Hjärtsvikt

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

Patienter med hjärtsviktsdiagnos ska handläggas och behandlas i samverkan mellan primärvård och de specialistanknutna hjärtsviktsmottagningarna.

Hjärtsvikt är allvarligt och sjukdomsmodifierande behandling gör stor skillnad och ska insättas tidigt och drivas mot måldoser enligt riktlinjer.

Upptäck hjärtsvikt GENASTGenomför EKG, Natriuretisk peptid vid Andfåddhet, Svullnad och Trötthet. Se figur nedan.

figur_hjartsvikt

Remiss till specialistläkare

Vidare om något av följande föreligger:

  • Uttalade symtom trots adekvat basbehandling i primärvård (NYHA III-IV)
  • Kvarstående symtom (NYHA II-IV) efter medicinskt optimal behandling där sviktpacemaker kan vara aktuell
  • Klaffel där klaffoperation kan bli aktuell
  • Yngre patient (<65 år) där hjärttransplantation eller behandling med hjärtpump (tex LVAD) kan bli aktuell
  • Ischemisk hjärtsjukdom där intervention i kranskärl kan bli aktuell
  • Kraftigt nedsatt VK-funktion trots adekvat behandling (LVEF ≤35% och/eller restriktiv diastolisk dysfunktion)
  • Svikt med komplicerande faktorer såsom co-morbiditeter (arytmier, svår angina, njursvikt, anemi, lågt blodtryck, och oförmåga att tåla medicinsk basbehandling)

Remissinnehåll

  • Anamnes och status
  • Funktionsgruppering enligt NYHA
  • Utförd utredning och resultat. Medicinering
  • Svar på EKG (rytm och QRS-bredd) och NT-proBNP
  • Ekokardiografisvar om detta är utfört

Remiss till specialistläkare sviktmottagning för palliativ hjärtvård

Se specialistanknutna hjärtsviktsmottagningar inom SLL för kontaktuppgifter.

Patienter med återkommande behov av slutenvård för hjärtsvikt (minst 2 vårdtillfälllen under ett år), dålig effekt av behandling eller snabbt försämrad livskvalitet med mindre än 1 års förväntad livslängd, NYHA III-IV. Palliativ vård kännetecknas av följande:

  • Bekräftar livet och betraktar livet som en normal process
  • Främjar livskvaliteten
  • Lindrar smärta och andra plågsamma symtom
  • Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden
  • Erbjuder brytpunkssamtal med patient och anhöriga om ändrad vårdinriktning, prognos och planering i vården
  • Tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patientens och familjens behov
  • Optimerar läkemedelsbehandlingen anpassad för palliativ vård för hjärtsviktspatienter
  • Erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienten att leva så aktivt som möjligt fram till döden
  • Integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård

Remiss till akutmottagning

  • Svåra akuta symtom av svikt
  • Svikt med samtidig instabil angina pectoris eller behandlingskrävande arytmier
  • Svikt med nytillkommen yrsel eller svimning som symtom på förvärrad svikt

Rehabilitering

Arbetsterapeut: Aktiviteter i det dagliga livet (ADL), anpassningsstrategier i vardagen.

Sjukgymnast: Råd och stöd till fysisk aktivitet och fysisk träning, remiss till sviktgymnastik.

Dietist: Malnutrition, över- och undervikt.

Kurator: Stöd.

Återremiss till allmänläkare

Remissinnehåll för strukturerad vårdplan

  • Resultat av utredning
  • Etiologi
  • Planerad behandling och kontroller
  • Indikation för återremittering till specialist

Spesamgruppen för kardiologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Tidiga åtgärder för anpassning av arbetsuppgifterna till patientens arbetsförmåga.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Graden av nedsättning av arbetsförmågan beror på symtomens svårighetsgrad och arbetets krav på fysisk aktivitet.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Om funktionsnedsättningen kvarstått ett halvt år utan förbättring är byte av arbetsuppgifter troligen nödvändigt.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Hjärtsvikt

Förkom

Symtom

Upp

Kardinalsymtomet är andnöd (dyspné), vilken ofta förvärras vid ansträngning och i liggande (ortopné).
Paroxysmal nattlig dyspné är ett typiskt hjärtsviktsymtom.

  • Trötthet
  • Andfåddhet
  • Nedsatt kondition och allmäntillstånd
  • Ödem (Pittingtyp)
  • Viktuppgång, bensvullnad och ascites
  • Ortopné
  • Paroxysmal nattlig dyspné
  • Nattlig hosta
  • Nykturi
  • Palpitationer såsom hjärtklappning eller andra obehag i bröstet

Funktionsgrupp

Klassificering av hjärtsviktsymtom anges i olika funktionsklasser enligt New York Heart Association (NYHA):

NYHA I: Nedsatt hjärtfunktion utan symtom.

NYHA II: Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast vid uttalad fysisk aktivitet.

NYHA III: Måttlig hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet. Klassen delas upp i IIIa och IIIb beroende på om patienten klarar att gå >200 meter eller ej.

NYHA IV: Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i i vila. Symtomökning vid minsta ansträngning. Patient oftast sängbunden.

Kriterier för diagnosen hjärtsvikt är enligt Europeiska kardiologföreningen:

Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (<45%):

  • Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller vid ansträngning som andnöd, trötthet eller ankelödem
  • Kliniska fynd som talar för hjärtsvikt, tex takykardi, 3:e hjärtton, lungrassel, pleuravätska, perifera ödem, jugularisstas eller takypné, lågt blodtryck, perifer kyla
  • Nedsatt ejektionsfraktion

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (>45%):

  • Symtom förenliga med hjärtsvikt, som ovan
  • Kliniska fynd som talar för hjärtsvikt, som ovan
  • Bevarad (>45%) eller normal ejektionsfraktion (>50%) och normal vänsterkammarstorlek
  • Fynd som talar för relevant strukturell hjärtsjukdom som hypertrofi av vänster kammare och förstoring av vänster förmaksvolym och/eller minst måttlig diastolisk dysfunktion i vänster kammare och/eller förhöjd natriuretisk peptid

Prognos
Mortalitet i olika funktionsgrupper enligt NYHA efter 1 respektive 5 år (gäller obehandlade patienter).

  Mortalitet efter 1 år Mortalitet efter 5 år
NYHA I 5% 20%
NYHA II 10% 30%
NYHA III 25% 60%
NYHA IV 50% 80%

Epidemiologi

Upp

Incidensen av hjärtsvikt ökar markant med åldern. Cirka 0,1% per år om ålder <50 år, cirka 1% per år vid 70 års ålder och cirka 5% per år för de över 80 år. Incidensen av hjärtsvikt är cirka 0,35%.

Prevalensen av hjärtsvikt är cirka 2% (cirka 1% vid 50-60 års ålder och 10% >80 år).

Riskfaktorer

Upp

Etiologi

Riskfaktorer

  • Hög ålder
  • Ischemisk hjärtsjukdom
  • Hypertoni
  • Rökning
  • Diabetes mellitus

 Sekundära faktorer som kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt

  • Diabetes mellitus
  • Alkohol
  • Arytmi
  • Läkemedelsbehandling (tex NSAID, cytostatika)
  • Infektioner
  • Järnbrist/anemi
  • Bristande följsamhet (tex utsatt sviktmedicinering, ökat salt-/vätskeintag, felaktig kost)

Differentialdiagnos

Upp

Utredning

Upp

Anamnes

  • Hereditet: anhopning i släkten av hjärtsvikt
  • Risk-/orsaksfaktorer: se ovan under "Etiologi" och "Riskfaktorer"
  • Symtom: hastighet i symtomutveckling, funktionsgrupp

Status

  • Hjärta: takykardi, extra ton, blåsljud
  • Lungor: dämpning, rassel, pleuravätska
  • Övriga: takypné, halsvenstas, perifera ödem (Pittingtyp), perifer cyanos, kalla händer och fötter, bukpalpation (leverförstoring, ascites), viktökning och blodtryck

Lab

  • Hb, Na, K, Kreatinin, PK, B-glukos, TSH, CRP, järnstatus
  • Natriuretiska peptider (inom SLL används NT-proBNP): lågt/normalt värde utesluter med största sannolikhet hjärtsvikt, tillsammans med normalt EKG. Högt värde är relaterat till förhöjda fyllnadstryck (typiskt vid hjärtsvikt) och föranleder fortsatt utredning med ekokardiografi

Undersökningar

  • Hjärt-lungröntgen, framförallt för uteslutande av annan sjukdom
  • Vilo-EKG: helt normalt EKG talar starkt emot hjärtsviktsdiagnos
    Se EKG 4D-hjärtsviktsprotokoll
  • Ekokardiografi: är den metod som bäst beskriver hjärtats funktion och kan även ge en bild av etiologin till hjärtsvikt. Med hjälp av doppler kan även den diastoliska funktionen bestämmas. Ekokardiografi ska ingå för att bekräfta diagnosen av hjärtsvikt
    Se Ekokardiografi 4D-hjärtsviktsprotokoll
  • Enbart kliniska fynd, onormalt EKG eller förhöjt NT-proBNP räcker inte för att ställa diagnosen hjärtsvikt

Behandling

Upp

Farmakologisk behandling

Graden av symtom (NYHA) avgör vilka preparat som är indicerade vid kronisk hjärtsvikt. Den medicinska behandlingen av kronisk hjärtsvikt syftar till att minska mortalitet, morbiditet och symtom, men också till att öka patientens livskvalitet. Evidensen för behandling är mycket god men gäller framförallt för patienter med nedsatt ejektionsfraktion (HFREF), mindre än 40-45%. Se behandlingsalgoritm nedan.

Behandlingstrappa vid HFREF

Hjärtsvikt behandlingsalgoritm 1

För patienter med hjärtsvikt och bevarad EF (förkortas HFPEF i riktlinjer) ska grundsjukdom (tex hypertoni) behandlas. I övrigt symtomatisk behandling som vid nedsatt EF. Dokumentation för sviktpacemaker (CRT) saknas vid bevarad EF och smala QRS. Se behandlingsalgoritm nedan.

Behandlingstrappa vid HFPEF

Hjärtsvikt behandlingsalgoritm 2

Kursiverade behandlingsalternativ nedan är för närvarande rekommenderade i Kloka Listan.

Diuretika

Vid kliniska tecken eller symtom på vätskeretention. Har ej visat effekt på mortalitet och morbiditet men central roll i symtombehandling. Efterstäva minsta möjliga effektiva dos. Loop-diuretika att föredra vid hjärtsvikt. Kontrollera elektrolyter och njurfunktion. Självbehandling med ökad diuretikados vid viktuppgång, ödem eller andfåddhet är önskvärd. Minskad dos vid vätskeförlust som kraftig svettning och diarré.

Loop-diuretika Startdos (mg) Dos (mg)
furosemid (Furix, Lasix Retard) 20-40 40-240
Tiazid-diuretika Startdos (mg) Dos (mg)
hydroklortiazid (Esidrex) 25 12,5-100
bendroflumetiazid (Salures) 2,5 2,5-5

ACE-hämmare

Påverkar överlevnad, sjukhusinläggningar och livskvalitet. ACE-hämmare ska övervägas till alla med kronisk hjärtsvikt om ej kontraindikationer finns. Börja med låg dos och öka gradvis till måldos/högsta tolererade dos. Inför behandling kontrollera njurfunktion, elektrolyter och blodtryck. Kontrolleras igen cirka en vecka efter insättning och följs under upptitrering. Kaliumtillskott kan i allmänhet sättas ut och diuretikadosen minskas/sättas ut när patienten fått adekvat dos av ACE-hämmare.

ACE-hämmare Startdos (mg) Måldos (mg)
enalapril 2,5 x 2 10-20 x 2
ramipril 2,5 x 1 5 x 2

ARB

Angiotensin II receptorblockerare har visats minska dödlighet och sjukhusinläggningar samt förbättra livskvalitet för patienter med hjärtsvikt NYHA II-IV som inte tål ACE-hämmare. ARB rekommenderas som alternativ framförallt vid ACE-hämmarintolerans (vanligen på grund av hosta). Inför och under behandling kontrollera njurfunktion, elektrolyter och blodtryck.

ARB Startdos (mg) Måldos (mg)
kandesartan (Atacand) 4 eller 8 x 1 32
losartan (Losartan)
50 x 1
150 x 1

Betablockad

Alla kliniskt stabila patienter i NYHA II-IV bör ha betablockad om ej kontraindicerat. Vid genomgången hjärtinfarkt även från NYHA I. Betablockare har visats minska mortalitet och morbiditet samt förbättra livskvalitet. Iaktta försiktighet vid insättning av betablockare hos nyligen inkompenserade patienter.

Använd låg initial dos och titrera långsamt (långsammare för visa patientgrupper, tex äldre). Öka ej dosen om tecken finns på försämring av hjärtsvikten, symtomgivande hypotension (yrsel) eller uttalad bradykardi (<50).

Betablockerare Startdos (mg) Dossteg (mg) Måldos (mg)
bisoprolol 1,25 x 1 2,5 - 3,75 - 5-7,5 - 10 x 1 10 x 1
metoprolol succinat 12,5-25 x 1 (25)-50-100-200 x 1 200 x 1

Aldosteronantagonist (Mineralreceptorantagonist – MRA)

Spironolakton har som tillägg till ordinarie behandling (inkl ACE-hämmare) visats minska mortalitet och morbiditet likväl som livskvalitet hos patienter med kronisk hjärtsvikt i NYHA II-IV vid LVEF <35%. Inför och under behandling kontrollera njurfunktion och elektrolyter. Öka inte dosen om försämrad njurfunktion eller hyperkalemi. Eplerenon är en ny aldosteronantagonist med mindre biverkningar (mindre gynekomasti). Väldokumenterad vid kronisk hjärtsvikt och NYHA klass II samt efter hjärtinfarkt .

Aldosteronantagonist Startdos (mg) Måldos (mg)
spironolakton 25 x 1 25-50 x 1
eplerenon (Inspra) 25 x 1 50 x 1

Digitalis

  • Digoxin minskar symtomen av hjärtsvikt men påverkar ej mortaliteten och är indicerat vid hjärtsvikt och förmaksflimmer. Digoxin ges i lämplig dos så att kammarfrekvensen blir adekvat (0,13-0,25 mg vid normalt krea).
  • Vid sinusrytm och symtomgivande hjärtsvikt och utprövade adekvata doser av ACE-hämmare och/eller ARB, betablockad och diuretika kan tillägg av digoxin övervägas. Vid hjärtsvikt bör läkemedelskoncentrationen ligga kring 1 nmol/L.

Kaliumsubstitution

Amilorid bör användas i första hand (motverkar även hypomagnesemi). Vid kombination av ACE-hämmare och diuretika behövs sällan kaliumsubstitution. Vid ACE-hämning och MRA behövs oftast inte kaliumsubstitution.

Waran

Se Antikoagulantiabehandling. Kan komma ifråga efter specialistbedömning vid hjärtsvikt på strikta kardiologiska indikationer om patienten ej har förmaksflimmer.

Acetylsalicylsyra

Vid svikt förorsakad av ischemisk hjärtsjukdom. Ge 75 mg ASA/dag.

OBS! Undvik kalciumantagonister med negativ inotrop effekt (amlodipin kan användas) och läkemedel som ökar vätskeretention, tex NSAID-preparat.

Vaccinationer

Influensa- och pneumokockvaccination rekommenderas.

Medicinteknisk behandling

  • CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) innebär behandling med biventrikulär pacemaker, där hjärtats båda kamrar stimuleras för att arbeta simultant. Patienter med hjärtsvikt NYHA II-IV och kvarstående symtom trots optimal behandling, LVEF ≤35% och breda QRS (QRS ≥120 ms) är aktuella för denna behandling som är en höggradigt effektiv sjukdomsmodifierande och kostnadseffektiv behandling. Vänster grenblock, sinusrytm och QRS komplex >150 ms samt att vara kvinna stärker indikationen.
  • ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) innebär att den biventrikulära pacemakern också försetts med en defibrillatorfunktion i utvalda fall. Tre indikationer för denna behandling finns för reduktion av plötslig död vid hjärtsvikt.
    • Tillägg av ICD till patient som har indikation för CRT – erhåller då CRT-D. Val av patient för CRT eller CRT-D är komplext och avgörs av specialisten. Stabil hjärtsvikt NYHA II och mindre komorbiditet talar för CRT-D.
    • Primärprofylax till patienter i NYHA II-III och med nedsatt systolisk hjärtfunktion (EF <35%) efter optimal behandling i minst 3 månader oavsett QRS duration. Efter hjärtinfarkt ska minst 40 dagar gå före ICD-ingrepp. Vid icke-ischemisk genes något svagare indikation.
    • Sekundärprofylax efter överlevt hjärtstopp eller annan symtomgivande kammararytmi oberoende av EF
  • Hjärttransplantation övervägs för svårt sjuka patienter (NYHA IIIb eller IV) där alla andra behandlingsalternativ har övervägts eller prövats och där kontraindikation saknas. Remiss till utredning via hjärtsviktsspecialist. Lämpligt för patienter upp till cirka 65 år.
  • Mekaniskt pumpstöd, vanligen vänsterkammarpump (LVAD), övervägs efter utredning av hjärtsviktsspecialist för svårt sjuka patienter trots all annan behandling och som senare är lämpliga för hjärttransplantation. Behandling ges för att förbättra patienten inför hjärttransplantation. Behandling med pumpstöd kan också övervägas av specialist för att förbättra patienter med svår sjukdom som inte kan genomgå hjärttransplantation alternativt patienter med svår livshotande sjukdom i avvaktan på beslut om annan behandling är möjlig.

