Analfissur

Allmänläkare

Utredning, behandling och uppföljning.

Remiss till specialistläkare

Patienter som inte svarar på konservativ behandling.

Spesamgruppen för gastroenterologi

Patienten har ofta en stark smärta som förvärras vid defekation och inte sällan blödning i samband med defekation. Oftast föreligger samtidigt kramp i slutmuskeln. Smärtan är ofta lokaliserad bakåt och är ytlig. Blödningen är ljusröd och noteras på toalettpappret när patienten torkar sig. Det förekommer även att patienter kan ha droppande blödning efter defekation.

• Hemorrojder
• Morbus Crohn, se Inflammatorisk tarmsjukdom - IBD
• Proctalgia fugax
• Analcancer
• Rektalcancer
• Lues
• AIDS
• Herpes Simplex
• Hudsjukdom, tex eksem av olika genes, psoriasis, Lichen sclerosus
• Eventuell ulcerös kolit, se Inflammatorisk tarmsjukdom - IBD

Status
Oftast ökad kontraktion i analsfinktern vilket försvårar undersökningen. Synlig fissur belägen i anodermet (övergångsepitelet mellan hud och slemhinna i analöppningen), vanligen kl 6 men lokalisation kl 12 är också relativt vanligt, framförallt hos kvinnor. Annan lokalisation bör föranleda misstanke om annan genes.

Undersökningar
Använd rikligt med bedövningssalva (ex 5% Xylocainsalva) på undersökningshandsken. Inspektion, genom att sära försiktigt på skinkorna och identifiera fissuren ger diagnosen (proktoskopi och rektoskopi kan vara svår att genomföra pga patientens smärta och bör därför undvikas i det akuta skedet men ska alltid utföras när fissuren är läkt). Ibland föreligger en kronisk fissur som är bred och vitaktig med en så kallad portvaktstagg i anslutning till fissuren. Om man ej säkert lyckas inspektera fissuren, pga smärta vid undersökningen, kan man eventuellt avstå från vidare undersökning och påbörja behandling om anamnes och status i övrigt talar för att det rör sig om analfissur. Vid oklar diagnos eller utebliven läkning remitteras patienten alltid för undersökning i narkos.

Den primära behandlingen är smärtlindring med lokalt påstruken bedövningssalva (Xylocainsalva eller gel) före och efter avföring och vid behov, samt bulkmedel. Xyloproct eller Scheriproct kan också användas som symptomatisk behandling, framförallt om klåda föreligger. All övrig behandling syftar till att bryta kramptillståndet i slutmuskeln. Diltiazem rektalsalva 2% 1x2 i cirka 6 veckor och Rectogesic rektalsalva 4% (aktiv substans Glycerylnitrat) 1x2 i cirka 6 veckor har likvärdig behandlingseffekt. Glycerylnitrat kan ge huvudvärk som biverkan. Denna biverkan kan ofta förhindras med hjälp av Paracetamol 30 minuter innan appliceringen och ofta avtar biverkan med tiden. Salvbehandling ska alltid prövas innan remittering.

Patienter som inte svarar bra på konservativ behandling bör remitteras för ställningstagande till annan behandling, i första hand Botoxinjektion i slutmuskeln och i andra hand operation (lateral sfinkterotomi, dvs delning av den distala inre slutmuskeln). Undersökning i narkos kan också bli aktuellt.

Kontroll av behandling och läkning samt rektoskopi och proktoskopi när fissuren är läkt görs hos husläkaren i första hand. Förväntad läkningstid är 3-6 veckor. Om fissuren ej är läkt vid kontrollen kan fortsatt konservativ behandling prövas (lämpligen en alternativ salva) om diagnosen är säkerställd. Om ingen läkning sker efter ytterligare 6 veckor, vid mycket svåra besvär eller vid osäker diagnos remitteras patienten till specialistmottagning.