Hjärtsvikt

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

Patienter med hjärtsviktsdiagnos ska i största möjliga utsträckning handläggas av primärvården.

Viktigt att vara uppmärksam på att hjärtsvikt snarare är ett symtom än en sjukdom och att orsaken till patientens hjärtsvikt måste kartläggas.

Remiss till specialistläkare

om något av följande föreligger

  • Utredning av hjärtsvikt vid oklar diagnos/etiologi
  • Uttalade symtom trots adekvat behandling i primärvård (NYHA III-IV)
  • Patienter med klaffel där klaffoperation kan bli aktuell
  • Patienter (<60 år) där hjärttransplantation kan bli aktuell
  • Ischemisk hjärtsjukdom där intervention kan bli aktuell
  • Svikt med komplicerande faktorer såsom co-morbiditeter (arytmier, svår angina, njursvikt)
  • Terapirefraktär hjärtsvikt

Remissinnehåll

  • Anamnes och status
  • Funktionsgruppering enligt NYHA
  • Utförd utredning och resultat. Medicinering

Remiss till akutmottagning

  • Måttlig svår-svår svikt som debuterat akut
  • Svikt med samtidig instabil angina pectoris eller behandlingskrävande arytmier
  • Svikt med nytillkommen yrsel eller svimning som symtom på förvärrad svikt

Rehabilitering

Arbetsterapeut: Aktiviteter i det dagliga livet (ADL), anpassningsstrategier i vardagen

Sjukgymnast: Råd och stöd till fysisk aktivitet, fysisk träning

Dietist: Malnutrition, över- och undervikt

Kurator: Stöd

Återremiss till allmänläkare

Remissinnehåll

  • Resultat av utredning
  • Etiologi
  • Planerad behandling och kontroller
  • Indikation för återremittering

Spesamgruppen för kardiologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Tidiga åtgärder för anpassning av arbetsuppgifterna till patientens arbetsförmåga.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Graden av nedsättning av arbetsförmågan beror på symtomens svårighetsgrad och arbetets krav på fysisk aktivitet.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Om funktionsnedsättningen kvarstått ett halvt år utan förbättring är byte av arbetsuppgifter troligen nödvändigt.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Hjärtsvikt

Förkom

Symtom

Upp

Kardinalsymtomet är dyspné, vilken ofta förvärras vid ansträngning och i liggande (ortopné).
Paroxysmal nattlig dyspné är ett typiskt hjärtsviktsymtom.

  • Dyspné
  • Ortopné
  • Palpitationer såsom hjärtklappning eller andra obehag i bröstet
  • Ödem
  • Viktuppgång, bensvullnad och ascites
  • Nedsatt kondition och allmäntillstånd
  • Trötthet
  • Andfåddhet
  • Nattlig hosta
  • Nykturi
  • Paroxysmal nattlig dyspné

Funktionsgrupp

Klassificering av hjärtsviktsymtom anges i olika funktionsklasser enligt New York Heart Association (NYHA):

NYHA I: Nedsatt hjärtfunktion utan symtom.

NYHA II: Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast vid uttalad fysisk aktivitet.

NYHA III: Måttlig hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet. Klassen delas upp i IIIa och IIIb beroende på om patienten klarar att gå >200 meter eller ej.

NYHA IV: Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i i vila. Symtomökning vid minsta ansträngning. Patient oftast sängbunden.

Kriterier för diagnosen hjärtsvikt är enligt Europeiska kardiologföreningen:

Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (<40%):

  • Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller vid ansträngning som andnöd, trötthet eller ankelödem
  • Kliniska fynd som talar för hjärtsvikt, tex takykardi, 3:e hjärtton, blåsljud, lungrassel, pleuravätska, perifera ödem, jugularisstas eller takypné, lågt blodtryck
  • Nedsatt ejektionsfraktion

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (>40-45%):

  • Symtom förenliga med hjärtsvikt, som ovan
  • Kliniska fynd som talar för hjärtsvikt, som ovan
  • Bevarad eller normal ejektionsfraktion och normal vänsterkammarstorlek
  • Fynd som talar för relevant strukturell hjärtsjukdom som hypertrofi av vänster kammare och förstoring av vänster förmak och/eller diastolisk vänsterkammardysfunktion och/eller förhöjd natriuretisk peptid

Prognos
Mortalitet i olika funktionsgrupper enligt NYHA efter 1 respektive 5 år (gäller obehandlade patienter).