Icke-farmakologisk behandling

  • Kontrollerat vätskeintag: cirka 1,5-2 l över dygnet
  • Rökstopp
  • Viktnedgång vid övervikt (BMI över 30)
  • Måttligt alkoholintag då alkohol kan leda till tex rytmrubbningar. Vid alkoholorsakad hjärtsvikt (kardiomyopati) bör patienten helt avstå alkohol
  • Saltintag begränsas, framförallt vid svårare hjärtsvikt
  • Depressiva besvär är vanligt vid hjärtsvikt och negativ prognostisk faktor. Vid behov depressionsskattning. Samarbete med psykiatrisk mottagning och/eller antidepressiv behandling
  • Sömnstörningar är vanliga och ska utredas vid behov. Vid ortopné kan upprätt sovställning underlätta
  • Motion har positiva effekter på såväl överlevnad som livskvalitet och den fysiska prestationsförmågan. Ansträngningen bör vara lätt till måttlig och anpassad till den enskilde patienten. Konsultera vid behov hjärtsviktsmottagning för remiss till sjukgymnastik för hjärtsviktspatienter
  • Informera patient om att väga sig regelbundet och ge akt på viktuppgång och informera om hur detta ska behandlas adekvat

Övrig behandling

FaR vid Hjärtsvikt

Indikation

Patienter med stabil hjärtsvikt i NYHA-klass II-III lämpar sig bäst för fysisk träning. Initial bedömning och träning bör ske under ledning av sjukgymnast.

Kontraindikation

Okompenserad hjärtsvikt, obstruktiv hypertrof kardiomyopati, signifikant klaffsjukdom (framför allt aortastenos), aktiv myokardit, blodtrycksfall, allvarlig arytmi eller grav ischemi under arbete. Andra allvarliga sjukdomar såsom pågående infektion, okontrollerad diabetes, okontrollerad hypertoni, nyligen genomgången lungemboli.

Ordination

Konditionsträning 3-5 ggr/v, lätt till måttlig intensitet, i 10-60 minuter. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, gympa, cykling och vattengymnastik.

I tillägg rekommenderas styrketräning 2 ggr/v 8-10 övningar med 10-15 repetitioner.

Perifer muskelträning är lämplig vid uttalad nedsättning av den fysiska prestationsförmågan.

Läs om hjärtsvikt i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, januari 2014. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS. Uppdaterat: Januari 2015

Uppföljning

Upp

Graden av symtom bestämmer fortsatt uppföljning:

  • Stabil kronisk svikt kontrolleras hos allmänläkare efter vårdplan från hjärtsviktsmottagning
    • Vid akut försämring: remiss till akutmottagningen, alternativt ombeds patienten söka direkt
    • Vid progredierande svikt trots behandling: remiss till hjärtsviktsmottagning
  • Kronisk svår hjärtsvikt som ofta behöver intravenös diuretika kan kontrolleras i hemsjukvård (ASIH)
  • Kronisk hjärtsvikt där specifika ingrepp förväntas eller har utförts (klaffoperation, CRT, ICD, transplantation, vänsterkammarpump etc) kontrolleras hos specialist

Komplikationer

Upp
  • Arytmier, speciellt förmaksflimmer och ventrikulära arytmier, med yrsel eller synkope
  • Tromboembolism på grund av förmaksflimmer eller tromb i vänster kammare
  • Iatrogena elektrolytrubbningar (hypokalemi, hypomagnesemi)
  • Plötslig död/hjärtstopp

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Registrering av etiologi och funktionsgrupp
  • Registrering av utredning såsom EKG, natriuretisk peptid, eventuell röntgen hjärta-lungor och ekokardiografi
  • Bedömning av fynd såsom klaffel, arytmier etc
  • Registrering av ordinerade läkemedel: diuretika, ACE-hämmare eller ARB, aldosteronantagonister, digoxin, warfarin, ASA, betablockad, aktuella doser av dessa
  • Antal akutbesök och vårdtillfällen per år

Om dokumentet: Hjärtsvikt

Författare:
Björn Eriksson, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral, Hans Persson, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus
Granskat av:
4D Hjärtsvikt – projektgruppen
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för hjärt- och kärlsjukdomar:
Hans Persson, ordf, februari 2015
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för hjärt- och kärlsjukdomar:
Paul Hjemdahl, ordf, februari 2015
Publicerat:
December 1996
Uppdaterat:
Februari 2015
Giltigt tom:
Februari 2017