Tuberkulos (tbc)

Remiss till infektionsklinik (vuxna) eller barnklinik/BUMM (<18 år)

Spesamgruppen för infektion

De vanligaste symtomen vid lungtuberkulos är följande:

• Långvarig hosta (mer än 2 veckor) ofta med slembildning, mer sällan med blodhosta
• Feber framförallt på eftermiddagar och kvällar
• Nattliga svettningar
• Trötthet
• Dålig aptit och viktminskning
• Olika organsymtom vid tbc utanför lungorna

Tuberkulos angriper vanligen lungorna (cirka 70% vid immunkompetens). Näst vanligast är tbc-engagemang i lymfkörtlar, vanligen då i form av förstorade lymfkörtlar på halsen men kan också angripa många andra organ, till exempel skelett, leder, urogenitalorgan och hjärna/hjärnhinnor.

En tredjedel av jordens befolkning beräknas vara infekterade med tuberkulos. Årligen insjuknar cirka 9 miljoner i aktiv tuberkulos och knappt 2 miljoner dör. I Sverige insjuknar för närvarande ungefär 650 personer per år i tuberkulos. Majoriteten av dessa är födda utanför Sverige.

• Lungröntgen. Eventuellt annan röntgen beroende på misstänkt organlokalisation.
• Sputumprov eller annat vävnadsmaterial för mikroskopi avseende syrafasta stavar - relativt låg sensitivitet. Skiljer inte på MTB eller andra så kallade miljömykobakterier. Viktig för bedömning av smittsamhet vid lungtuberkulos.
• DNA-påvisning med PCR-metodik. PCR masskopierar arvsmassan hos mykobakterien. Mätbara mängder DNA från smittämnet gör det möjligt att med stor säkerhet bestämma vilken bakterie som orsakat infektionen. Man kan få resultat efter två dygn. Det går inte skilja på levande eller döda mykobakterier med denna metod.
• Molekylär typning, tex RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism). Genom att påvisa olikheter i bakteriernas arvsmassa kan man med hjälp av RFLP eller andra typningsmetoder särskilja olika MTB-stammar från varandra. Används för att kartlägga smittkedjor.
• Mykobakterieodling är för närvarande den mest känsliga metoden för att påvisa aktiv tbc. Är viktig för att kunna utföra resistensbestämning. Dock finns numera även metoder för snabbresistenspåvisning med PCR-metodik för framförallt förstahandsläkemedel mot tbc, men även för vissa andrahandsläkemedel. Nackdel med odling är att det är en långsam metod som kan ta upp till 7 veckor för slutsvar.
• SR, blodstatus, leverstatus och kreatinin.
• HIV-test vid bekräftad eller starkt misstänkt tbc.
• Vikt.
• Tuberkulintest, också kallat PPD eller de mer moderna in vitro-metoderna Interferon Gamma Release Assays (IGRA) mäter ett immunsvar mot MTB men är inte förstahandsmetoder för diagnostik av aktiv tbc, utan bör användas som ett komplement. PPD bör endast utföras av van personal då det kräver vana både vid injektion intradermalt samt avläsning vid 72 timmar (Smittskydd Stockholm).

Inkubationstid

Tid från smitta till insjuknande varierar mycket men risken att utveckla klinisk sjukdom är störst de första två åren efter smittotillfället men kan kvarstå hela livet.

PPD- och IGRA-reaktivitet utvecklas vanligen inom 2 månader från smittotillfället.

Rättigheter som patient

Enligt smittskyddslagen räknas tuberkulos som en allmänfarlig sjukdom och patienten har rätt till kostnadsfri testning, vård och behandling. Skriv på recept ”Fritt enligt smittskyddslagen”. Detta gäller svenska medborgare, EU-medborgare, asylsökande samt i Stockholms län och Region Skåne även papperslösa.

Behandlingstid

Behandling inleds alltid med fyra preparat om resistensmönstret inte är känd:

• Isoniazid (INH) (Tibinide)
• Rifampicin (RIF) (Rimactan och Rifadin)
• Ethambutol (Myambutol)
• Pyrazinamid (PZA) (licenspreparat i Sverige)

När man behandlar med INH ger man alltid vitamin B6 - Pyridoxin - för att förebygga neurologiska biverkningar.