  Mortalitet efter 1 år Mortalitet efter 5 år
NYHA I 5% 20%
NYHA II 10% 30%
NYHA III 25% 60%
NYHA IV 50% 80%

Epidemiologi

Upp

Incidensen av hjärtsvikt ökar markant med åldern. Cirka 0.1% per år om ålder <50 år, cirka 1% per år vid 70 års ålder och cirka 5% per år för de över 80 år.

Prevalensen av hjärtsvikt är cirka 1% vid 50-60 års ålder och 10% >80 år.

De vanligaste orsakerna är:

Riskfaktorer

Upp

Etiologi

Riskfaktorer

  • Hög ålder
  • Ischemisk hjärtsjukdom
  • Hypertoni
  • Rökning
  • Diabetes mellitus

 Sekundära faktorer som kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt

  • Diabetes mellitus
  • Alkohol
  • Arytmi
  • Behandling med NSAID
  • Infektioner

Differentialdiagnos

Upp

Utredning

Upp

Anamnes

Hereditet, rökning, hypertoni, diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, alkohol, hastighet i symtomutveckling, funktionsgrupp.

Status

Hjärta (takykardi, extra ton, blåsljud), lungor (takypné, lungrassel, pleuravätska), halsvenstas, perifera ödem, perifer cyanos eller kalla händer och fötter, bukpalpation (leverförstoring, ascites), viktökning och blodtryck.

Lab

Hb, Na, K, Kreatinin, PK, B-glukos, TSH, CRP.
Natriuretiska peptider (NT-proBNP) – lågt/normalt värde utesluter med största sannolikhet hjärtsvikt. Högt värde kräver fortsatt utredning med ekokardiografi.

Undersökningar

  • Hjärt-lungröntgen, framför allt för uteslutande av annan sjukdom.
  • Vilo-EKG – helt normalt EKG tillsammans med normalt värde av natriuretiska peptiderna talar för att hjärtsvikt är osannolikt.
  • Ekokardiografi - är den metod som bäst beskriver hjärtats vänsterkammarfunktion och kan även ge en bild av etiologin till hjärtsvikt. Med hjälp av doppler kan även den diastoliska funktionen bestämmas. Ekokardiografi ska ingå i diagnosen av hjärtsvikt.

Behandling

Upp

Farmakologisk behandling

Graden av symtom (NYHA) avgör vilka preparat som är indicerade vid kronisk hjärtsvikt. Den medicinska behandlingen av kronisk hjärtsvikt syftar till att minska mortalitet, morbiditet och symtom, men också till att öka patientens livskvalitet. Evidensen för behandling är mycket god men gäller framförallt för patienter med nedsatt ejektionsfraktion (EF), mindre än 35-40%. För patienter med hjärtsvikt och bevarad EF (>40-45%) ska grundsjukdom (tex hypertoni) behandlas. I övrigt symtomatisk behandling som vid nedsatt EF. Dokumentation för sviktpacemaker saknas vid bevarad EF och smala QRS.Se behandlingsalgoritm nedan.

Hjärtsvikt behandlingsalgoritm

 

 



 

 

Kursiverade behandlingsalternativ nedan är för närvarande rekommenderade i Kloka Listan

Diuretika

Vid kliniska tecken eller symtom på vätskeretention. Har ej visat effekt på mortalitet och morbiditet men central roll i symtombehandling. Efterstäva minsta möjliga effektiva dos. Loop-diuretika att föredra vid hjärtsvikt. Kontrollera elektrolyter och njurfunktion. Självbehandling med ökad diuretikados vid viktuppgång, ödem eller andfåddhet är önskvärd. Förutsätter patientutbildning.

Loop-diuretika Startdos (mg) Dos (mg)
furosemid (Furix, Lasix Retard) 20-40 40-240
bumetanid 0,5-1,0 1-5
torasemid 5-10 10-20
Tiazid-diuretika Startdos (mg) Dos (mg)
hydroklortiazid (Esidrex) 25 12,5-100
bendroflumetiazid (Salures) 2,5 2,5-5

ACE-hämmare

Påverkar överlevnad, sjukhusinläggningar likväl som livskvalitet. ACE-hämmare ska övervägas till alla med kronisk hjärtsvikt om ej kontraindikationer finns. Börja med låg dos och öka gradvis till måldos/högsta tolererade dos. Inför behandling kontrollera njurfunktion, elektrolyter och blodtryck. Kontrolleras igen cirka en vecka efter insättning och följs under upptitrering. Kaliumtillskott kan i allmänhet sättas ut och diuretikadosen minskas/sättas ut när patienten fått adekvat dos av ACE-hämmare.

