Klimakteriella besvär

Specialist i allmänmedicin

Utredning, diagnostik och behandling.

Klimakteriet är den tidsperiod där framförallt ovariets hormonella funktion nedsätts och upphör och som inträffar under ett normalt åldrande i kvinnans liv.

Remiss till specialist i gynekologi

• Utredning vid oklar diagnos
• Misstanke om gyncancer
• Uttalade symtom trots adekvat behandling i primärvård
• Behov av ultraljudsundersökning transvaginalt, provtagning/biopsi, abrasio

Spesamgruppen för gynekologi

• Vasomotoriska: värmevallningar, svettningar, hjärtklappning
• Sömnproblem
• Oregelbundna eller glesa menstruationer
• Urogenitala symtom (torrhet, sveda, dyspareuni, urinträngningar, recidiverande UVI)

Incidensen ökar med kvinnans biologiska ålder, menopaus infaller vanligen mellan 45 och 55 års ålder med genomsnittsålder på 51 år i Sverige.

Prevalensen av kvinnor med vasomotoriska symtom är enligt vissa studier cirka 75% respektive svåra besvär cirka 30%. Hos 10-20% kvarstår symtomen i 10-15 år.

Rökare kommer i menopaus cirka 2 år tidigare. Obesa kvinnor har mera vasomotoriska symtom.

• Tyreotoxikos
• Blodmalignitet
• Depression

Kontroller före hormonbehandling

• Anamnes
• Gynundersökning
• Blodtryck
• Mammografi enligt screening

Lab-prover

TSH, T4, prolaktin, FSH vid tidig menopaus, vid terapisvikt utredning differentialdiagnos. Vid normal menopausålder är diagnosen klinisk och kräver inte konfirmation med FSH.

Indikationer för hormonbehandling i klimakteriet

• Värmevallningar, svettningar och sömnstörningar
• Tidig spontan eller kirurgisk menopaus före 45 års ålder. Behandlas till minst förväntad menopausålder (drygt 50 år) även utan klimakteriebesvär
• Hög frakturrisk hos yngre kvinnor än 60 år, där andra osteoporosbehandlingar inte tolereras eller är kontraindicerade

Vanliga biverkningar

• Bröstspänning
• Vätskeretention
• Negativ humörpåverkan (särskilt vid tidigare PMS)
• Olaga blödning

Farmakologisk behandling

Premenopaus med blödningsstörning utan bortfallssymtom kan behandlas med cykliskt gestagen som medroxyprogesteron, noretisteron ger bortfallsblödningar, mirena, livmoderinlägg.

Perimenopaus med bortfallssymtom med eller utan blödningsstörning kan behandlas med i första hand fast kombination för bättre följsamhet gestagen-östrogenkombinationer som noretisteron+östradiol ger bortfallsblödning.

Postmenopaus kan behandlas kontinuerligt med medroxyprogesteron+östradiol, noretisteron+östradiol varvid inga bortfallsblödningar uppträder. I andra hand individuella kombinationer av östrogen+gestagen.

Tidig menopaus före 45 års ålder även utan klimakteriebesvär ska erbjudas substitution med östrogen till förväntad menopaus om inga kontraindikationer föreligger.

Principen lägsta effektiva dos gäller, börja med 1 mg estradiol eller 25 mikrogram i plåster och öka dosen vid behov efter 2-3 veckor. Gäller ej vid tidig menopaus då 2 mg respektive 50 mikrogram rekommenderas.

Plåster eller gel minskar risken för leverpåverkan och blodpropp jämfört med tabletter och kan ges till kvinnor med leverpåverkan, malabsorption och ökad risk för blodpropp.

Urogenitala symtom kan behandlas med lokal östrogenbehandling utan gestagentillägg som östradiol vaginaltablett eller vaginalring, receptfri östriol som kräm, vagitorium. Lokal östrogenbehandling ökar inte risken för blodpropp.

Icke farmakologisk behandling

• Fysisk aktivitet på recept
• Rökstopp

Kontraindikation medelpotenta östrogener

• Bröst- eller livmodercancer
• Tromboemboliska sjukdomar
• Stroke eller hjärtinfarkt
• Pågående leversjukdom

• Kontroll cirka 3 månader efter insättning och därefter årligen vid receptförnyelse
• Gynekologisk kontroll och bröstpalpation med ett till två års intervall
• Mammografi enligt screeningprogrammet

• Ökad risk för bröstcancer efter fem års behandling, där risken är något större vid kombinationsbehandling östrogen+gestagen
• Ökad risk livmodercancer vid behandling med enbart östrogen hos ej hysterektomerade
• Ökad risk för stroke och djup ventrombos

• Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet
• Behandlingsprincipen är lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid