Hjärtinfarkt, handläggning efter

Specialistklinik

Uppföljning efter akut hjärtinfarkt

Hjärtsjuksköterska

Första besök cirka 2 veckor efter infarkten. Patient <75 år bör följas upp efter 12 månader enligt det nationella registret för sekundärprevention, SEPHIA.

Läkare

Återbesök nr 1 efter 4-6 veckor hos specialistläkare för patienter <75 år samt för komplicerade fall >75 år. Okomplicerade fall <75 år, t ex fullständigt revaskulariserade patienter/intervention ej indicerat, kan därefter remitteras till allmänläkare och kontrolleras efter 6 månader och sedan årsvis. Riskpatienter kan behöva kontrolleras oftare, t ex patienter med angina pectoris, svikt.

Remiss till allmänläkare

Allmänläkare

• Återbesök nr 2 cirka 3-6 månader efter infarkten
• Fortsatta kontroller, se "Uppföljning"

Remiss till specialistläkare

Exempelvis återremittering vid misstanke om coronarinsufficiens.

 Distriktssköterska/hjärtsjuksköterska

• Fortsatta kontroller i samråd med allmänläkare
• Sekundärt preventivt arbete, icke farmakologisk behandling av livsstilsfaktorer etc

Spesamgruppen för kardiologi

I Sverige vårdas årligen cirka 30.000 patienter för AMI. Cirka 40%-50% av dessa har diabetes mellitus eller nedsatt glukostolerans. Mortaliteten är cirka 12%.

• Hereditet
• Rökning
• Hyperlipidemi
• Diabetes mellitus
• Hypertoni
• Stress
• Inaktivitet

• Lab
• EKG
• Eventuell ekokardiografi
• Arbets-EKG

Icke farmakologisk behandling - livsstilsförändringar

• Rökstopp, tobaksavvänjning
• Fysisk aktivitet, hjärtgymnastik, kom-i-gång-grupper
• Kostinformation
• Viktnedgång
• Inventera psykosociala faktorer inklusive depression - behov av stressreduktion?

Farmakologisk behandling

ASA
(Trombyl 75 mg x 1). Livslång behandling för de flesta, men ställningstagande till fortsatt behandling bör göras vid blödningar. Vid överkänslighet ges klopidogrel.

Klopidogrel
Klopidogrel (75 mg x 1). Normalt ges ASA + klopidogrel under 3-12 månader efter hjärtinfarkt (akut koronart syndrom). Nyttan med ASA + klopidogrel avtar med tiden medan den ökade blödningsrisken kvarstår över tid. Vid högre risk för återinsjuknande och låg blödningsrisk rekommenderas 12 månaders kombinationsbehandling. Patienter som fått läkemedelsstent (DES) bör behandlas med klopidogrel under minst 12 månader. 3 månaders kombinationsbehandling gäller vid hög ålder (>75 år) eller annan risk för blödning. Vid hög blödningsrisk ges klopidogrel under 1 månad eller avstås. Behandlingslängden beslutas under sjukhustiden och skall anges i slutanteckning. Klopidogrel bör utsättas 5 dagar före CABG eller annan kirurgi.

Ticagrelor
Brilique 90 mg x 2 ges vid ST-höjningsinfarkt i stället för klopidogrel. Kan även ges i stället för klopidogrel vid stenttrombos samt tidbegränsat till vissa högriskpatienter efter PCI (kardiologordination). Medlet skall inte kombineras med Waran och utsättes 5 dagar före planerad operation. Maximal behandlingstid 12 månader. Dyspné är en relativt vanlig biverkan som kan föranleda preparatbyte.

Prasugrel
Efient (10 mg x 1). Kan ges i stället för klopidogrel vid stenttrombos samt tidbegränsat till vissa högriskpatienter efter PCI (kardiologordination). Prasugrel skall inte kombineras med warfarin. Prasugrel bör utsättas 7 dagar före CABG eller annan kirurgi. Maximal behandlingstid 12 månader.

Warfarin
Vid akut hjärtinfarkt + förmaksflimmer med hög tromboembolirisk eller mekanisk hjärtklaff ges i regel ASA + klopidogrel + warfarin med PK-INR-mål 2,0–2,5. Klopidogrelbehandlingen kan då kortas till 1 månad vid metallstent (BMS) eller till 3 månader vid läkemedelsstent (DES). Warfarin + klopidogrel innebär klart ökad blödningsrisk och omeprazol bör ges för att minska risken för GI-blödning. Vanligen utsättes ASA efter 6 månader vid BMS och efter 9 månader vid DES hos patienter med indikation för fortsatt warfarinbehandling. Kardiologen ansvarar för uppföljningen, eventuellt i samråd med allmänläkare.

Betablockad
Seloken ZOC. Bör ges till alla patienter om inte kontraindikation föreligger. För närvarande tillsvidarebehandling.

ACE-hämmare
Ramipril. Bör efter genomgången hjärtinfarkt ges vid

1. klinisk hjärtsvikt
2. nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (=EF<40%)
3. diabetes mellitus
4. hypertoni

Angiotensinreceptorblockare (ARB)
Ges vid intolerans mot ACE-hämmare. Generiskt losartan med måldosen 150 mg/dag rekommenderas vid hjärtsvikt. Losartan är väldokumenterat vid diabetes och hypertoni.

Statiner
Simvastatin, med individuellt anpassad startdos och måldos 40 mg per dygn, bör ges till alla patienter med genomgången hjärtinfarkt.

Övrigt
Optimal behandling av övriga samtidiga sjukdomar, t ex

• diabetes mellitus
• hypertoni (mål blodtryck <130/80)

• Stabila fall kontrolleras lämpligen en gång per år. Inget planerat regelmässigt arbetsprov. Symtomen avgör det fortsatta handläggandet
• Ekokardiografisk undersökning endast efter riktad misstanke om t ex hjärtsvikt
• Coronarangio, stressekokardiografi/myokardscintigrafi bör handläggas av hjärtspecialist
• Vid misstanke om coronarinsufficiens bör patienten utredas ytterligare (t ex arbetsprov)

• Hjärtsvikt
• Angina pectoris
• Sena arytmier

• Kvalitetsindikatorer som är uppföljningsbara och validerade rekommenderas
• Symtomfrihet
• Måluppfyllelse avseende sekundärprevention