Angina pectoris

Allmänläkare

• Patienter med känd stabil angina pectoris
• Besvärsfria patienter efter genomgången tidigare akut hjärtinfarkt
• Besvärsfria patienter efter PTCA och bypass-operation
• Färdigutredd patient efter specialistvård

Remiss till specialistläkare

• Nydebuterad bröstsmärta eller andra effortutlösta symtom (andningsbesvär, arytmier) där det finns stark misstanke om bakomliggande koronarischemi
• Försämrad känd stabil angina
• Lindrig angina med accentuerade andningsbesvär, eller arytmier

Remiss till akutmottagning

Instabil angina

1. Nydebuterad angina pectoris (4-5 veckor) vid låg ansträngning
2. Försämring av en tidigare stabil angina (ökad frekvens, längre duration, vid mindre ansträngning)
3. Viloangina
4. Angina i konvalescentfasen av hjärtinfarkt (inom 4-5 veckor)

Specialistläkare

• Riskbedömning och utredning av remitterade patienter med ställningstagande till kranskärlsröntgen/ interventionell behandling (PTCA, bypass-kirurgi)
• Initiering/ optimering av behandling inriktad mot riskfaktorer
• Förstagångsuppföljning efter akut hjärtinfarkt, PTCA eller kirurgisk åtgärd. För äldre patient/okomplicerade fall som bedöms medicinskt optimalt behandlad + fullständigt/ej tillgänglig för revaskularisering, kan uppföljning ske hos allmänläkare, framförallt om patienten har etablerad kontakt

Återremiss till allmänläkare

Spesamgruppen för kardiologi

Stabil angina pectoris

Karaktär och lokalisation: Retrosternal eller bandformad obehagskänsla, tryck i bröstet, smärtor i epigastriet, mellan skulderbladen och/ eller andfåddhet.

Utstrålning: Mot armar, halsen-käken, ryggen (kan vara utan utstrålning).

Duration: Minst en minut, viker oftast i vila/ efter nitroglycerin inom 15 minuter.

Utlösande faktor: Fysisk ansträngning, kall och blåsig väderlek, stor måltid, emotionell stress. Symtomen lättar eller avtar i vila eller kort efter nitrointag.

Funktionsgrupp

Klassificering av angina pectoris anges i olika funktionsgrupper enligt kanadensisk klassifikation:

I.  Ordinär ansträngning orsakar inga besvär. Angina utlöses av häftig och längre
    ansträngning.

II.  Lätt sänkt ordinär fysisk aktivitet med angina vid snabbare takt, trappor, normal
     takt efter måltider eller vid kall väderlek och emotionell stress.

III.  Markera sänkt ordinär fysisk aktivitet med angina vid lättare ansträngning.

IV.  Angina vid minsta lilla fysiska aktivitet och även i vila.

Kriterier: Diagnosen angina pectoris är klinisk och föreligger vid typisk sjukhistoria med symtom enligt ovan. Således krävs ej patologiskt arbetsprov/ stress-ekokardiografi/ myokardscintigrafi/ koronarangiografi för diagnosen angina pectoris. Vilo-EKG är ofta normalt, men tillkomst av EKG-förändringar kan förekomma. Övriga undersökningar kan vara ett komplement för att vid behov bekräfta diagnos respektive klarlägga svårighetsgrad av angina, dvs riskbedömning.

Stressekokardiografi och myokardscintigrafi utförs framförallt då optimalt arbets-EKG ej kan utföras, tex på grund av knä/ höft-besvär eller grav KOL. Indikation kan även vara osäker diagnos hos individer med låg sannolikhet för koronarsjukdom i syfte att utesluta sjukdomen. Kvinnor, se nedan.

Koronarangiografi är den mest pålitliga undersökning för att klarlägga kranskärlsanatomi och påvisa stenoser inför revaskulariseringsåtgärd.

Kvinnor: Det finns flera rapporter om underdiagnos och underbehandling av kvinnor. Detta kan bero på förekomst av mer atypiska/diffusa anginasymtom, framförallt hos yngre kvinnor. Arbetsprov kan vara svårbedömt hos kvinnor, varför ett alternativ kan vara myokardscintigrafi eller stress-ekokardiografi och även i vissa fall diagnostisk kranskärlsröntgen.

Patienter med diabetes mellitus kan ha diffusa besvär och inte sällan saknas bröstsmärtor. Intensifierad behandling av riskfaktorer. Utredning är ofta motiverat hos dessa patienter.

I Sverige är prevalensen av angina cirka 3% i åldersgrupp 45-55 år, 7% i åldersgrupp 65-75 år och cirka 30% i åldersgrupp 70-79 år. I denna åldersgrupp är insjuknandet lika fördelat mellan män och kvinnor. Varje år insjuknar cirka 10 000 nya individer.

• Hereditet
• Diabetes
• Rökning
• Hypertoni
• Hyperlipidemi
• Övervikt
• Negativ stress

• Muskuloskeletala besvär, thorakal eller cervikal rhizopati
• Dysfunktion och sjukdom i esofagus, ventrikel, gallvägar
• Pleurit, perikardit
• Sekundär hjärtpåverkan på grund av tex thyreotoxikos eller anemi
• Aortastenos, hypertrof kardiomyopati

Anamnes

Hereditet, rökning, co-morbiditet (hypertoni, diabetes, hyperlipidemi), symtom, funktionsklass.

Status

Hjärtfrekvens och rytm, blåsljud från hjärtat och carotis, blodtryck, perifera pulsar, underbensåderbråck.

Lab

Hb, Na, K, Kreatinin, B-glukos, lipidstatus, ALAT.

Undersökningar

Vilo-EKG.

Röntgen hjärta-lungor kan övervägas vid anamnes på andningsbesvär.

Arbets-EKG utförs för att styrka diagnosen och kan användas för riskbedömning med syfte att intensifiera behandling och prioritera för invasiv undersökning. Hos patienter med uttalat patologiskt arbetsprov kan kranskärlsröntgen övervägas.

Ekokardiografi behöver ej utföras rutinmässig. Indikationer för ekokardiografi: Misstanke om hjärtsvikt, blåsljud, tidigare hjärtinfarkt.

Utredning med tex arbetsprov hos patienter med stabil angina påbörjas av primärvårdsläkaren.

Livsstilsförändringar

• Rökstopp
• Omläggning av mat- och levnadsvanor
• Regelbunden motion (ej vid instabil angina eller vid avancerat aortavitium), tex 30 minuters promenad dagligen

Optimal behandling av andra samtidiga sjukdomar

Adekvat behandling av diabetes

Behandling med statin om totalkolesterol >4,5 mmol/L. Simvastatin med maxdos 40 mg x 1. Total kolesterol >8 kan behöva särskilda ställningstaganden. Uteslut sekundär hyperlipidemi, hypothyreos, alkohol, nefros, primär biliär cirrhos.

Behandling av hypertoni. Behandlingsmål blodtryck <140/90 mmHg.

Farmakologisk behandling

Mortalitet och morbiditetsreduktion

• Acetylsalicylsyra
• Alla patienter med angina pectoris skall ha 75 mg ASA. Vid ASA-överkänslighet Plavix 75 mg x 1
• Statiner (se ovan)
• Ace-hämmare/Angiotensin II-blockerare ges vid samtidig hypertoni/ diabetes mellitus/ hjärtsvikt / vänster kammar-dysfunktion (EF<40%)/ njursvikt

Symtomlindring

Betablockad
Förstahandsmedel.

Vid angina är det symtomen som avgör dosen.

Efter hjärtinfarkt och vid hjärtsvikt är måldosen 200 mg Seloken ZOC alternativt 10 mg Bisoprolol. Med dessa måldoser erhålls hos dessa patienter även prognostiska vinster utöver symtomlindring.

Det går oftast bra att gå upp i dos om patienten tål första dos (puls, blodtryck).

Nitrater
Kortverkande för anfalls- eller situationsprofylax (nitrospray, Suscard). Långverkande nitrater som profylaktisk behandling (Imdur).

Viktigt med nitratfritt intervall (dag/natt) för att undvika toleransutveckling.

Ca-antagonister
I första hand kärlselektiva (amlodipin). Används vid:

a. misstanke om spasmangina
b. vid intolerans mot betablockad
c. kombinationsbehandling med betablockad/ nitrater

Vid betablockadintolerans och frånvaro av bradykarditendens är verapamil/ diltiazem ett alternativ. Här krävs dock att hjärtsvikt/ vänster kammar-dysfunktion ej föreligger. Undvik kombination med betablockad och verapamil/ diltiazem.

Trippelbehandling
Vid trippelbehandling (betablockad, nitrater och calciumantagonister) överväg alltid invasiv utredning med koronarangiografi om inte detta nyligen utförts. Olika kombinationer av två preparat bör utvärderas innan trippelbehandling.

Övrigt
Influensavaccin rekommenderas.

Interventionsbehandling

Indicerad vid:

• Instabil angina
• Otillräcklig effekt (ej adekvat symtomlindring) av farmakologisk behandling
• Patologiskt arbetsprov talande för hög risk (patologisk blodtrycksreaktion, uttalade ST-sänkningar, bröstsmärtor eller ST-sänkningar på låg belastning)

Målet är fördragbara symtom och acceptabel livskvalitet. Dessa faktorer är avgörande för ställningstagande för medicinjustering eller invasiv åtgärd.

Patienter med lindrig stabil angina kontrolleras hos allmänläkare 1-2 gånger per år.

Kontrollen bör innefatta anamnes, status och bevakning och optimering (eliminering) av riskfaktorer.

Patienter som genomgått bypass-kirurgi eller PTCA återremitteras vanligen för ett första återbesök hos specialist. Härefter bör dessa patienter kontrolleras hos allmänläkare. Principerna för bedömning av symtom och sekundärprevention är desamma som för patienter som ej genomgått dessa ingrepp.

Återremiss till specialist
Patienter med måttliga, svåra symtom (funktionsklass 2+) med/ utan ischemiförändringar på EKG.

Akuta och långsiktiga

• Hjärtinfarkt. Årlig risk cirka 2-3% vid stabil angina.
• Hjärtsvikt
• Arytmier
• Död

Grad av symtomfrihet och bibehållen livskvalitet.

Insatser och resultat av tagna åtgärd inriktade mot riskfaktorer (rökning, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes samt övervikt).