Bröstcancer

Allmänläkare

• Mammografi, punktion
• Vid klar malignitet: direkt kontakt - remiss till specialist/bröstmottagning
• Information om remiss till specialist/bröstmottagning
• Uppföljning efter slutenvård
• Palliativ vård

Remiss till sjukhusklinik, onkologi

• Remisstvång till bröstmottagning, onkologklinik. Ej remisstvång till Bröstcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Solna
• Diagnos, information, multidisciplinärt beslut om behandling
• Postoperativ adjuvant behandling, radioterapi, cytostatika, endokrin behandling
• Postoperativa kontroller
• Palliativ onkologisk behandling

Andra vårdgivare

Sjukhusklinik, röntgen
Mammografiscreening. Kvinnor 50-69 år kallas vartannat år. Kvinnor 40-49 år kallas med 18 månaders intervall.

Sjukhusklinik, kirurgi
Operativa ingrepp.

PAH/SAH/ASIH
Palliativ vård.

Sjukhusklinik, geriatrik
Cancerprofilerad avdelning. Palliativ vård.

Återremiss till allmänläkare

Spesamgruppen för onkologi

Knöl i bröstet
Utred med mammografi och punktion, men vid något av nedanstående direkt remiss till bröstmottagningen (utan föregående utredning).

1. Nytillkommen välavgränsad solitär resistens i bröstet som känns klart malign, hård, ojämn ej förskjutbar till hud eller underlag.
2. Palpabel resistens i bröstet och samtidig knöl i axill.
3. Palpabel resistens i bröstet och klar indragning av överliggande hud, napping.
4. Apelsinhud "peau d’orange".
5. Palpabel resistens och uttalad hereditet för bröst och/eller ovarialcancer. (Om två eller fler i familjen haft något av detta, ffa om släktingar var unga när de fick sin cancer och om cancer i båda brösten.)
6. Framför allt postmenopausala kvinnor med eksem på mamillen på ena bröstet. Mb Paget "finns inte" bilateralt. (Om kvinnan, både pre- och postmenopausal har eksem på båda mamillerna, ge grupp II-III steroidkräm i en månad. Om ej försvunnit då, remiss till bröstmottagningen. Om försvunnit men återkommer, ta först en stans, sedan remiss till bröstmottagningen.)
7. Palpabel resistens under graviditet.
8. Ammande kvinna med palpabelresistens. Direktremiss om inte misstänkt mastit. Om suspekt mastit, behandla denna först med antibiotikum och instruktion om "tömning" av brösten. Går knölen inte bort: remiss till bröstmottagningen.
9. Palpabel resistens hos kvinna med bröstimplantat eller status post bröstreduktionsplastik.
10. Misstanke om inflammatorisk bröstcancer (kan misstolkas som mastit).

Sekretion från bröst
Direktremiss till bröstmottagningen vid blodig sekretion ur ena bröstet och självrinnande gulgrön vätska från en gång i ena bröstet. Mammografi och duktografi ska göras via bröstmottagningen. Vid blodig sekretion oftast ofarligt gångpapillom, men ibland cancer. Gulgrönt sekret från ett bröst och en gång malignt i 10-15% av fallen. Om självrinnande gulgrönt sekret från båda brösten, ej malignt. Prolaktinom?

Förändring vid mammografi
Kodning på mammografi. Kod 1-5 sätts av röntgenläkare. Kod 3 ska utredas vidare. Kod 4-5 starkt malignitetsmisstänkt.

Metastas

• Lokalrecidiv, lymfkörtelmetastas i axill eller supraklavikulärt
• Hosta/dyspné (lung-pleurametastas)
• Buksmärtor (levermetastas)
• Skelettsmärtor, hypercalcemi (skelettmetastas)
• Intrakraniell tryckstegring (CNS-metastas)

Prognos
Efter diagnosen metastaser är medianöverlevnad 3,5 år med aktiv antitumoral behandling. En del lever 10-15 år med metastaserad sjukdom.

Generellt ökad risk för bröstcancerpatienter att drabbas av ny cancer i det andra bröstet.

Vanligaste maligna tumören hos kvinnor. Drygt 7000 nya fall per år. Utgör 29,2% av samtliga tumörer hos kvinnor. Risken att få bröstcancer är 1/10 före 75 års ålder. Patientmedelålder 60 år. Bröstcanceröverlevnaden vid 5 år har förbättrats från ungefär 65% till 85%-90% under den senaste 40-årsperioden.

Godartade förändringar: Fibroadenomatos, fibroadenom, cystor, mastit mm.

Anamnes
Hereditet, menstruationsstatus, paritet, hormonbehandling.

Status
Klinisk undersökning av bröst och körtelstationer.

Undersökningar

• Mammografi, eventuellt komplettering med ultraljud
• Finnålspunktion eller biopsi

Bröstkonferens pre- och postoperativt där kirurg, eventuellt plastikkirurg, onkolog, cytolog och röntgenolog närvarar och beslutar om adekvat behandling.

Standardbehandling

Kirurgi
Operation med partiell mastektomi och Sentinel Node Biopsi (SNB) eventuellt följt av axillarutrymning.

