Hyperlipidemi

Allmänläkare

Utredning och behandling av primär lipidrubbning.

Insättande av behandling, dosjustering och byte/tillägg av behandling sker hos allmänläkaren.

Uteslut annan orsak till lipidrubbningen som diabetes, hypotyreos, övervikt, blodsjukdom, njursjukdom, leversjukdom eller bruk av läkemedel (progesteron, kortikosterioder, anabola steroider). Anamnes för ärftlighet för lipidrubbning och/eller kardiovaskulär sjukdom (CVD).

Remiss till eller kontakt med specialistläkare

För utredning och behandling av

• lipidrubbningar hos barn och ungdomar
• patienter med familjär hyperkolserolemi av heterozygot eller homozygot form
• isolerad hypertriglyceridemi med höga triglyceridnivåer (>15 mmol/l), då risk för pankreatit kan föreligga
• patienter med en svårbehandlad blodfettrubbning

Remiss till allmänläkare från sjukhus eller annan vårdgivare

För uppföljning av insatt lipidsänkande behandling, biverkningar och eventuell dosjustering. Uppföljning bör ske inom 6 månader. Sedan uppföljning årligen eller när annan grundsjukdom så kräver.

Spesamgrupperna för kardiologi

Symtom/kriterier

Ofta saknas symtom vid hyperlipidemi. Vid uttalad hyperkolesterolemi ses ibland inlagring av kolesterol i senor och hud vilket manifesterar sig som senxantom. Xantelasmata är kopplat till lipidrubbning men kan också förekomma vid normala blodfetter.

I övrigt manifesterar sig hyperkolesterolemin/blodfettrubbning framför allt i form av aterosklerosrelaterade sjukdomar såsom hjärtinfarkt, stroke, angina pectoris och claudicatio intermittens.

Med lipidrubbningar avses förhöjda plasmahalter av totalkolesterol, LDL-kolesterol (low density lipoprotein) och/eller triglycerider (TG) samt sänkt halt av det skyddande lipoproteinet HDL (high density lipoprotein).

Huvuddelen av kolesterol i plasma transporteras av LDL. Proteindelen i LDL heter ApoB. Huvudsakligt apoprotein i HDL är ApoA-1. Kvoten ApoB/ApoA-1 diskriminerar risken för framtida hjärt-kärlsjukdom bättre än kvoten LDL/HDL.

Lipidrubbningar är mycket vanliga i populationer med en västerländsk livsstil. Hyperkolesterolemi definieras som serumtotalkolesterol (S-kolesterol) >5mmol/L, vilket föreligger hos cirka 70% av svenska män och kvinnor i åldrarna 30–50 år. Vid 50–70 års ålder har 90% av män och 95% av kvinnor hyperkolesterolemi enligt samma definition.

Det finns flera ärftliga former av blodfettrubbningar. Den vanligaste är familjär kombinerad hyperlipidemi, med en frekvens i befolkningen på cirka 1/250. Den karakteriseras av att både kolesterol och TG är förhöjda. Fenotypen varierar över tiden, varför patienter med kombinerad hyperlipidemi kan uppvisa isolerad triglyceridstegring såväl som isolerad hyperkolesterolemi.

Familjär hyperkolesterolemi finns i två former, dels en vanlig heterozygot form (1/400–500), dels en sällsynt homozygot form (1/miljon). Obehandlade patienter med den heterozygota formen utvecklar hjärtinfarkt i genomsnitt vid 45 års ålder om de är män, och vid 55 års ålder om de är kvinnor. Sjukdomen nedärvs autosomalt dominant, varför det är av stor vikt att finna anlagsbärande släktingar och behandla dessa. I andra fall av hyperkolesterolemi och kombinerad hyperlipidemi är flera gener inblandade och de ärvs sålunda polygent.

Det finns en patientförening för familjär hyperkolesterolemi, www.fhsverige.se.

Patienterna kan delas in i tre riskgrupper

1. Patienter med manifest kranskärlssjukdom och/eller diabetes. Farmakologisk behandling med ett statinpreparat (Simvastatin rekommenderas) bör insättas om totalkolesterol är >3,5 mmol/l.

2. Patienter med ökad risk att utveckla kranskärlssjukdom på grund av förekomst av olika riskfaktorer. En sammanvägd riskbedömning görs i vart enskilt fall. Farmakologisk behandling med statin (se ovan) är motiverad om den samlade risken för utveckling av kranskärlssjukdom är hög (utifrån aktuella SCORE-tabeller, se nedan)

3. Patienter med avancerade (tot kol >7,5, TG >10 mmol/l) eller ärftliga lipidrubbningar.

Hyperlipidemi är enbart en riskfaktor i ett multifaktoriellt sammanhang. Kardiovaskulär risk ökar med antal riskfaktorer och ju mer uttalad hyperlipidemin är. Diabetes innebär alltid hög risk och skall i de allra flesta fall behandlas med lipidsänkare (statinpreparat), se riskgrupp 1.

SCORE

Det finns flera olika sätt att bedöma riskprofilen för att drabbas av kardiovaskulär sjukdom. I Socialstyrelsens "Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård" tas European Society of Cardiology's riskprofilbedömning SCORE upp som ett bra riskskattningsinstrument för personer upp till 65 år.

I SCORE ingår kön, ålder, rökning, systoliskt blodtryck och serumkolesterol. Genom att ta hänsyn till dessa fem faktorer kan tioårsrisken för kardiovaskulär död beräknas.

Inom 10 år beräknas

• risknivå under 2% - mycket låg risk
• risknivå på 2-5% betraktas som låg-måttlig ökad risk och bör föranleda mer aktiva insatser från sjukvårdens sida, i första hand genom råd om livsstilsförändringar.
• risknivå 5% - betraktas som hög risk och skall innebära livsstilsråd och i regel läkemedelsbehandling mot hypertoni och hyperlipidemi

Det finns riskfaktorer som ej inkluderas i SCORE, såsom ärftlighet, kronisk njursjukdom och tidig menopaus, vilka också bör beaktas.

Mätning av lipider är främst motiverat hos individer med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom eller vid hög risk för denna sjukdom (se avsnittet om riskfaktorer).

För samtliga bör en lipidprofil bestämmas (totalkolesterol, LDL, HDL, TG).

Apolipoproteiner kan ha värde för riskbedömningen i tveksamma fall. Förhöjd ApoB/ApoA-1-kvot (ref: kvinnor <0.6, män <0.7) indikerar förhöjd risk, liksom LDL/HDL-kvot >3,0.

Alla behandlingsstudier baseras dock på mätningar av blodlipider. Fasta över natt (14 timmar) krävs för tillförlitlig analys av triglycerider. På grund av den kraftiga intraindividuella variationen i TG krävs flera provtagningar för en korrekt riskvärdering avseende TG.

Vid mycket höga kolesterolvärden bör följande analyser utföras: Kreatinin, ASAT, ALAT, GT, ALP, bilirubin, fP-glukos, TSH, fT4, U-mikroalbuminuri. Detta för att utesluta sekundär hyperlipidemi vid nefrotiskt syndrom, diabetes, hypotyreos, gallvägsstas, mm, som genes.

För patienter med ordinära-måttligt förhöjda kolesterolvärden (tot kol 3,5-7,5) och manifest aterosklerossjukdom, diabetes mellitus eller annan hög kardiovaskulär risk är statinbehandling indicerad (Grupperna 1 och 2 ovan).

För dessa patienter är behandling med simvastatin (20)-40 mg rekommenderat (40 mg är bäst dokumenterat) och i de allra flesta fall tillräckligt. En högre statindos förefaller ge marginell ytterligare klinisk nytta (absolut riskreduktion), men medför ökad risk för biverkningar.

Det finns idag ingen dokumentation som visar att kombinationsbehandling med olika lipidsänkande läkemedel förbättrar prognosen för dessa patientgrupper.

För patienter utan manifest aterosklerossjukdom, men med lätt - måttlig risk (se under riskfaktorer), rekommenderas i första hand livsstilsförändringar.