ACE-hämmare Startdos (mg) Måldos (mg)
captopril 6,25 x 3 50-100 x 3
enalapril 2,5 x 2 10-20 x 2
lisinopril 2,5-5 x 1 20-35 x 1
ramipril 2,5 x 1 5 x 2

ARB

Angiotensin II receptorblockerare har visat effekt på dödlighet och sjukhusinläggningar likväl som livskvalitet för patienter med hjärtsvikt NYHA II-IV som inte tål ACE-hämmare. ARB är ett andrahandsmedel och rekommenderas vid ACE-hämmarintolerans (vanligen pga hosta). ARB kan också användas som tillägg till ACE-hämmare om aldosteronantagonist inte tolereras. Inför och under behandling kontrollera njurfunktion, elektrolyter och blodtryck.

ARB Startdos (mg) Måldos (mg)
kandesartan (Atacand) 4 eller 8 x 1 32
losartan (Losartan)
50 x 1
150 x 1

Betablockad

Alla kliniskt stabila patienter i NYHA II-IV bör ha betablockad om ej kontraindicerat. Vid genomgången hjärtinfarkt även från NYHA I. Betablockare har visat effekt på mortalitet och morbiditet likväl som livskvalitet. Iakta försiktighet vid insättning av betablockare hos nyligen inkompenserade patienter.

Använd låg initial dos och titrera långsamt (långsammare för visa patientgrupper tex äldre). Öka ej dosen om tecken finns på försämring av hjärtsvikten, hypotension (yrsel) eller uttalad bradykardi.

Betablockerare Startdos (mg) Dossteg (mg) Måldos (mg)
bisoprolol 1,25 x 1 2,5 - 3,75 - 5-7,5 - 10 x 1 10 x 1
karvedilol 3,125 x 2 6,25-12,5-25 x 2 25-50 x 2
metoprolol succ 12,5-25 x 1 (25)-50-100-200 x 1 200 x 1

Aldosteronantagonist

Spironolakton har som tillägg till ordinarie behandling (inkl ACE-hämmare) visats minska mortalitet och morbiditet likväl som livskvalitet hos patienter med kronisk hjärtsvikt i NYHA III-IV. Inför och under behandling kontrollera njurfunktion och elektrolyter. Öka inte dosen om försämrad njurfunktion eller hyperkalemi. Eplerenon är en ny aldosteronantagonist med mindre biverkningar (ffa gynekomasti) men avsevärt högre pris.

Aldosteronantagonist Startdos (mg) Måldos (mg)
eplerenon (Inspra) 25 x 1 50 x 1
spironolakton 25 x 1 25-50 x 1

Digitalis

Digoxin minskar symtomen av hjärtsvikt men påverkar ej mortaliteten och är indicerat vid hjärtsvikt och förmaksflimmer. Digoxin ges i lämplig dos så att kammarfrekvensen blir adekvat (0,13-0,25mg vid normalt krea). Vid sinusrytm och hjärtsvikt med påtagliga symtom (NYHA III-IV) och adekvata doser av ACE-hämmare o/e ARB, betablockad och diuretika bör digoxin läggas till.

Kaliumsubstitution

Amilorid bör användas i första hand (motverkar även hypomagnesemi). Vid kombination av ACE-hämmare och diuretika behövs sällan kaliumsubstitution.

Vasodilaterare

Långverkande nitropreparat (Sorbangil) kan prövas om patienten har kvarstående symtom trots ACE-hämning, eller ej tål ACE-hämmare/AII-blockerare.

Waran/Apekumarol

(PK: 2.0-3.0) Se Antikoagulantiabehandling.

Patienter med förmaksflimmer och svikt NYHA III-IV. Svår svikt (NYHA IV) och sinusrytm. Förmaksflimmer och klaffel. Hyperthyreos och svikt. Dilaterad kardiomyopati och hjärtsvikt. Tidigare arteriell eller venös tromboembolism. Påvisad tromb i vänster förmak eller kammare.

Acetylsalicylsyra

Vid svikt förorsakad av ischemisk hjärtsjukdom. Ge 75 mg ASA/dag.

OBS! Undvik calciumantagonister (negativ inotrop effekt) och läkemedel som ökar vätskeretention, t ex NSAID-preparat och Avandia (vätskererinerande).

Medicinteknisk behandling

CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) innebär behandling med biventrikulär pacemaker, där hjärtats båda kamrar stimuleras för att arbeta simultant. Patienter med hjärtsvikt NYHA III-IV och kvarstående symtom trots optimal behandling, sinusrytm, LVEF <35% och grenblock (QRS >120 ms) kan komma i fråga.

ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) innebär att den biventrikulära pacemakern också försetts med en defibrillatorfunktion i utvalda fall. För utvalda patienter som överlevt hjärtstopp eller annan kammararytmi men också till patienter med hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion utan påvisade rytmstörningar.

Hjärttransplantation. Lämplig till yngre patienter (<ca 65 år) som ej blir bra trots adekvat konventionell behandling.

Icke-farmakologisk behandling

  • Kontrollerat vätskeintag: cirka 1,5-2 l över dygnet
  • Rökstopp om ischemisk hjärtsjukdom är etiologi
  • Viktnedgång vid övervikt (BMI över 30)
  • Måttligt alkoholintag då alkohol kan leda till ex rytmrubbningar. Vid alkoholorsakad hjärtsvikt (kardiomyopati) bör patienten helt avstå alkohol
  • Saltintag begränsas ffa vid svårare hjärtsvikt
  • Depressiva besvär är vanligt vid hjärtsvikt och negativ prognostisk faktor. Vid behov konsultera psykolog
  • Sömstörningar är vanliga och skall utredas vid behov. Vid ortopné kan upprätt sovställning underlätta
  • Influensa- och pneumokockvaccination rekommenderas
  • Motion har positiva effekter på såväl överlevnad som livskvalitet och den fysiska prestationsförmågan. Ansträngningen bör vara lätt till måttlig och anpassad till den enskilde patienten. Konsultera vid behov sjukgymnast. Bäst dokumenterad av livsstilsåtgärder
  • Informera patient om att väga sig regelbundet och ge akt på viktuppgång och informera hur detta ska behandlas adekvat

Övrig behandling

FaR vid Hjärtsvikt

Indikation

Patienter med stabil hjärtsvikt med dominerande systolisk dysfunktion i NYHA-klass (I-II-III) lämpar sig bäst för fysisk träning.

Initial bedömning och träning bör ske under ledning av sjukgymnast.

Kontraindikation

Okompenserad hjärtsvikt, obstruktiv hypertrof kardiomyopati, signifikant klaffsjukdom (framför allt aortastenos), aktiv myokardit, blodtrycksfall, allvarlig arytmi eller grav ischemi under arbete. Andra allvarliga sjukdomar såsom pågående infektion, okontrollerad diabetes, okontrollerad hypertoni, nyligen genomgången lungemboli.

Ordination

Konditionsträning 3-5 ggr/v, lätt till måttlig intensitet, i 10-60 minuter. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, gympa, cykling och vattengymnastik.

I tillägg rekommenderas styrketräning 2 ggr/v 8-10 övningar med 10-15 repetitioner.

Perifer muskelträning är lämplig vid uttalad nedsättning av den fysiska prestationsförmågan.

Läs om hjärtsvikt i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, uppdaterad: januari 2014. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp

Graden av symtom bestämmer fortsatt uppföljning:

  • Stabil kronisk svikt kontrolleras hos allmänläkare
    • Vid akut försämring: till akutmottagningen
    • Vid progredierande svikt trots behandling: remiss till hjärtsviktsmottagning
  • Kronisk svår hjärtsvikt som ofta behöver iv diuretika kan kontrolleras i hemsjukvård
  • Kronisk hjärtsvikt där specifika ingrepp kan förväntas närmaste året (klaffoperation, transplantation, etc) kontrolleras hos specialist

Komplikationer

Upp
  • Arytmier, speciellt förmaksflimmer och ventrikulära arytmier, med yrselsyncope
  • Tromboembolism pga förmaksflimmer eller trombotisering i vänster kammare
  • Iatrogena elektrolytrubbningar (hypokalemi, hypomagnesemi)
  • Plötslig död

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Registrering av etiologi och funktionsgrupp
  • Registrering av utredning såsom röntgen hjärta-lungor och ekokardiografi.
  • Bedömning av fynd såsom klaffel, arytmier etc
  • Registrering av ordinerade läkemedel: diuretika, ACE-hämmardos, digoxin, Waran, ASA, betablockad, calciumantagonister
  • Antal akutbesök och vårdtillfällen per år

Om dokumentet: Hjärtsvikt

Författare:
Bengt Ullman, överläkare, Hjärtsektionen, Södersjukhuset, Hans Persson, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus
Granskat av:
Johan Hulting, överläkare, Hjärtsektionen, Södersjukhuset, Björn Eriksson, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för hjärt- och kärlsjukdomar:
Hans Persson, ordf, april 2014
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för hjärt- och kärlsjukdomar:
Paul Hjemdahl, ordf, april 2014
Publicerat:
December 1996
Uppdaterat:
September 2012
Giltigt tom:
September 2014