Farmakologisk behandling
Graden av symtom (NYHA) avgör vilka preparat som är indicerade vid kronisk hjärtsvikt. Den medicinska behandlingen av kronisk hjärtsvikt syftar till att minska mortalitet, morbiditet och symtom, men också till att öka patientens livskvalitet. Se också behandlingsalgoritm nedan.
| NYHA I |
NYHA II |
NYHA III |
NYHA IV |
| Diuretika (vid behov) |
| ACE-hämmare (ARB vid intolerans) |
| Betablockerare (från NYHA I vid infarkt) |
| |
ARB-tillägg |
| |
|
Aldosteronantagonist |
Kursiverade behandlingsalternativ nedan är för närvarande rekommenderade i Kloka Listan
Diuretika
Vid kliniska tecken eller symtom på vätskeretention. Har ej visat effekt på mortalitet och morbiditet men central roll i symtombehandling. Efterstäva minsta möjliga effektiva dos. Loop-diuretika att föredra vid hjärtsvikt. Kontrollera elektrolyter och njurfunktion. Självbehandling med ökad diuretikados vid viktuppgång, ödem eller andfåddhet är önskvärd. Förutsätter patientutbildning.
| Loop-diuretika |
Startdos (mg) |
Dos (mg) |
| furosemid (Furix, Lasix Retard) |
20-40 |
40-240 |
| bumetanid |
0,5-1,0 |
1-5 |
| torasemid |
5-10 |
10-20 |
| Tiazid-diuretika |
Startdos (mg) |
Dos (mg) |
| hydroklortiazid (Esidrex) |
25 |
12,5-100 |
| bendroflumetiazid (Salures) |
2,5 |
2,5-5 |
ACE-hämmare
Påverkar överlevnad, sjukhusinläggningar likväl som livskvalitet. ACE-hämmare ska övervägas till alla med kronisk hjärtsvikt om ej kontraindikationer finns. Börja med låg dos och öka gradvis till måldos/högsta tolererade dos. Inför behandling kontrollera njurfunktion, elektrolyter och blodtryck. Kontrolleras igen cirka en vecka efter insättning och följs under upptitrering. Kaliumtillskott kan i allmänhet sättas ut och diuretikadosen minskas/sättas ut när patienten fått adekvat dos av ACE-hämmare.
| ACE-hämmare |
Startdos (mg) |
Måldos (mg) |
| captopril |
6,25 x 3 |
50-100 x 3 |
| enalapril |
2,5 x 2 |
10-20 x 2 |
| lisinopril |
2,5-5 x 1 |
20-35 x 1 |
| ramipril |
2,5 x 1 |
5 x 2 |
ARB
Angiotensin II receptorblockerare har visat effekt på dödlighet och sjukhusinläggningar likväl som livskvalitet på patienter som inte tål ACE-hämmare eller som tillägg till ACE-hämmare. ARB är ett andrahandsmedel och rekommenderas vid ACE-hämmarintolerans (vanligen hosta) eller som tillägg till ACE-hämmare och betablockad vid fortsatta symtom trots behandling. Inför och under behandling kontrollera njurfunktion, elektrolyter och blodtryck.
| ARB |
Startdos (mg) |
Måldos (mg) |
| candesartan (Atacand) |
4 eller 8 x 1 |
32 |
| valsartan (Diovan) |
40 x 2 |
160 x 2 |
Betablockad
Alla kliniskt stabila patienter i NYHA II-IV bör ha betablockad om ej kontraindicerat. Vid genomgången hjärtinfarkt även från NYHA I. Betablockare har visat effekt på mortalitet och morbiditet likväl som livskvalitet. Iakta försiktighet vid insättning av betablockare hos nyligen inkompenserade patienter.
Använd låg initial dos och titrera långsamt (långsammare för visa patientgrupper tex äldre). Öka ej dosen om tecken finns på försämring av hjärtsvikten, hypotension (yrsel) eller uttalad bradykardi.
| Betablockerare |
Startdos (mg) |
Dossteg (mg) |
Måldos (mg) |
| bisoprolol |
1,25 x 1 |
2,5 - 3,75 - 5-7,5 - 10 x 1 |
10 x 1 |
| karvedilol |
3,125 x 2 |
6,25-12,5-25 x 2 |
25-50 x 2 |
| metoprolol succ |
12,5-25 x 1 |
(25)-50-100-200 x 1 |
200 x 1 |
Aldosteronantagonist
Spironolakton har som tillägg till ordinarie behandling (inkl ACE-hämmare) visats minska mortalitet och morbiditet likväl som livskvalitet hos patienter med kronisk hjärtsvikt i NYHA III-IV. Inför och under behandling kontrollera njurfunktion och elektrolyter. Öka inte dosen om försämrad njurfunktion eller hyperkalemi. Eplerenon är en ny aldosteronantagonist med mindre biverkningar (ffa gynekomasti) men avsevärt högre pris.
| Aldosteronantagonist |
Startdos (mg) |
Måldos (mg) |
| eplerenon (Inspra) |
25 x 1 |
50 x 1 |
| spironolakton |
25 x 1 |
25-50 x 1 |
Digitalis
Digoxin minskar symtomen av hjärtsvikt men påverkar ej mortaliteten och är indicerat vid hjärtsvikt och förmaksflimmer. Digoxin ges i lämplig dos så att kammarfrekvensen blir adekvat (0,13-0,25mg vid normalt krea). Vid sinusrytm och hjärtsvikt med påtagliga symtom (NYHA III-IV) och adekvata doser av ACE-hämmare o/e ARB, betablockad och diuretika bör digoxin läggas till.
