Hypertoni

Allmänläkare

Utredning och behandling av primär hypertoni hos vuxna.

Remiss till specialistläkare

För:

• Utredning och behandling av hypertoni hos barn samt gravida kvinnor (eklampsi)
• Terapiresistent hypertoni, dvs patienter som trots behandling med minst tre olika läkemedel (samtliga i höga doser) inte når målblodtryck
• Utredning av sekundär hypertoni

Remiss till akutmottagning

Vid:

• Nydiagnostiserad hypertoni grad 3
• Hypertensiv kris, dvs patient med högt blodtryck och påverkat allmäntillstånd

Remiss till allmänläkare

 Spesamgrupperna för kardiologi

Specifika symptom saknas vanligen vid hypertoni. Oftast förekommer diffusa symtom som huvudvärk, trötthet, yrsel mm. I placebokontrollerade studier har aktiv läkemedelsbehandling givit signifikant mindre symtom och bättre livskvalitetsskattning än placebo.

 Definition

Riskstratifiering (ESH/ESC 2007)

Riskfaktorer

• Ålder: Män >55 år, kvinnor >65 år
• Rökning
• Dyslipidemi: Kolesterol:
  Män: >5.0 mmol/l eller LDL >3.0 mmol/l eller HDL män <1.0 mmol/l
  Kvinnor: >5.0 mmol/l eller LDL >3.0 mmol/l eller HDL <1.2 mmol/l
• Triglycerider: >1.7 mmol/l
• fP-glukos: 5.6-6.9 mmol/l
• Patologisk glukosbelastning
• Hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom:
  Män: <55 år
  Kvinnor: <65 år
• Bukfetma:
  Män: >102 cm
  Kvinnor: >88 cm

Organpåverkan

• Vänsterkammarhypertrofi (EKG eller Ekokardiografi)
• Ultraljudspåvisad arterioskleros
• Ankelbrachial BP Index: <0.9
• Kreatinin-stegring:
  Män: 115-133 µmol/l
  Kvinnor: 107-124 µmol/l
• Kreatinin-clearance: <60 ml/min
• Mikroalbuminuri 30-300 mg/24h eller Albumin/Kreatinin-kvot:
  Män: >22
  Kvinnor: >31 mg/g kreatinin

Redan manifesterad relaterad sjukdom

• Cerebrovaskulär sjukdom (TIA, hjärninfarkt, blödning)
• Fundus hypertonicus III eller IV (blödning/ exudat, papillödem)
• Kranskärlssjukdom (angina, infarkt, tidigare PCI eller CABG)
• Kronisk hjärtsvikt
• Perifer kärlsjukdom
• Njurinsufficiens:
  S-Kreatinin:
  Män: >133 µmol/l
  Kvinnor: >124 µmol/l
• Proteinuri: >300 mg/24 h
• Diabetes mellitus: fP-glukos ≥7.0, postprandiellt P-Glukos >11.0 mmol/l

Stratifiering av risk för bedömning av prognos ESH/ESC 2007

Guidelines Committee J Hypertens 2007; 25: 1105-87

>20% 10-årsrisk för CV sjukdom

Basalutredning vid nydiagnostiserad hypertoni

1. Fastställ om kroniskt förhöjt blodtryck föreligger och bestäm svårighetsgrad.
2. Identifiera/ uteslut sekundära orsaker till hypertoni.
3. Kartlägg förekomst av organpåverkan.
4. Kartlägg andra kardiovaskulära riskfaktorer och kliniska följdsjukdomar av betydelse för prognos och val av behandling.

Anamnes

• Bakgrund: Ärftlighet, sociala förhållanden, rökning, alkohol, fysisk aktivitet, stress
• Tidigare/ nuvarande sjukdomar:
  • Stroke, TIA
  • Angina pectoris
  • Hjärtinfarkt
  • Hjärtsvikt
  • Diabetes mellitus eller annan endokrin sjukdom
  • Claudicatio intermittens
  • Astma
  • Gikt
  • Njursjukdom
  • Lipidrubbning
• Aktuella läkemedel och överkänslighet
• Hypertonisjukdomen: Debutår. Tidigare blodtrycksvärden. Utredningsresultat. Blodtryck under eventuell graviditet
• Effekt och biverkningar av tidigare blodtrycksbehandling
• Förekomst av blodtryckshöjande läkemedel/ substanser (laktrits, NSAID, centralstimulantia, P-piller)

