Nagelsvamp
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
Handlägger nagelsvamp i första hand.
Remiss till öppenvårdsmottagning hud
- Vid oklar diagnos och negativt odlingssvar
- Barn med misstänkt nagelsvamp
Bakgrund
Epidemiologi
- Nagelsvamp kan förekomma i alla åldrar men blir vanligare med ökande ålder. Det är ovanligt, men förekommer hos barn.
- Nagelsvamp står för 15-40 procent av alla nagelsjukdomar.
- Förekommer hos cirka 3 procent av alla vuxna.
Etiologi
Framförallt dermatofytinfektioner med T. Rubrum och T. Interdigitale.
Även jästsvampar och mögelsvampar kan i vissa fall ge nagelsvamp, men kan också finnas som en kontamination i dystrofiska naglar.
Riskfaktorer
- Ökande ålder
- Nedsatt cirkulation
- Nageldystrofier
- Hyperhidros
- Nedsatt immunförsvar
Utredning
Anamnes
Nagelsvamp föregås oftast av en svampinfektion på fötter och händer.
Status
Tånagelsvamp är vanligast och drabbar först stor- och lilltånaglar. Oftast är inte alla naglar angripna. Utseendet varierar:
- Vita/gula streck i nageln centralt eller lateralt
- Subungual hyperkeratos
- Distal onykolys
- Helt förstörd nagel
- Vit ytlig fjällning på nageln
En förtjockad nagel kan trycka i skor.
Handläggning vid utredning
Om mindre än halva nageln är angripen och kliniskt ter sig som nagelsvamp, kan man låta bli att ta en odling och behandla med nagellack.
Laboratorieprover
- Vid tveksamhet om diagnos eller om systembehandling planeras ska PCR tas. Svar kommer oftast inom 2-4 dagar.
- Ta provet långt under nageln gärna med liten slev. Avklippta nagelbitar ger ofta falskt negativt resultat.
- Har patienten använt nagellack mot tinea kan PCR tas direkt.
- Vid odling bör man vänta minst 1 månad, gärna längre.
Differentialdiagnoser
- Psoriasis
- Nageldystrofi
- Medfödda nagelsjukdomar
- Lichen ruber planus
- Eksem
- Onycholys
- Onykogryfos
Behandling
Handläggning vid behandling
- Avråd från behandling av tånaglar om patienten inte har besvär med trycksymtom.
- Fingernaglar bör behandlas.
- Nageln får inte normalt utseende förrän efter den tid det tar för en frisk nagel att växa ut (6-12 månader).
- Risk för återfall inom 5 år är cirka 54 procent.
- Barn: Remiss till hudspecialist.
Läkemedelsbehandling
Mindre än halva nageln angripen
Amorolfin nagellack (Amorolfine, Finail, Loceryl) 1 gång per vecka tills nageln är normal.
Mer än halva nageln angripen
Terbinafin tabletter (Terbinafin, Lamisil) 250 mg x 1 under 6 veckor om endast fingernaglar, annars 3 månader. För ett fåtal patienter kan upp till 6 månaders behandling behövas. Före insättning av Terbinafin bör leverprover kontrolleras samt efter 4-6 veckors behandling.
Alternativt vid kontraindikationer för terbinafin
Itrakonazolkapslar (Itrakonazol, Sporanox) 2 x 100 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar. Upprepas efter 3 veckors uppehåll 2 gånger.
Kirurgisk behandling
Kirurgisk evulsio har ingen plats i behandlingen av nagelsvamp.
Laserbehandling kan för närvarande inte rekommenderas och subventioneras av sjukvården.
Komplikationer
Biverkningar av terbinafinbehandling, smakförändringar och allergiska utslag mot terbinafin. Obs! Leverpåverkan är en mycket ovanlig biverkan.
- Behandling av dermatomykoser. Läkemedelsverket 2004: https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Dermatomykoser/