rutinstatus, bland annat för att utesluta malignitet

Undersökningar

Bentäthetsmätning
Bentäthetsmätning med DXA, bör utföras av höft och ländrygg. Osteoporos definieras med utgångspunkt från T-score, se ovan. Om bara en av mätningarna anger osteoporos så gäller den bedömningen.

Undersökningen bör endast utföras om patienten kan förväntas medverka till behandling eller frakturförebyggande åtgärder. Resultatet ska alltid sammanvägas med klinisk bedömning inklusive förekomst av andra riskfaktorer för fraktur. Allmän screening med DXA rekommenderas inte.

Mätning ska i framförallt övervägas om FRAX anger 10-årsrisk för ”major osteoporotic fractures” (höft, överarm, kota, handled, bäcken) över 15%.

Röntgen rygg
Röntgen bröstrygg och ländrygg ska utföras före DXA-mätning hos patient som söker för ryggvärk eller med anamnes på längdminskning >3 cm för att utesluta malignitet, inklusive myelom.

Lab
Diagnosen osteoporos kan inte ställas med hjälp av laboratorieprover. Lab-prover är framför allt till för att diagnostisera eller utesluta sekundär osteoporos.

• Hb, SR, kalcium, albumin, TSH, alkaliska fosfataser, kreatinin och PTH
• Joniserat kalcium
• Eventuellt 25-hydroxi-vitamin D hos bland annat äldre och personer med låg solexponering på grund av mörk hudfärg eller täckande klädsel
• Testosteron hos män <70 år vid påvisad osteoporos

Farmakologisk behandling

Indikation för läkemedelsbehandling ska baseras på frakturrisk. Frakturriskbedömning ska inte enbart baseras på resultatet av bentäthetsmätning utan på en sammanvägning av patientens samtliga riskfaktorer för fraktur.

Adekvat utredning och behandling kan medföra en riskreduktion för nya frakturer på 20-70% beroende på frakturlokalisation.

Mycket stark behandlingsindikation föreligger vid:

• Tidigare höft- eller kotfrakturer
• Annan fraktur än höft- eller kotfraktur till följd av lågenergivåld i kombination med T-score <-2,0 och FRAX-risk för ”major osteoporotic fractures” >30%
• Systemisk glukokortikoidbehandling i dos motsvarande Prednisolon >=5 mg i minst 3 månader

Låg behandlingsindikation föreligger vid:

• Avsaknad av tidigare osteoporosfraktur och FRAX-värde <15% oavsett T-score

Behandlingsindikation i övrigt:

• I övrigt får man göra en individuell bedömning med hänsyn till bland annat patientens inställning till läkemedelsbehandling. Vägledning ges i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, avsnittet om osteoporos där man gjort en prioritering av hur stark behandlingsindikationen är i olika situationer
• Enbart låg bentäthet (osteoporos och osteopeni) är inte indikation för läkemedelsbehandling och inte heller för behandling med kalcium och D-vitamin

Val av läkemedel

I första hand

Veckotablett alendronat är en bisfosfonat som hämmar benresorptionen och har visat sig minska risken för kotfraktur med cirka 50%, för höftfraktur med 30-40% och för övriga perifera frakturer med cirka 20%.

Preparatet ska inte ges vid nedsatt njurfunktion (GFR <35).

Bisfosfonater måste intas enligt nedanstående instruktioner:

• tillsammans med vatten minst en halvtimme men gärna en timme före frukost på fastande mage
• inte samtidigt med andra läkemedel eller med annan dryck eller föda
• kalciumtillskott och mejerivaror intas inte de fyra närmaste timmarna efter intag av bisfosfonat
• patienten ska inte ligga ner den närmaste timmen efter tablettintag på grund av risk för skada på matstrupen

Noggranna muntliga och skriftliga behandlingsinstruktioner ska ges till varje patient och den medföljande instruktionen ska följas, för att inte behandlingen ska bli verkningslös och i värsta fall vara skadlig om läkemedlet fastnar i esofagus.

Kombinationsförpackning med kalcium och D-vitamin 6 dagar i veckan och alendronat den 7:e dagen finns och kan underlätta för patienten att ta läkemedlen på rätt sätt (se Kloka Listan).

Se till att övriga läkemedel inte doseras samtidigt med bisfosfonat i Apodos eller dosett.

Infusion zoledronsyra, en bisfosfonat som minskar benresorptionen, kan minska risken för kotfraktur med cirka 70%, för höftfraktur med cirka 40% och för samtliga typer av frakturer med 25%. Preparatet ges en gång per år och infusionen ges under minst 20 minuter. Zoledronsyra är särskilt lämpligt till patienter som har sväljningsbesvär, generell malabsorption och till de som av något skäl (t.ex. nedsatt kognition) har svårt att följa instruktion enligt ovan om hur läkemedlet måste tas. Zoledronsyra kan inom något dygn efter infusion ge influensaliknande symtom som kan pågå upp till 3 (-7) dagar hos cirka 1/3 av patienterna, framförallt vid första infusionen. Behandling med zoledronsyra bör därför undvikas till personer med nedsatt allmäntillstånd, t.ex. vid grav hjärtsvikt eller grav KOL. Preparatet ska inte ges vid nedsatt njurfunktion (GFR <35 ml/min). PM för infusion zoledronsyra på vårdcentral, se Janusinfo.