Status

• Längd. Vikt. Midjemått.
• Tecken på hjärtsvikt. Hjärta. Lungor.
• Buk - Leverförstoring. Auskultation över njurartärer och karotider.
• Pulspalpation.
• Ögonbottenundersökning, endast nödvändig vid svår hypertoni (grad 3).
• Blodtrycksmätning: Sittande med ryggstöd och stöd för fötterna eller liggande efter 5 minuters vila med armen bekvämt vilande i höjd med hjärtplanet (kräver armbord/ hjärtkudde) samt efter 1 minut i stående. Vid första besöket bör blodtrycket mätas i höger och vänster arm. Använd rätt manschettbredd; 12x35 cm, <34 cm arm omfång och 15x45 cm, >34 cm armomfång. Kontrollera utrustningen och kalibrera manometrarna regelbundet.
• EKG - Arytmier. Tecken till ischemi eller genomgången hjärtinfarkt. Vänsterkammarhypertrofi (Sokolow kriterium: SV1 (mm) + R V5/V6 (mm) >35 mm eller R V5/V6 >27 mm alt Cornells Index: RaVL (mm) + S V3 (mm) >35 mm).

Lab

• Blod: Hb, P-Glukos, S-Kolesterol, S-HDL, S-LDL, S-Triglycerider, S-Natruim, S-Kalium, S-Kalcium, S-Kreatinin, S-Urat.
• Urin: U-Glukos, U-Albumin, U-Hb, U-Albumin/Kreatinin-kvot.

Utvidgad hypertoniutredning

I vissa fall är det motiverat med en utvidgad utredning. Primärvårdsläkare bör i dessa fall överväga att remittera patienten till specialist:

• Hypertonidebut före 30 års ålder
• Grad 3 (svår)
• Blodtrycksförhöjning >130 mmHg diastoliskt
• Plötsligt försämrad blodtryckskontroll hos patienter med tidigare välkontrollerad hypertoni
• Behandlingsrefraktär hypertoni (fler än 3 läkemedel)
• Misstanke om sekundär hypertoni (prevalens 5-20%)
  • Förekomst av proteinuri, hematuri eller S-Kreatinin-stegring (njursjukdom)
  • Blåsljud över njurartärer, stigande S-Kreatinin vid behandling med ACE-hämmare/ AII-antagonister
  • (njurartärstenos: DT-angio eller MR-angio)
  • Hypokalemi
    (1. Primär aldosteronism. Sannolikt underdiagnostik, hypokalemi är ett sent tecken.
    Screening med S-Aldosteron och P-Renin när S-Kalium är korrigerat till >3,5 mmol/l.
    Aldosteron/Renin-kvot >100 stark misstanke om primär aldosteronism. Remiss till endokrinolog.
    2. Njurartärstenos. (Se "Utredning" ovan)
  • Avsaknad/ svaga femoralispulsar eller lågt blodtryck i nedre kroppshalvan (coarctatio aortae)
  • Attacker med svettningar, hjärtklappning och huvudvärk (feokromocytom).
    Screening urin-katekolaminer natturinsamling kl. 22-07 x 2. Vid positivt utfall remiss till endokrinolog.
  • Hypo- eller hyperthyreoideastigmata
  • Cushingoid (S-Kortisol) eller akromegalt utseende
  • Sömnapnésyndrom (sömnregistrering)
  • Läkemedel, droger, andra substanser

24-timmars blodtrycksmätning (24h ABPM)

Studier har visat att 24h ABPM är en bättre prediktor för hypertonirelaterade organskador jämfört med mottagningsblodtryck. Man har även möjlighet att hitta vitrockshypertoni och maskerad hypertoni (normalt mottagningsblodtyck men hypertoni vid 24h ABPM).

Det är viktigt att dygnsmätningen sker på ett systematiskt och kontrollerat sätt och att tolkningen sker av en person med kompetens och att allt dokumenteras. Det är framförallt medelvärdena som är viktiga och inte enstaka höga värden.

Referensvärden

• Hela dygnet: <130/80 mmHg
• Dagtid: <135/85 mmHg
• Nattetid: <120/70 mmHg
• Normal dygnsvariation: Nattblodtryck 10% lägre jämför dagblodtryck – dipping. Nattlig blodtryckreduktion <10 % – non-dipping

I övrigt hänvisas till ”Hypertoni och 24-timmarsmätning av blodtryck”, författare: Fredrik Nyström och Thomas Kahan (Studentlitteratur).