Kaliumsubstitution
Amilorid bör användas i första hand (motverkar även hypomagnesemi). Vid kombination av ACE-hämmare och diuretika behövs sällan kaliumsubstitution.
Vasodilaterare
Långverkande nitropreparat (Sorbangil) kan prövas om patienten har kvarstående symtom trots ACE-hämning, eller ej tål ACE-hämmare/AII-blockerare.
Waran/Apekumarol
(PK: 2.0-3.0) Se Antikoagulantiabehandling.
Patienter med förmaksflimmer och svikt NYHA III-IV. Svår svikt (NYHA IV) och sinusrytm. Förmaksflimmer och klaffel. Hyperthyreos och svikt. Dilaterad kardiomyopati och hjärtsvikt. Tidigare arteriell eller venös tromboembolism. Påvisad tromb i vänster förmak eller kammare.
Acetylsalicylsyra
Vid svikt förorsakad av ischemisk hjärtsjukdom. Ge 75 mg ASA/dag.
OBS! Undvik calciumantagonister (negativ inotrop effekt) och läkemedel som ökar vätskeretention, t ex NSAID-preparat och Avandia (vätskererinerande).
Behandlingsalgoritm enligt ESC
Medicinteknisk behandling
CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) innebär behandling med biventrikulär pacemaker, där hjärtats båda kamrar stimuleras för att arbeta simultant. Patienter med hjärtsvikt NYHA III-IV och kvarstående symtom trots optimal behandling, sinusrytm, LVEF <35% och grenblock (QRS >120 ms) kan komma i fråga.
ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) innebär att den biventrikulära pacemakern också försetts med en defibrillatorfunktion i utvalda fall. För utvalda patienter som överlevt hjärtstopp eller annan kammararytmi men också till patienter med hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion utan påvisade rytmstörningar.
Hjärttransplantation. Lämplig till yngre patienter (<ca 65 år) som ej blir bra trots adekvat konventionell behandling.
Icke-farmakologisk behandling
- Kontrollerat vätskeintag: cirka 1,5-2 l över dygnet
- Rökstopp om ischemisk hjärtsjukdom är etiologi
- Viktnedgång vid övervikt (BMI över 30)
- Måttligt alkoholintag då alkohol kan leda till ex rytmrubbningar. Vid alkoholorsakad hjärtsvikt (kardiomyopati) bör patienten helt avstå alkohol
- Saltintag begränsas ffa vid svårare hjärtsvikt
- Depressiva besvär är vanligt vid hjärtsvikt och negativ prognostisk faktor. Vid behov konsultera psykolog
- Sömstörningar är vanliga och skall utredas vid behov. Vid ortopné kan upprätt sovställning underlätta
- Influensa- och pneumokockvaccination rekommenderas
- Motion har positiva effekter på såväl överlevnad som livskvalitet och den fysiska prestationsförmågan. Ansträngningen bör vara lätt till måttlig och anpassad till den enskilde patienten. Konsultera vid behov sjukgymnast
- Informera patient om att väga sig regelbundet och ge akt på viktuppgång och informera hur detta ska behandlas adekvat.
Övrig behandling
FaR vid Hjärtsvikt
Indikation
Patienter med stabil hjärtsvikt med dominerande systolisk dysfunktion i NYHA-klass (I-II-III) lämpar sig bäst för fysisk träning.
Initial bedömning och träning bör ske under ledning av sjukgymnast.
Kontraindikation
Okompenserad hjärtsvikt, obstruktiv hypertrof kardiomyopati, signifikant klaffsjukdom (framför allt aortastenos), aktiv myokardit, blodtrycksfall, allvarlig arytmi eller grav ischemi under arbete. Andra allvarliga sjukdomar såsom pågående infektion, okontrollerad diabetes, okontrollerad hypertoni, nyligen genomgången lungemboli.
Ordination
Konditionsträning av lätt till måttlig intensitet.
Lämplig aktivitet är promenad, land-/vattengymnastik eller cykling.
Muskulär uthållighetsträning är lämplig vid uttalad nedsättning av den fysiska prestationsförmågan.
Läs om hjärtsvikt i FYSS
FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning
Författare
Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, april 2009. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS