Behandling - Uppföljning - Komplikationer
Hypotyreos
TSH sjunker ofta (hos cirka 10%) normalt under 1:a trimestern då HCG-nivåerna är höga, (HCG har viss TSH-aktivitet) varför man även måste bedöma fT4-nivåer.
Vi rekommenderar att man tar prover vid två tillfällen innan behandling inleds för att undvika laboratoriefel eller övergående TSH-påslag efter tex allmän sjukdom.
Observera att nedan rekommendationer gäller vid TSH-metod med övre referensnivå på 4,7mU/l.
| Gravida med känd behandlad hypotyreos |
|
a) TSH 0,5–2,0 mE/l
|
Kontrollera TSH, fT4 var (6:e-)8:e vecka. |
b) TSH >2,5 mE/l
(vid inskrivning eller senare under graviditeten).
|
Tyroxindosen ökas med 25% åt gången tills rekommenderad TSH-nivå uppnåtts.
Kontrollera TSH, fT4 var 4:e vecka efter doshöjning.
När TSH-nivån nått rekommenderat intervall (0,5–2,0) kan fortsatta kontroller göras var (6:e-)8:e vecka. Tyroxin passerar i viss mån över placenta. |
Tyroxin passerar i viss mån över placenta.
Fostrets egen tyroxinproduktion börjar vecka 8–10.
Mycket liten risk för komplikationer vid optimal TSH-nivå under graviditet.
|
| c) Postpartum |
Efter förlossning kan patienten vanligtvis återgå till samma dos som före graviditeten.
Kontroll av TSH, fT3, fT4 rekommenderas hos behandlande läkare 8-12 v efter partus. |
Gravida utan tidigare känd behandlad hypotyreos
|
| a) TSH 0,5-2,0 |
Ingen mer provtagning behövs med avseende på tyreoidea. |
b) TSH 2,0-3,5
|
Ny kontroll av TSH, fT4 samt TPO-AK.
- Om positiv TPO-AK – påbörja tyroxinbehandling med 50 µg dagligen.
- Om TPO-AK negativ – gör ny kontroll av tyreoideastatus efter 4 veckor. |
c) TSH >3,5
|
Behandla med tyroxin.
TPO-AK kontrolleras. Positivt TPO-AK stärker behandlingsindikationen efter partus. |
| d) Postpartum |
|
|
TSH 2-4,7
(vid diagnostillfället) |
Sätt ut tyroxin.
Kontrollera på nytt tyreoideastatus 3 månader efter partus. |
TSH >4,7
(vid diagnostillfället) |
Fortsätt behandling med tyroxin.
Eventuellt kan utsättningsförsök göras efter ett år. Positiva TPO-AK stärker behandlingsindikationen. |
Hypertyreos
Graves och hypertyreospatienter sköts av endokrinolog.
| Graves sjukdom |
Kontroller initialt var 3:e-4:e vecka |
Tyreotoxikos under graviditeten ökar risken för låg födelsevikt samt missbildningar hos barnet. Graviditet avråds under behandlingen av Graves sjukdom. |
TRAK positiv
|
Behandlas med propyltiouracil (Tiotil) i monoterapi. Dosen hålls så låg som möjligt för att bibehålla fT4 inom referensområdet. Vanligtvis tillräckligt med 50 mg x 3 som initialdos. Betablockerare kan användas för symtomlindring.
Propranolol i dosen 20–40 mg x 3–4 brukar kontrollera tyreotoxiska symtom. |
Tyreostatika passerar över placenta, men risken för påverkan på fostret är liten med de doser som rekommenderas.
Amning är ingen kontraindikation för tyreostatikabehandling. Tabletterna intas efter avslutat amningstillfälle. Tiotil utsöndras i ringa grad och föredras därför. Doser under 3 tabl/dygn anses säkra. |
| Behandlingen kan sättas ut om patienten är eutyreoid i 4 veckor med 50 mg x 1. |
| Eutyroid patient tidigare behandlad för Graves (operation/radiojodbehandling) |
TSH, fT4 snarast efter konstaterad graviditet. Se övrigt ovan.
TRAK kontrolleras i 2–3:e trimestern samt innan partus. |
Risk för övergång av TRAK till fostret. |
Postpartum
|
- Risk för recidiv
|
Frikostigt med kontroller av tyreoideastatus.
|
- Risk för postpartum tyreoidit
|
Kontroller 3 mån efter partus.
|
| Gestationell tyreotoxikos |
Övergående HCG-inducerad tyreotoxikos under 1:a trimestern, symtommässigt konfluerande med hyperemesis gravidarum. Skall ej förväxlas med ”äkta tyreotoxikos”.
|
TRAK negativ
|
Skall inte behandlas annat än symptomatiskt med tex propranolol (se ovan).
Bör följas tills eutyreoidism, som i regel uppnås innan 15-16:e veckan. |
Postpartum tyreoidit
Under graviditeten föreligger immunoadaptation. Man ser då minskad aktivitet av de flesta autoimmuna sjukdomstillstånd och tyreostatikadoserna vid Graves brukar kunna minskas eller mot slutet helt sättas ut. Efter partus sker en reaktivering av immunsystemet och därav ökad aktivitet av autoimmuna sjukdomstillstånd.
Postpartum tyreoidit är cirka 20 gånger vanligare än Graves sjukdom i postpartumperioden och den toxiska fasen har ett mildare förlopp.
I en studie med 8,7 års uppföljning fann man att 29% av kvinnorna fick permanent hypotyreos efter postpartum tyreoidit.
Postpartum tyreoidit
|
| Bifasiskt förlopp: |
1. Toxisk fas som debuterar 2–4 månader efter partus och varar 2–4 veckor.
|
Räcker oftast med symptomatisk behandling med betablockad.
Vid TSH >4,7 med symtom, insätt tyroxin. Tyroxinbehovet utvärderas efter 6–12 månader genom att stegvis utsättning.
Positiva TPO-AK styrker behandlingsindikationen (tyroxin). |
2. Hypotyreotisk fas som debuterar 3–12 månader efter partus och varar i cirka 4–10 veckor.
Hypotyreosen är ofta djupare och mer långvarig än den toxiska fasen.
|