Hemblodtrycksmätning

Hemblodtrycksmätning blir allt vanligare. Det är viktigt att detta sker på ett kontrollerat sätt. Man rekommenderar överarmsmanschett (ex Omron ). Handledsmanschetten ger inte tillförlitliga värden och rekommenderas inte. Patienten ska informeras om vikten av att vila cirka 5 minuter före mätningen och att armen ska vara i hjärthöjd, dvs. vid sittandes i en stol ska armen vila på armstödet eller om patienten ligger ned ska armen vila på en kudde. Mätningarna ska ske systematiskt ex morgon och kväll 1 gång per vecka alternativt någon gång per månad. Vid varje tillfälle ska det göras minst två mätningar. Det är alltså viktigt att patienten inte bara gör mätningar vid symtom.

Referensvärde

• <135/85 mmHg

Algoritm för hypertonibehandling

Indikation för läkemedelsbehandling enligt europeiska hypertoniriktlinjer för 2007 (SBT, DBT = systoliskt och diastoliskt blodtryck).

Icke farmakologisk behandling

• Viktreduktion
• Motion
• Rökstopp
• Saltrestriktion: Män <6 g/dag, kvinnor <5 g/dag
• Minskad stress
• Minskat alkoholintag

Farmakologisk behandling

Blodtryckssänkande läkemedel verkar genom att minska hjärtats minutvolym och/ eller det perifera kärlmotståndet, vilket kan ske på olika sätt. För flera läkemedel är den exakta verkningsmekanismen okänd. De olika läkemedelsgrupperna ger en likartad sänkning av blodtrycket (cirka 10/5 mmHg) när läkemedlen används separat.

För enskilda individer kan effekterna av olika typer av läkemedel variera, varför byte av läkemedel eller tillägg av ett eller flera kompletterande läkemedel oftast behövs för att få en tillräcklig sänkning av blodtrycket. I de flesta hypertonistudier behöver cirka 2/3 av patienterna två eller fler läkemedel för att uppnå målblodtryck.

Sammanställning av alla gjorda hypertonistudier ger indikation om att β-blockerare ger en mindre riskreduktion för insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar än övriga läkemedelsklasser. De bör därför inte vara förstahandsval vid okomplicerad hypertoni. De förblir ett bra val vid vissa tillstånd (ischemisk hjärtsjukdom, systolisk vänsterkammar-dysfunktion, vissa arytmier, migrän mm) och som tilläggsbehandling.

ACE-hämmmare: Tiazid-diuretika i låg dos eller kalciumblockerare anses vara förstahandspreparat. Valet får göras med hänsyn till den individuella patienten. 

AII-antagonisten (ARB) losartan finns nu i generika och kan därför anses vara ett alternativ till ACE-hämmare. Indikationen för övriga ARB är intolerans mot ACE-hämmare.

ACE-hämmare eller losartan plus amlodipin eller tiazid är rekommenderade kombinationer. Kombinationen ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte på grund av risk för biverkningar (njurpåverkan, elektrolytrubbningar) utan ökad effekt.

Kombinationen β-blockerare och tiazider ger ökad risk för diabetesutveckling.

Riktlinjer för val av läkemedelsbehandling vid hypertoni

Kombinationsterapi

De flesta blodtryckssänkande läkemedel har en flack dosresponskurva. Detta medför att en kombination av två eller tre läkemedel i låga doser är att föredra, istället för att upptitrera ett enskilt preparat. Detta är även att föredra ur biverkningssynpunkt.

Lämpliga kombinationer

• Tiazid- eller loopdiuretika + ACE-hämmare eller AII-receptor-blockerare
• Tiazid- eller loopdiuretika + β-receptor-blockerare men ger ökad risk för att tidigarelägga diabetesdebut
• ACE-hämmare eller AII-receptor-blockerare + Ca-antagonist
• Ca-antagonist av dihydropyridintyp + β-receptor-blockerare

Ej så effektiva kombinationer

• Ca-antagonist + diuretika
• β-receptor-blockerare + ACE-hämmare eller AII-receptor-blockerare

Ej lämpliga kombinationer

• β-receptor-blockerare + Ca-antagonist av verapamil eller diltiazemtyp

Se Symtom/ Riskfaktorer.

• Kvalitetsansvarig person som ansvarar för kalibrering/ kontroll av blodtrycksutrustning.
• Utbildning av personal i blodtrycksmätning.