Vid behandling av förmaksflimmer ska alltid tre frågor beaktas:
- Indikation för konvertering?
- Indikation för frekvensreglering?
- Indikation för tromboemboliprofylax?
Akut FF - duration <2 dygn
Handläggs på sjukhus. Konvertering till sinusrytm ska alltid eftersträvas, inom 2 dygn.
Vid misstanke om signifikant mitralisstenos/kraftigt dilaterad vänsterkammare/ kraftigt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion bör övervägas transesofageal ekokardiografi (TEE), för att utesluta tromb i vänster förmaksöra samt heparinbehandling, före akut konvertering.
Kontrollera och justera eventuell elektrolytrubbning (-K).
Elkonvertering på sjukhus
- Patient med relativt uttalade subjektiva besvär/hemodynamisk påverkan (vid uttalad akut svikt, se punkt 3)
- Kvarstående FF efter försök med farmakologisk konvertering
Farmakologisk konvertering intravenöst utförs på sjukhus.
Patient med akut hjärtsvikt
Preparatval:
- Digoxin peroralt samt sedvanlig sviktbehandling
Anmärkning: Vid denna situation innebär nedsövning inför elkonverting ökad risk.
Sotalol undvikes på grund av negativ inotrop effekt.
Digitalis, betablockad, verapamil har ingen dokumenterad konverterande effekt, varför tiden till eventuellt omslag till sinusrytm ej påverkas. Dock erhålls frekvensreglering varigenom patientens symtom lindras.
Akut persisterande FF - duration >2 dygn
Handläggs i regel på sjukhus/öppenvård.
Ökad duration av FF innebär risk för tromboembolism vid konvertering, varför endast symtomlindrande frekvensreglering eftersträvas. Därefter tas ställning till elektiv elkonvertering.
Frekvensreglering
Preparatval:
- Digoxin peroralt
- Verapamil peroralt
- Diltiazem peroralt
- Betablockare peroralt
Digoxin ges vid måttlig till uttalad hjärtsvikt/hypotension. Om patienten redan står på något av läkemedlen, ges i första hand detta för att undvika läkemedelsinteraktion.
Kroniskt/ permanent FF
Vid nyupptäckt förmaksflimmer med duration <1år/ okänd duration ska elektiv elkonvertering alltid övervägas.
A. Frekvensreglering
Läkemedel som Sotalol/Disopyramid ska ej användas för frekvensreglering (undantag vid WPW) på grund av deras proarytmiska effekt. Disopyramid kan på grund av antikolinerga effekter öka frekvensen vid FF.
Preparatval:
- Digoxin
- Verapamil
- Diltiazem
- Betablockare
Asymtomatisk + normofrekvent
Symtom vid ansträngning på grund av inadekvat snabb frekvensstegring
Digoxin har i denna situation dålig effekt. Vid otillräcklig/ osäker effekt kan utvärdering ske med hjälp av bandspelar-EKG/arbetsprov.
Preparatval:
- Betablockare
- Diltiazem
- Verapamil
Anmärkning: Ibland krävs kombination av Digoxin+Verapamil/Diltiazem/betablockad.
FF + hjärtsvikt/nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion
Preparatval:
FF + ischemisk hjärtsjukdom/ hypertoni
Preparatval:
- Betablockare
- Verapamil
- Diltiazem
FF + WPW (CAVE Digoxin/Verapamil)
Dessa patienter ska remitteras akut till elektrofysiolog
Preparatval:
- Betablockare
- Sotalol
- Disopyramid
- Flecainid
- Amiodarone
B. Tromboemboliprofylax
Se även Antikoagulantiabehandling.
Ökad ålder innebär en ökad risk för såväl tromboembolism som blödningskomplikation vid AK-behandling. Vid ålder <60-65 år föreligger låg risk för tromboembolism. ASA ger sämre skydd. Valet av läkemedel styrs således av patientens ålder, andra riskfaktorer, eventuella kontraindikationer för AK. Riktlinjerna gäller oavsett om arytmin är flimmer/fladder/paroxysmal/persisterande/kronisk. Riktlinjer (CHA2DS2-VASc) vid val av läkemedel:
- Waranbehandling ges vid FF + (om ej kontraindikation föreligger) tidigare tromboembolissm / ≥75 år / förekomst av >1 av riskfaktorerna enligt nedan / förekomst av biologisk klaff
- Waranbehandling kan övervägas vid FF + närvaro av en av nedanstående riskfaktorer
Riskfaktorer:
- Ålder 65-74 år
- Hypertoni
- Diabetes mellitus
- Klinisk hjärtsvikt / EF <40%)/
- Vaskulär sjukdom (Status post hjärtinfarkt/perifer arteriell sjukdom/aorta plaque)
Dos: INR 2,0-3,0. Inom detta intervall bör ske en individuell riskbedömning, där patienter med låg riskprofil läggs i det lägre intervallet, patienter med hög riskprofil läggs i det övre intervallet. Saknas dokumentation för lägre intensitet, vid INR <1,8, ökar risken för tromboembolism.
ASA dos: 75 mg, 1 x 1. Oklart om ökad dos ger bättre skydd. Biverkningar är dosberoende.
Hos patienter utan riskfaktorer kan ASA-behandling avstås.
Plavix + ASA: Ger sämre skydd mot tromboembolism än Waran. Plavix + ASA ger bättre skydd än ASA hos patienter med ≥1 riskfaktor, men till priset av fler blödningar. Blödningskomplikationer är likvärdiga som vid Waranbehandling, varvid Plavix + ASA sällan är ett alternativ till Waran-behandling.
Paroxysmalt FF
Den akuta attacken behandlas enligt samma principer som Akut FF.
A. Arytmiprofylax
- Undvik eventuellt utlösande faktorer (alkohol, nikotin, koffein, stress)
- Blodtrycksbehandling viktigt. RAS-blockad (enalapril, ramipril) förstahandsval
"Förstagångsepisod" med lindriga till måttliga symtom
Preparatval:
Enstaka attacker med lindriga till måttliga symtom
Preparatval:
- Verapamil/betablockare vid behov
- Flekainid (pill in pocket vid behov)
Frekventa attacker/enstaka attacker med svåra arytmisymtom och dålig effekt av läkemedelsprofylax
Överväg remiss för lungvensisolering. Kardiologspecialist.
Preparatval:
Daglig medicinering med
- Verapamil
- Betablockad
- Sotalol
- Disopyramid
- Amidarone
- Flekainid
Vid vagalt paroxysmalt FF
Kardiologspecialist.
Preparatval:
- Disopyramid
- Flekainid
- Undvik negativt kronotropa läkemedel
Vid recidiv trots sekundärprofylax ges i första hand om möjligt ökad dos, därefter byte till annat preparat.
B. Tromboemboliprofylax
Risken för tromboembolism vid paroxysmalt FF bedöms enligt litteraturen vara väsentligen densamma som vid FF, varför indikation för antikoagulantiabehandling följer riktlinjerna angivna under kroniskt FF ovan. Det kan synas rimligt att anta att patienter med få episoder med kort duration har lägre risk för tromboembolism. Bedömningen försvåras dock av att flertalet patienter även har asymtomatiska attacker med FF.
Elektiv elkonvertering
Patienter med kontraindikationer mot antikoagulantia eller asymtomatiska patienter med indikation för livslång antikoagulantia är inte aktuella för elektiv elkonvertering.
Lång duration av FF (>1 år) innebär liten möjlighet att bibehålla sinusrytm på sikt.
Till övriga patienter med nyupptäckt persisterande FF ska alltid övervägas elektiv elkonvertering i syfte att lindra subjektiva besvär. Hos vissa patienter sker en anpassning till FF som då ger endast diffusa symtom som nedsatt ork och arbetskapacitet, varför elkonvertering kan övervägas även vid till synes "asymtomatiska" patienter.
Återställande av sinusrytm innebär ingen vinst prognostiskt med avseende mortalitet eller risk för tromboembolism. Detta innebär att indikation för elkonvertering är symtomlindring samt att Waran-behandling ska fortgå även vid erhållen sinusrytm om patienten har riskfaktorer enligt ovanstående riktlinjer.
Handläggning
- Remiss till hjärtmottagning
- Remiss för ekokardiografi (kopia på svar till hjärtmott), se Utredning
- Blodprov, se Utredning
- Antikoagulantia: PK 2,0-3,0. Elkonvertering då PK varit >2,0 tre veckor i rad
- Frekvensreglering: Digitalis/betablockad/Verapamil/Diltiazem
OBS! Läkemedel med konverterande effekt (Sotalol/Disopyramid) bör undvikas i frånvaro av adekvat antikoagulantiaskydd, då risk för tromboembolism föreligger även vid farmakologisk konvertering.
Håll dig uppdaterad om aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia på Janusinfo.