Bensår

Allmänläkare

Primärt bör alla sår bedömas av husläkare som sätter en etiologisk diagnos på såret. Bedöm cirkulation och läkningsförutsättningar, mätning av blodtyck för beräkning av ankel-/armindex.

Venösa bensår behandlas primärt av distriktssköterska i samarbete med husläkare.

Fotsår hos diabetiker och sår som är relaterade till diabetessjukdomen bör bedömas på diabetesfotmottagning.

Remiss till hudspecialist

Alla andra sår (förutom ovan) skickas till hudspecialist för bedömning. Även vid oklarheter vad gäller etiologi eller om det venösa såret inte läker på förväntat sätt, remitteras patienten till hudspecialist.

Remiss till kärlkirurg

Vid värden ankelindex <0,8 eller annan misstanke om arteriell insufficiens, bör remiss till kärlkirurg övervägas. Se ankeltrycksmätning.

Isolerad ytlig venös insufficiens samt insufficienta perforanter kan behandlas kärlkirurgiskt.

Återremiss till allmänläkare

Patienter remitterade till specialistvård, återremitteras till primärvården efter diagnos och inledd behandling som hunnit ge synbar förbättring.

Spesamgruppen för hud

Svårläkta bensår
Sår nedanför knät som ej läker inom 6 veckor. Behandlingen styrs av etiologin.

Venöst sår

Etiologi
Inkompetenta venklaffar, skadade antingen av åderbråckssjukdom eller genomgången djup ventrombos eller hög ålder.

Klinik
Tyngdkänsla i benen kvällstid. Pittingödem. Pigmenteringar runt ankeln. Eksem. Ofta enbart ett eller två sår belägna i malleolhöjd. Ganska stora, fibrinbelagda sår men aldrig svarta nekroser. Ofta smärtsamt, framförallt om det finns atrophie blanche-förändringar. Mindre smärta vid högläge.

Arteriellt sår

Etiologi
Ateroskleros.

Klinik
Ofta multipla, djupa sår på fotrygg. Går ibland ner till senor. Gula eller svarta nekroser. Perifer blekhet och kyla, men sällan eksem. Kan göra mycket ont framförallt nattetid och i högläge.

Kombinerade sår

Etiologi
Venös och arteriell insufficiens.

Klinik
Ofta svårbehandlade, lång läkningstid. Brukar tolerera måttlig kompression.

Diabetessår

Etiologi

1. Arteriellt sår
2. Neuropatiskt sår
3. Kombination av ovanstående

Klinik
Ofta mer perifert belägna sår. Inte så mycket smärtor.

OBS!
Även diabetiker kan ha venösa sår.

Övriga sår

Inflammatoriska
Vaskulit, trauma, pyoderma gangränosum.

Icke inflammatoriska
Angiodermitis nekrotikans (hypertensivt sår).

Tumörer

De två vanligaste typerna är basaliom och skivepitelcancer. Vid misstanke om hudtumör remiss till hudklinik.

• Cirka 50% av svårläkta bensår är renodlat venösa. 40% av dessa har en isolerad ytlig och/eller perforantinsufficiens. Isolerad djup venös insufficiens mycket ovanlig.
• Cirka 20% av svårläkta bensår är arteriella.

Blandformer är vanliga.

• Hög ålder, speciellt i kombination med annan sjukdom (diabetes, reumatisk sjukdom)
• Nedsatt rörlighet
• Malnutrition
• Rökning

Om såret trots adekvat behandling och eliminering av läkningshämmande faktorer inte visar läkningstendens omprövas etiologin till såret.

Ska syfta till etiologisk diagnos genom att göra en bedömning av patienten, benet och såret.

Patientanamnes
Speciell hänsyn till hjärt- kärlsjukdomar (hypertoni, hjärtsvikt, claudicatio, genomgången djup ventrombos, graviditet, åderbråcksopererad?), reumatisk sjukdom, diabetes. Rökning.

Såranamnes
När kom det första såret och hur länge har aktuellt sår funnits. Har det varit läkt under någon period? Värk?

Status
Allmäntillstånd. Rörlighet. Nutrition. Sårets utseende, lokalisation och yta (mäts med hjälp av 2 vinkelräta linjer där såret är som störst). Omgivande hud.

Undersökningar
Vid alla typer av sår ska ankel-/armindex mätas.

En noggrannare kartläggning av cirkulationen görs vid behov på fysiologisk klinik.

Lab

• MRSA-odling om fortsatt omläggning/omhändertagande planeras. MRSA-odling ska alltid tas om antibiotikabehandling planeras
• SR, Hb, B-glukos ska tas på alla bensårspatienter

Vid misstanke om tumör, se ovan.

Sex aspekter som bör tas extra stor hänsyn till för att behandlingen ska bli framgångsrik:

1. Sårbehandling - begränsa gärna antalet typer av lokalbehandlingar som du använder.
2. Konsekvens - välj en behandlingsstrategi och följ den konsekvent under minst flera veckor, gärna längre.
3. Ödem - svullna ben läker inte. Vid venös insufficiens krävs adekvat kompressionsbehandling och även vid lindrig arteriell insufficiens fungerar kompressionsbehandling oftast bra. I princip ska även andra sår med ödematösa kanter lindas.
4. Tid - läkningsförloppet för bensår är långsamt och man får ha ett perspektiv därefter - månader. Dokumentera utseende och storlek för att kunna följa förlopp (ta foto, rita).
5. Smärta - smärtande sår läker långsammare. Analgetika i adekvata doser och preparatval krävs.
6. Lokalbehandling: Ett sår läker ofta bättre i fuktig miljö. Detta kan uppnås med hydrokolloida plattor, salvkompresser eller dubbelbandage (salvstrumpa+kompressionslindning).