Behandlingstid vid känslig MTB är i normalfallet minst 6 månader. Ethambutol utsättes när besvarat att känslig stam föreligger. PZA ges de intiala 2 månaderna. INH och RIF under hela behandlingstiden. Vid tuberkulos i CNS förlängs behandlingstiden till 12 månader. Vid så kallad multiresistent tbc där resistens föreligger mot de två viktigaste preparaten i behandlingen, INH och RIF, är behandlingstiden vanligen 24 månader.

Läkemedelsadministration hos vuxna

Läkemedel ges 1 gång/dygn och delas vanligen i dosett av tbc-sjuksköterskor på Infektionsklinikens tbc-mottagningar, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna. Vid multiresistent tbc samt vid förväntad bristande följsamhet till behandling, ges vanligen övervakad behandling (DOT). För att få en optimal absorption bör INH och rifampicin tas på fastande mage minst en timme före frukost.

Vid problem att svälja finns parenteral behandling (intravenöst) att tillgå för INH (licensberedning), rifampicin samt etambutol (licensberedning) eller mixtur av INH och rifampicin.

Interaktion med andra läkemedel
Interaktionsrisk föreligger framförallt för RIF och en rad andra läkemedel på grund av induktion av cytokrom P450-systemets enzymer. De viktigaste interaktionerna föreligger med Waran, p-piller eller annan hormonell behandling, proteashämmare och steroider, men förekommer också för tex statiner, vissa blodtrycksmedel, vissa antidepressiva läkemedel, vissa neuroleptika etc. Konsultera vid behov Fass!

Kontakt med primärvården
Stöd avseende medicinering kan bli aktuell vid exempelvis DOT, som då ges av distriktssköterska. Vid injektionsbehandling med andrahandsläkemedel tas ofta ASIH i anspråk någon/några gånger per vecka.

Läkemedelsbiverkningar

Smittspårning

Smittspårning runt ett fall av tbc syftar till att:

• Finna och behandla andra fall av aktiv tbc (oupptäckt smittkälla och sekundärfall)
• Finna smittade (LTBI) för ställningstagande till förebyggande behandling
• Starta postexpositionsprofylax till vissa högriskindivider, tex ovaccinerade småbarn

Exponerade kontakter testas med hjälp av tuberkulintest (PPD) och/eller IGRA. IGRA-analysen görs på ett venöst blodprov i specialrör som skickas till mikrobiologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset. Ansvarig för smittspårning är patientens behandlande läkare men vid större smittspårningar på dagis, skola eller arbetsplats kan såväl smittskyddsläkaren, primärhälsovården, företagshälsovården och/eller skolhälsovården bli inblandade.

Vaccination

Generell BCG-vaccination upphörde 1975 i Sverige.

Idag erbjuds vaccination till:

• Barn med tidigare eller aktuell tbc hos en nära anhörig eller hushållskontakt, familjeursprung från ett land med ökad eller hög tbc-förekomst eller planerad vistelse i ett land eller område med hög tbc-förekomst om barnet kommer i nära kontakt med lokalbefolkningen. Vaccinationen sker via BVC från 6 månaders ålder men görs tidigare om barnet flyttas till riskmiljö.
• Personal/studerande som i sitt yrkesutövande/under praktik löper risk att utsättas för tuberkulossmitta och tidigare inte vaccinerats med BCG. Vaccinationen sker via företagshälsovård/studenthälsovård.

BCG-vaccination bör föregås av PPD för att utesluta att personen inte redan smittats med tbc eller miljömykobakterier. Om PPD-reaktionen är ≥6 mm avstår man från vaccination. Den rutinmässiga riskgruppsvaccinationen av barn vid sex månaders ålder kan göras utan föregående PPD, under förutsättning att barnet inte varit utsatt för smitta i familjen, hushållet eller i samband med en utlandsvistelse.

Vanligen 6 månader efter avslutat behandlingen med lungröntgen och klinisk undersökning.

Under behandlingsperioden kontrolleras regelbundet:

• SR, HB, ASAT och ALAT samt vikt
• Visus och färgsinnestest som utförs av tbc-sjuksköterska en gång per månad under tiden patienten behandlas med Ethambutol