Hepatit B

Allmänläkare

Akut och kronisk hepatit B
Smittskyddsanmälan inklusive förhållningsregler. Omgivningsutredning och eventuell vaccination hepatit B av exponerade.

Primär utredning av hepatit B och vanligtvis fortsatt handläggning av patienter med kronisk hepatit B med normala ASAT och ALAT och HBV-DNA <10 000 kopior/ml (2000 IU/ml) i upprepade prov. (1 kopia/ml = 5,82 IU/ml. Enklast dividera med 5).

Remiss till infektionsläkare

1. Akut hepatit B (HBsAg-positiva, IgM-antiHBc-positiva) skall omgående remitteras till Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller Solna, för bedömning.

2. Kronisk hepatit B remitteras efter den primära utredningen och smittspårningen för bedömning av smittsamhet och ställningstagande till eventuell behandling.

Återremiss till allmänläkare

Vanligtvis fortsatt handläggning på vårdcentralen av patienter med kronisk hepatit B med normala ASAT och ALAT och HBV-DNA <10 000 kopior/ml (2000 IU/ml) i upprepade prov.

Spesamgrupperna för infektion

1. Akut hepatit B (anti-HBc av IgM-klass)

• Inkubationstid 2-6 månader (vanligen cirka 3 mån)
• Anicterisk: iIllamående, matleda, led- och muskelvärk
• Icterisk: gulsot; mörk urin och ljus avföring
• Fulminant: leversvikt med leverkoma

Drygt 50% av vuxna har symtomgivande infektion, barn färre.

2. Kronisk hepatit B (HbsAg-positiv 6 månader efter akut infektion eller HbsAg-positivt i kontrollprov taget >6 månader efter första provet).

Sjukdomen är initialt långsamt progredierande med få eller inga symtom och kännetecknas av låga ALAT-nivåer med ibland perioder av normala nivåer. Virusnivåerna i blod är dock höga och därmed är smittsamheten hög.

I övergångsfasen ökar aktiviteten ibland så att den kan förväxlas med en akut HBV-infektion, då infekterade leverceller slås ut och transaminaserna stiger när immunsystemet försöker att eliminera den höga virusreplikationen. I bästa fall lyckas detta och individen serokonverterar och blir negativ för HBeAg och utvecklar en positiv anti-HBe-test. HBV-DNA-mängderna sjunker under denna fas.

Om denna fas inte blir framgångsrik utan utdragen, uppstår en progredierande leverskada med risk för cirrosutveckling.

Blir fasen framgångsrik går infektionen in i ett lugnare skede, den lågreplikativa sena fasen med låg smittsamhet, liten immunologisk aktivitet med beskedlig histologisk bild och närmast normala transaminaser. HBV-DNA-mängden är nu låg. Vid behandling eftersträvas att föra över den smittade till denna fas.

Man skiljer idag på två former av kronisk hepatit B baserat på förekomst eller inte av HbeAg:

1. HBeAg-positiv kronisk hepatit B
2. HBeAg-negativ kronisk hepatit B

Numera är HBeAg-negativ kronisk hepatit med skovvist förlopp den vanligaste formen av kronisk hepatit B främst i medelhavsområdet, där hepatit B-virus av genotyp D dominerar. Patienter med denna form har en genetisk variant av virus där HBeAg inte kan bildas men väl fulla infektiösa viruspartiklar. Virusstammarna hos dessa är oftast pre-coremutanter men mutationer även i andra delar av virusgenomet finns.

Virusmängderna i serum varierar kraftigt vid kronisk hepatit B och är i allmänhet högre vid de HBeAg-positiva formerna än vid de HBeAg-negativa formerna.

Prevalens hepatit B. Källa WHO, baserat på data från 1996, publicerat senast 2004

Infektion med hepatit B-virus är globalt en mycket vanlig sjukdom. Kronisk hepatit B dominerar helt. Det beräknas finnas 2 miljarder infekterade i världen (1/3 av världens befolkning) och 350 miljoner är kroniska bärare. Högsta frekvensen finns i Afrika söder om Sahara och i Sydostasien. I dessa områden är upp till 15-20% av befolkningen bärare av Hepatit B-virus och >90 % av den vuxna befolkningen har markörer som talar för genomgången eller kronisk hepatit B-infektion.

• Risken att utveckla kronisk hepatit B som vuxen är <5%, som barn >90%. Cirka 20% av patienter med kronisk hepatit B utvecklar allvarlig leversjukdom såsom levercirrhos.
• Kroniskt HbsAg-bärarskap medför också en risk att utveckla hepatocellulär cancer. Det är en mycket vanlig tumörform i länder med hög HbsAg-bärarprevalens.
• Faktorer som påverkar det kroniska förloppet negativt är hög alkoholkonsumtion, samtidig infektion med hepatit D, hepatit C eller HIV och immunsuppression.

I Sverige finns cirka 14 000 kroniska bärare. I Stockholm 5000 (osäkerhet om mörkertal). Bärarfrekvens är <1% men betydligt högre om man tillhör någon riskgrupp, tex invandare från endemiska länder eller intravenös missbrukare.

Smittvägar

• Blod-blod-smitta
• Sexuell smitta
• Mor-barnsmitta (Asien)
• Mellan syskon, adoptivbarn-föräldrar
• Transfusionssmitta (iv missbruk, tatuering, piercing)

OBS! Biobankslagen

Testa för hepatit B

1. Vid utredning av leverpåverkan
2. Erbjud patienter från högendemiska områden och patienter med högriskbeteende hepatit B-testning
3. Alla gravida kvinnor erbjuds testning på MVC från 2005

Laboratorieanalyser

1. Hepatit B-markörer: HbsAg, HbeAg, anti-Hbe (mikrobiologiremissen, rutan för Hepatit B). Markörers betydelse.
2. Kvantifierat HBV-DNA. (Mikrobiologblanketten under ”Serologi-virus” på den tomma raden längst ner.)
   1 IU/ml motsvarar 5,82 kopior/ml:
   
   
   • <10 000 kopior/ml (2 000 IU/ml): Patienten är mycket lite smittsam
   • >100 000 kopior/ml (20 000 IU/ml): Patienten är smittsam
   • >10 000 000 kopior/ml (2 000 000 IU/ml): Patienten är mycket smittsam
3. Hepatit C-markörer: Anti-HCV, om positivt svar bör man även ta HCV-RNA
4. Hepatit D-markörer: Anti-HDV
5. Överväg HIV-test
6. Biokemiska markörer: ASAT, ALAT, albumin, PK/INR, trombocyter
7. Överväg AFP och UL övre delen av buken

Tolkning av hepatit B-markörer

• Personer med hepatit B ska anmälas enligt Smittskyddslagen och ska ges både muntliga och skriftliga förhållningsregler – se nedan – inklusive information om att patienten måste komma på planerade återbesök. Anmälan kan göras elektroniskt via SmiNet. Mer information om anmälningsrutiner finns på Smittskyddsinstitutets webbplats
• Ny smittskyddsanmälan bör göras då patienten byter vårdgivare ( tex från vårdcentral till sjukhusklinik, byter vårdcentral)

Patienter med kronisk hepatit B remitteras efter den primära utredningen och smittspårningen till infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller Solna för bedömning av smittsamhet och ställningstagande till eventuell behandling. Undantagna är de patienter där ASAT och ALAT är normala och HBV-DNA <10 000 kopior/ml(200IU/ml) i upprepade prov. Dessa kan vanligen följas på vårdcentralen.

Förhållningsregler
Första återbesöket redan efter 1-2 månader för att fullfölja smittspårningen och efterhöra att patienten tillgodogjort sig förhållningsreglerna.

1. Skyldighet att informera vid sjukvårds/tandläkarbesök.
2. Dela inte toalettartiklar.
3. Dela inte sprutor eller blandningskopp.
4. Observans vid blodspill.
5. Får inte donera blod, organ eller sperma.
6. Måste medverka vid smittspårning.
7. Måste informera sexualpartner. Använda kondom.
8. Skyldighet att följa läkares ordinationer.
9. Skyldighet att komma på återbesök.
10. Inför sexdebut ska HBsAg positiva ungdomar informeras om smittsamhet och möjlighet att vaccinera partner.

Smittspårning
Smittspårning innebär att omgivningsutredning skall genomföras och profylax med vaccination ges till personer som saknar markörer för hepatit B. Provtagning av dem som kan ha utsatts för smitta (sexualpartners, familjemedlemmar och sprutdelningskamrater)

Behandling

Syftet med behandlingen är att överföra e-Ag till anti-e och HbsAg till anti-HBs och på så vis:

• Minska risken för fortsatt leverskada
• Minska risken för senkomplikationer som cirrhos och HCC (hepatocellulär cancer)
• Minska smittsamheten

Att överföra HbsAg till anti-HBs sker dock sällan med nuvarande behandlingsregimer.