OBS!

• Aldrig koksaltomslag (kompresserna torkar och fastnar i såret. Dessutom dyrt).
• Torra svarta nekroser på fötter ska hållas torra.
• Ej hydrokolloida plattor på fötter hos diabetiker eller arteriell insufficiens.

Behandling beroende av etiologin

Venöst sår
Venösa bensår bör undersökas med venös duplex för bedömning av möjlighet till venös kirurgi – se vårdprogram Venös insufficiens/varicer.

Många gånger blir kompressionsbehandlingen avgörande för hur såret kommer att läka.

Arteriellt sår
Eliminering av försämrande faktorer (rökning, dåligt reglerad diabetes, hyperlipidemi).

Remiss till Fysiologiska kliniken och därefter ev remiss till kärlkirurg.

Försiktig kompression dagtid kan ibland prövas om det finns ödem, tex mabsstrumpa.

Kombinerat
Venöst och arteriellt sår. Oftast dominerar ett av tillstånden och behandlingen riktas i första hand mot detta. Vanligast är att en patient med ett venöst sår även får en arteriell insufficiens. Kompressionsbehandlingen kan då behöva modifieras, eventuell remiss till kärlkirurg.

Diabetessår
Sköts vanligen i samarbete mellan diabetesläkare, fotterapeut och ortoped, se Diabetsfoten.

Läkningshämmande faktorer

Se också omvårdnadsprogram Bensår.

Ödem
Är den viktigaste läkningshämmande faktorn ffa vid venösa och hydrostatiska sår men även vid övriga sårtyper kan det finnas ödem som kräver lämplig kompressionsbehandling. Diuretika hjälper inte såvida ödemen inte är kardiellt betingade, de är då alltid bilaterala.

Fibrinbeläggning
Tunn fibrinbeläggning ganska vanlig i många sår, försvinner ofta med fuktighetsbevarande behandling.

Nekroser
Mekaniskt hinder för sårläkning, avlägsnas antingen med fuktighetsbevarande behandling eller med sax och pincett (dock ej hos diabetiker). Torra svarta nekroser på fötter behandlas oftast torrt.

Venöst eksem
Vanligt, behandlas med lokala steroidpreparat, initialt Grupp 3 eller 2 och sedan nedtrappning under några veckor.

Kontaktallergiskt eksem
Vanligaste agens: neomycin, lanolin, gummi. Verifieras genom epikutantestning på hudklinik.

Infektion

• Bakterier finns i alla sår.
• Odling tas vid klinisk misstanke på infektion såsom försämring, ökad/ändrad värk, vätskning och/eller rodnad.
• MRSA-odling ska tas om antibiotikabehandling planeras.
• Stafylokocker i sår utan klinisk misstanke om infektion ska inte behandlas. Vid infektionsmisstanke T Flucloxacillin.
• Streptokocker behandlas med PcV.
• Annars i första hand tätare omläggningar och tex Iodosorb.
• Djupare infektion i form av erysipelas/cellulit systembehandlas.

Maceration av omgivande hud
Vanligt vid riklig sekretion, oftast beroende på för dålig kompression. Hudskyddsmedel (tex Cavilon eller zinkprodukter) runt sårkanter.

Tryck
Om såret sitter över en benprominens kan kompressionsbehandling medföra lokal traumatisering. Kan avhjälpas med polstervadd.

Smärta
Kan ge en sympatikusmedierad kärlkonstriktion och försämrar läkningen, se omvårdnadsprogram Smärta .

Psykosociala faktorer
Ensamhet med depression och malnutrition vanligt. En del patienter har mycket bestämda åsikter om hur såren ska behandlas och använder ibland egna huskurer (vitlök mm).

Hudtransplantation

Hudtransplantation ska i tidigt skede övervägas på stora eller långsamläkande sår där etiologin är fastställd och behandlingen i och för sig fungerar men där läkningstiden beräknas bli lång. Pinch graft innebär att små hudbitar tas från låret och läggs i såret där de växer fast. Alternativt remitteras patienten till hudklinik för bedömning och eventuell pinch graft där eller vidareremittering till plastikkirurg. (Se även Referenslitteratur: Hudtransplantation i primärvården).

Stor risk för recidiv när det gäller venösa sår och patienten ska fortsätta med kompressionsbehandlingen resten av livet. Därför ska alla patienter kontrolleras efter läkning för att se att kompressionsbehandlingen fungerar. Initialt cirka 1 gång/månad, sedan lite glesare. Kan med fördel skötas av distriktssköterska.

• Erysipelas/cellulit, kan ibland vara svårt att skilja från ilsket hypostatiskt eksem
• Överkänslighet mot lokalbehandlingsmedel
• Tillkomst av arteriell insufficiens
• Osteit kan ge sänka-/CRP-stegring, värk och förändringar på röntgen
• Omvandling till skivepitelcancer

Adekvata MRSA-odlingar.

Bästa sättet att följa läkningsförloppet är att en gång per månad mäta ytan (2 vinkelräta linjer där såret är som störst) på såret.

Läkningstiden är ett mått på omhändertagandets kvalitet. Även patientens subjektiva besvär mått på kvaliteten: upplevd smärta (skattad med visuell analog skala, VAS) bör vara nära noll.