För grupp 3 ovan (avancerad/familjär hyperlipidemi). Grundsten i behandlingen av dessa patienter är hög dos av potenta statinpreparat om dessa tolereras. Om kombinationsbehandling behövs, är tillägg av nikotinsyra eller resin det som idag är bäst dokumenterat. Ofta kan det hos dessa individer vara svårt att nå normaliserade kolesterolvärden och man kan då få vara nöjd om utgångsvärdet har kunnat halveras.

Icke-farmakologisk behandling

För icke farmakologisk behandling specificeras här kostförändring. Dessutom bör andra riskfaktorer påverkas genom viktreduktion, motion och tobaksstopp, samt behandling av högt blodtryck.

Riktlinjer för kostråd

Mer av

• grönsaker och rotfrukter
• frukt och bär
• bröd (gärna fiberrikt), pasta och risgryn
• mjukt och flytande matfett
• fisk och magert kött

Mindre av

• fet ost, grädde och feta desserter
• hårda matfetter som smör och margarin
• feta kött- och charkuteriprodukter
• snacks, kaffebröd, socker och godis

Farmakologisk behandling

Statiner

Förstahandsval är Simvastatin i dosintervall (20)-40 mg/dag.

Säkerheten med statinbehandling är utomordentligt god. Vanligaste biverkan är muskelsymtom (cirka 10% av patienterna). Dessa är vanligen dosrelaterade men orsakssambandet med statin bör fastställas enär symtomen förekommer placebo. Den allvarligaste formen (rhabdomyolys) ses hos 1/10 000 patienter och föregås av allmänna symtom. Kontrollera CK eller myoglobin i misstänkta fall.

Vid lättare muskulära symtom kan dosreduktion eller byte från simvastatin till preparat med annan farmakokinetisk profil (tex pravastatin eller rosuvastatin) övervägas. Man bör beakta att grapefruktjuice kan interagera med statiner.

Även äldre patienter har nytta av och tolererar statinbehandling väl, men dosreduktion kan bli aktuell.

Statiner minskar ej hjärt-kärlrisken hos dialysbehandlade patienter.

Fibrater
Används främst hos patienter med mycket höga TG.

Kolesterolabsorbtionshämmare
Används framförallt i kombination med statin hos patienter med mycket höga lLDL. Effekt på hjärt-kärlhändelser och död är inte visad.

Resiner
Kan användas i kombination med statin eller i monoterapi.

Nikotinsyra
Ges ensamt eller i kombination. Användningen begränsas av biverkningar - främst flush. Glukos stiger vid nikotinsyrabehandling. Sänker LDL och TG, höjer HDL.

Patientinfo
Det är viktigt att patienterna förstår vikten av att långsiktigt ta sitt läkemedel för prevention av hjärt-kärlkomplikationer, även om de inte känner någon skillnad i hur de mår.

Kontroll av lipidstatus är av värde för utvärdering av compliance. Även andra preventiva åtgärder bör givetvis följas upp aktivt!

Läkemedelsverket och Socialstyrelsen rekommenderar ”målvärde” för LDL <2,5 mmol/l för patienter med mycket hög risk. Den ytterligare behandlingsvinst avseende kliniska utfall som uppnås med potenta statiner i hög dos (jämfört med simvastatin i ordinär dos) för patienter som ligger strax över ”målet” saknar god vetenskaplig dokumentation och är inte kostnadseffektiv, se Janusinfo.

Levertransaminaser (tex ALAT) bör kontrolleras före insättning av terapi men behöver inte rutinmässigt följas upp vid måttlig statindosering utan särskilda symtom eller misstanke på leverskada. Ett värde på (ASAT eller) ALAT överstigande 3 gånger normalvärdet har använts i studier som tecken på risk för levertoxicitet

OBS! Hos patienter med muskelsymtom bör CK eller myoglobin bestämmas.

I övrigt uppföljning beroende av samtidiga andra sjukdomar.

Andel patienter som statinbehandlas.