Sentinel Node, portvaktskörteln, är den/de lymfkörtlar som är närmast belägna tumören. Då en tumör sprider sig sätter den metastatiska växten sig där. Vid operation injiceras blå färg vid tumören och denna letar sig så fram till portvaktskörteln. Denna/dessa opereras bort och analyseras vanligen under pågående operation. Vid cancerfri Sentinel Node kan axillkörtlarna sparas. I vissa fall måste dock ablatio mammae med axillarutrymning (modifierad radikal mastektomi) göras.

Adjuvant behandling
Övrig postoperativ terapi baseras på lymfkörtelstatus, tumörstorlek och biologisk tumörkarakteristik.

Adjuvant Radioterapi
Strålbehandling mot kvarvarande bröstkörtel ges individualiserat under ca 3 till 7 veckor. Höger bröst 16 behandlingar och vänster 25. Vissa kvinnor under 50 års ålder får 8 behandlingar extra mot ärrområdet. ”Boost”. Lokoregional strålbehandling till kvinnor med högre risk för recidiv. Innebär att axill samt regio clavikulare även strålas.

Adjuvant kemoterapi
Vanligast FEC (fluouracil, epirubicin och cyklofosfamid) 6 kurer med 3 veckors intervall.

Taxaninnehållande terapi används allt mer för lymfkörtelpositiv cancer. Ges före strålbehandling, framför allt till yngre kvinnor och östrogenokänsliga tumörer.

Adjuvant cytostatika minskar mortalitetsrisken med 20-30% på 10 år.

Adjuvant hormonterapi
Vid östrogenreceptorpositiv tumör ges Tamoxifen dagligen i 5 år.

För postmenopausala kvinnor med högre risk används aromatashämmare eller sk switch-aromatashämmare 2,5 år följt av Tamoxifen 2,5 år. För premenopausala kvinnor med högre risk används Tamoxifen kombinerat med GnRH-agonist Goserelin. Hos postmenopausala kvinnor minskar mortaliteten med 30%.

Adjuvant Trastuzumabterapi
Rekommenderas för verifierat (FISH) HER2/neu positiv bröstcancer. Denna ges efter adjuvant kemoterapi, var tredje vecka under ett års tid.

Neoadjuvant kemoterapi
Vid lokalt avancerad bröstcancer ges allt oftare kemoterapi före operation. Indikation utöver den att möjliggöra kurativt syftande kirurgi är även att möjliggöra bröstbevarande kirurgi/förbättra möjlighet till kirurgisk radikalitet och god kosmetik.

Behandling av generaliserad sjukdom och recidiv

• Endokrin recidivterapi, kemoterapi
• Extern strålbehandling mot skelettmetastaser, ulcererande tumörer, hjärnmetastaser
• Gammaknivsbehandling av hjärnmetastaser. Palliativ kirurgi
• Pleurodesbehandling, shuntbehandling etc
• Symtomlindring

Målsättningen är att samtliga bröstcancerpatienter skall kallas och kontrolleras enligt nedanstående

• Upptäck lokala recidiv eller cancer i det kvarvarande bröstet
• Utred symtom som kan bero på fjärrmetastaser, lymfkörtlar lungor, lever, skelett, hjärna
• Inget att vinna med att upptäcka asymtomatiska metastaser

Lågriskpatienter
(Ej adjuvant kemoterapi eller lokoregional strålbehandling.)

Klinisk- alt telefonkontroll och mammografi årligen i fyra år. För kvinnor som genomgått mastektomi, mammografi av friska bröstet vartannat år. Därefter åter till screeningprogrammet. För kvinnor <40 år, remiss till mammografi med 18 månaders intervall. För kvinnor >69 år, mammografi med 24 månaders intervall. Patienter över 75 år individuell mammografi.

Högriskpatienter
Individuellt, klinisk kontroll var 6:e till 12:e månad i 5 år. Efter 5 år, ställningstagande till ev fortsatt endokrin behandling. Klinisk mammografi en gång per år. Därefter åter till screeningprogrammet. För kvinnor <40 år, remiss till mammografi med 18 månaders intervall. För kvinnor >69 år, mammografi med 24 månaders intervall. Patienter över 75 år individuell mammografi.

Rekommendation

• Uppföljningsblankett 2 till Onkologiskt Centrum vid avslutande av endokrin behandling, vid recidiv eller metastasering
• Patienten som avslutat kontrollerna bör uppmanas till screeningmammografi (40-70 års ålder)
• Vid metastaser, kontakt med onkologisk klinik
• Vid behov riktad palliativ behandling

Av behandling
Lymfstas i opererad arm, strålpneumonit, frozen shoulder, biverkningar av cytostatikabehandling (se nedan).

Biverkningar efter cytostatikabehandling beror helt på vilka cytostatikapreparat man väljer.

Den vanligaste adjuvanta kemoterapin idag är FEC. Denna regim kan ge upphov till alopeci, rödfärgning av urinen, illamående, kräkningar, benmärgsdepression (med nadirvärden cirka 10-14 dagar efter att kuren givits), slemhinnebiverkningar (diarré, blåsor i munnen ex), hjärtpåverkan som ischemisk hjärtsjukdom och vid långvarig användning cardiomyopatier. Taxaner kan ge neutropeni, gastrointestinal och neurotoxicitet. Herceptin kan medföra försämrad hjärtfunktion.