Venös insufficiens/varicer

Allmänläkare

Primär utredning

Handläggning av patienter med asymtomatiska/kosmetiska varicer eller varicer med lindriga symtom.

Remiss till enhet där varicerkirurgi bedrivs

Operabla varicerpatienter med signifikanta symtom, med eller utan hudförändringar (se nedan, gradering av varicer) samt patienter med samtidig arteriell insufficiens.

Remiss till specialistläkare, hud

Varicerpatienter med hudmanifestationer (eksem, hudförändringar, venöst bensår) som kräver avancerad sår- eller kompressionsbehandling.

Spesamgruppen för kardiologi

Gradering av varicer utifrån symtom och hudstatus, medicinsk indikation för åtgärd:

Gränsdragningen mellan patienter som är berättigade till offentligt finansierad vård och de som Gränsdragningen mellan patienter som är berättigade till offentligt finansierad vård och de som inte är det ligger inom grad 4. Korrelationen mellan symtom och förekomst av varicer är dålig. Enbart positivt duplexfynd är inte indikation för behandling. Självklart är denna gränsdragning ibland svår för alla inblandade.

För patienter inom grad 4 kan operation övervägas

• om annan genes till symtomen kan uteslutas
• om symtomen avsevärt påverkar livskvaliteten
• om symtomlindring sker med kompressionsstrumpa
• om signifikant reflux kan påvisas vid doppler, duplex eller annan funktionell undersökning av venerna

Ådernät, telangiektasier, förekommer hos mer än 80% av befolkningen, varicer hos 30-40%, venösa hudförändringar hos 7-10% och venösa bensår hos 0,5-1%.

• Hereditet
• Graviditet
• Tidigare DVT

Patienter med diffusa bensymtom tillskriver ofta symtomen de synliga varicerna, medan besvären kan ha sitt ursprung i tex höft- och knäledsartros, ischias, polyneuropati, restless legs mm.

Anamnes - DVT eller riskfaktor för DVT

• Tidigare varicerkirurgi eller injektionsbehandling
• Tidigare bensår eller venösa eksem
• Aktuella besvär

Status

Allmänt status

•  Utbredning varicer, hudförändringar och ödem
• Uteslutande av differentialdiagnoser enligt ovan
• Om vana finns: lyssna efter reflux med fickdoppler över v saphena magna och parva
• Perifert pulsstatus: Läkning av kroniska venösa bensår försämras vid samtidig arteriell insufficiens. Se kärlstatus och "Ankeltrycksmätning" under bilagor i vänstermenyn

Undersökningar

Venös duplex på fysiologisk klinik utförs i praktiken på alla patienter där kirurgi planeras och är obligatorisk om patienten har ett venöst bensår eller anamnes på DVT. Det är dock en tids- och resurskrävande undersökning som inte ska utföras på patienter med måttliga besvär. För patienter inom grupperna 1-3 och eventuellt 4 som remitteras till kärlkirurgisk enhet krävs venös duplex, för att verifiera underliggande venös insufficiens.

Kompression

Alla individer med varicer har nytta av kompressionsbehandling, vanligen stödstrumpor (klass I) som inhandlas på apotek eller sjukvårdsaffär. Vid avancerade hudförändringar kan högre kompressionsgrad krävas, undantaget är vid samtidig arteriell insufficiens.

Kirurgi och annan invasiv behandling

Operation innebär resektion av de sjuka venavsnitten i det ytliga vensystemet. Venerna kan också destrueras med laser, radiovågor och injektionsbehandling. Recidivfrekvensen av varicer är hög oavsett behandlingstyp.

Även vid kombinerad djup och venös insufficiens har patienten nytta av att sanera sitt ytliga vensystem, framför allt vid venösa bensår. Recidivfrekvensen för bensår är lägre efter kirurgi jämfört med enbart kompressionsbehandling.

I enstaka fall av avancerad venös insufficiens kan det vara aktuellt med rekonstruktion av det djupa vensystemet. Dessa patienter behandlas bara på kärlkirurgiska enheter.

Kontroll av kompressionsbehandling kan oftast skötas av distriktssköterska, se bilagor i vänstermenyn.

Många patienter med varicer konsulterar läkare mest av rädsla för framtida komplikationer som bensår eller blodpropp. Man vet ännu ej vilka patienter med varicer som kommer att utveckla bensår i framtiden, men det är endast en mindre del. Risken för DVT hos varicerpatienter är endast något förhöjd jämfört med övrig befolkning. Det finns alltså ej någon medicinsk indikation för att profylaktiskt åtgärda asymtomatiska varicer.