Läkemedel

• Interferon - pegylerat interferon
• Nukleosidanaloger
  
  • Lamuvidin (Zeffix)
  • Adefovir (Hepsera)
  • Entecavir (Baraclud)

(Flera ytterligare läkemedel finns under utveckling eller i kliniska prövningar.)

Förebyggande behandling

Vaccination

• Vaccination av dem som saknar hepatit B-markörer och kan vara utsatta för smitta är kostnadsfri och bekostas av smittskyddsanslaget
• Vid varje återbesök skall ställningstagande till risk för smittspridning göras och de som eventuellt exponerats erbjudas vaccin
• Hepatit B-vaccinet är väl beprövat och >90% av alla länder har HBV-vaccination i sina barnvaccinationsprogram

Grupper med ökad risk för hepatit B som ska erbjudas kostnadsfri vaccination enligt smittskyddsanslaget:

• Vaccinering av barn till hepatit B bärande mödrar vaccineras redan på BB och uppföljning sker på BVC. Vaccineras enligt lågisk- eller högriskschema (även immunoglobulin mot hepatit B)
• Alla barn med rötter i högendemiska länder (prevalens >2%) ska erbjudas hepatit B-vaccination i det allmänna vaccinationsprogrammet (Hexavalent vaccin) under första levnadsåret
• Vid förskoleplacering (barn <6 år). Vaccination av barn och personal. Samarbete med SME
• Intravenösa narkotikamissbrukare
• Män som har sex med män

Ge Engerix 20 mikrogram/ml, ges intramuskulärt i deltoideus:

• Vid en ålder över 15 år - ge 1 ml, dos 1 vid första tillfället, dos 2 efter 1 mån, dos 3 efter 6 mån
• Vid en ålder under 15 år - ge ½ ml, dos 1 vid första tillfället, dos 2 efter 1 mån, dos 3 efter 6 mån

Efter primär utredning av hepatit B fortsätter handläggningen i primärvården av patienter med normala ASAT och ALAT och HBV-DNA <10 000 kopior/ml (2000 IU/ml) i upprepade prov.

Alla patienter med smittsam hepatit B (HBsAg-positiva) ska ha fått information om diagnosen samt ha givits förhållningsregler. Av förhållningsreglerna ska framgå att patienter med hepatit B är skyldiga att komma på planerade återbesök enligt smittskyddslagen § 4:4.

Flera återbesök med kontroll av ovan angivna kemiska parametrar och HBV-DNA krävs oftast för att bedöma om proverna ligger stabilt.

Det är ofta lämpligt att planera det första återbesöket redan efter 1-2 månader för att fullfölja smittspårningen, samt att efterhöra att patienten tillgodogjort sig förhållningsreglerna. Därefter kan återbesöken ofta ske med ½-1-årsintervall.

Uteblivna återbesök
För att alla som sköter patienter med hepatit B ska handlägga uteblivna återbesök på ett enhetligt sätt, föreslås att:

• Patienter med smittsam hepatit B samt där tveksamhet finns till hur förhållningsreglerna efterföljs, i synnerhet avseende smittriskbeteende, anmäls till Smittskyddsenheten. Med smittsam hepatit B avses här HbsAg-positiv patient med HBV DNA >100 000 kopior/ml (20 000 IU/ml)
• Patienter som är informerade om diagnosen samt har erhållit förhållningsregler och som med största sannolikhet är lågsmittsamma (anti-Hbe-positiva) anmäls inte
• Patienter <25 år ska anmälas oberoende av smittsamhetsgrad
• Patienter som är oinformerade om hepatit B-diagnosen, har riskbeteende eller är högsmittsamma kommer att anmodas kontakta behandlande läkare
• Patienter med låg smittsamhet (HBsAg-positiv patient med HBV-DNA <100 000 kopior/ml 20 000 IU/ml) kan anmälas till SME, men dessa kommer inte att anmodas att kontakta behandlande läkare

Friskförklaring
För detta krävs negativ HbsAg och anti-HBs-positiv.

Utläkt infektion utan smittsamhet indikeras av anti-HBs. Dessa patienter behöver inte följas vidare. Får inte bli blodgivare eller donera sperma, organ eller vävnad för transplantation.

Anti-HBs är enda antikropp hos vaccinerade individer.