Biverkningar av bisfosfonater

• Akuta biverkningar framgår ovan. Långtidseffekterna av bisfosfonater på benvävnad är ofullständigt kända och det bör medföra en restriktivitet hos yngre individer.
• Osteonekros i käkbenet har beskrivits, företrädesvis vid högdosbehandling av patienter med maligna sjukdomar, men är mycket sällsynt (<1/10000 behandlingsår) vid de doser som används vid osteoporosbehandling. Hos patienter med försämrad tandstatus eller vid planerad behandling med implantat rekommenderas inte att påbörja behandling med bisfosfonater innan tandproblemen är åtgärdade. Osteonekros i käkbenet brukar oftast kunna botas kirurgiskt men det kan ta tid och vara smärtsamt.
• Subtrokantära och diafysära tvärfrakturer i femur (ofta benämnda atypiska femurfrakturer) förekommer som en ovanlig biverkan hos patienter som långtidsbehandlats med bisfosfonater. Risken är liten (1-5 per 10000 behandlingsår) men ökar efter 3-5 års behandling.

Behandlingslängd
På grund av att risken för tvärfrakturer i femur ökar samtidigt som data om positiva effekter på frakturrisk saknas efter mer än 3-5 års behandling, rekommenderas i normalfallet omprövning av behandlingen efter 3-5 år. Hos patienter med mycket hög risk för osteoporosfrakturer kan dock behandlingstiden utökas då nyttan är större än risken. Efter ett eventuellt behandlingsuppehåll kan det vara rimligt att följa upp utsättningen med en ny bentäthetsmätning efter cirka 2 år. Även kalcium och D-vitamin kan sättas ut såvida patienten inte har en känd D-vitaminbrist eller lågt intag av mejeriprodukter. Idag finns inga klara riktlinjer för när behandling ska återinsättas och en individuell bedömning får därför göras.

Övriga preparat

I andra hand

Denosumab är inte en bisfosfonat men minskar liksom bisfosfonater benresorptionen. Läkemedlet ges som subkutan injektion 2 ggr/år. Denosumab kan i första hand övervägas till patienter med intolerans mot bisfosfonater eller patienter med GFR <35 ml/min samt till patienter med nedsatt allmäntillstånd, där en influensalik reaktion bedöms riskabel. Försiktighet hos patienter med grav njursvikt på grund av risk för grav hypokalcemi. Vid behandling med denosumab är det mer oklart än vid behandling med bisfosfonater hur länge behandlingen ska pågå. Det finns rapporter om ökad frakturrisk efter utsättning av denosumab. Det kan vara ett skäl att välja zoledronsyra framför denosumab om kontraindikation mot zoledronsyra inte föreligger. Till skillnad med behandling med bisfosfonater ska inte denosumab sättas ut efter 3-5 års behandling. Vid eventuell utsättning ska behandling med bisfosfonat om möjligt påbörjas 6 månader efter sista dosering.

Icke-farmakologiska åtgärder inklusive kalcium och D-vitamin

• Uppmuntra till viktbärande fysisk aktivitet. Se FaR informationsruta nedan
• Skriv gärna remiss till sjukgymnast, särskilt hos personer med kotkompressioner som också kan behöva restriktioner för t.ex. lyft
• Uppmärksamma tendens till undernäring
• Utsättning av läkemedel som kan öka fallrisken
• Sanering av faktorer som ökar fallrisken i hemmiljön . Överväg remiss till arbetsterapeut
• Höftskydd vid fallrisk kan övervägas till kvinnor >80 år och institutionsboende
• Synförbättrande åtgärder bör vidtas vid starr eller nedsatt synskärpa av annat skäl
• Sanering av läkemedel som kan öka fallrisken
• Uppmuntra till rökstopp och minskat alkoholintag

Kalcium och D-vitamin
Kalcium och D-vitamin ska inte generellt förskrivas till alla med osteoporos.

Kalcium och D-vitamin är indicerat hos följande patienter med osteoporos:

• De som behandlas med specifika läkemedel mot osteoporos (t.ex. bisfosfonater)
• De med längre tids pågående kortisonbehandling
• De med påvisad kalcium- och D-vitaminbrist, t.ex. vid malabsorption, invandrargrupper med mörk hud och heltäckande kläder
• Hos äldre och som för det mesta vistas inomhus - individuell prövning

En restriktivitet i övrigt avseende kalcium och D-vitamin vid osteoporos grundar sig på biverkningar i form av förstoppning och studier som antyder en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och njursten.

Dygnsbehovet av kalcium är cirka 800-1200 mg kalcium per dag (1 dl mjölk = 120 mg kalcium). Dygnsbehovet av D-vitamin 400-800 IE/dag (10-20 μg).

• S-kalcium och kreatinin bör kontrolleras vid åtminstone ett tillfälle efter insatt kalcium-D-vitaminterapi, efter 2-3 månader
• Uppföljning av benmarkörer är i normalfallet inte relevant eller nödvändig vid behandling av osteoporos
• DXA-uppföljning vid primär osteoporos bör i normalfallet utföras efter 2 år. Orsaken till att utföra en ny DXA-mätning är att positiva effekter på skelettet kan motivera patienten till fortsatt behandling och utebliven effekt kan motivera till ändrad terapi
• Vid steroidinducerad osteoporos och immobilisering är förloppen snabbare och DXA-mätningar kan vara av värde med kortare intervall (cirka 1 år)